Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения): быстрый розыск раненого, наложение на рану живота большой (особенно при выпадении из раны петель кишечника, сальника) широкой асептической повязки. Каждый боец должен знать, что вправлять выпавшие из раны внутренности нельзя. Раненому вводят аналгетики. При сочетанных повреждениях (ранениях) оказывается соответствующая медицинская помощь. Например, при сочетанном ранении живота и повреждении конечности производят её транспортную иммобилизацию и т.д. Эвакуация с поля боя – на носилках, при большой кровопотере – с опущенным головным концом.

Доврачебная помощь

Доврачебная помощь (МПБ) несколько шире мероприятий первой медицинской помощи. Исправляют ранее наложенную повязку. Повязка, накладываемая на ЛШБ, должна быть широкой – охватывать всю брюшную стенку, иммобилизующей. Вводят аналгетики, сердечные средства, согревают и обеспечивают щадящую транспортировку на МПП на носилках.

Первая врачебная помощь

Первая врачебная помощь (МПП). Основные неотложные мероприятия направлены на обеспечение эвакуации раненых на следующий этап эвакуации в кратчайшие сроки. Во время медицинской сортировки разделяют раненных в живот на 3 группы:

I группа – раненые в состоянии средней тяжести. Исправляют повязки или накладывают новые, водят антибиотики, столбнячный анатоксин и морфин гидрохлорид. Выпавшие внутренности не вправляют. Стерильным пинцетом осторожно прокладывают стерильные марлевые салфетки между петлями кишок и кожей и сверху накладывают их большими марлевыми компрессами, чтобы не вызвать охлаждения петель кишечника в пути. Компрессы фиксируют широким бинтом. В холодное время раненых укладывают одеялами, обкладывают грелками; охлаждение усугубляет шок. Эвакуируют этих раненых в первую очередь, санитарным транспортом (лучше воздушным), в положении лёжа на спине с согнутыми коленями, под которые следует положить валик из одеяла, шинели или наволочки набитой соломой.

ІІ группа – раненые в тяжёлом состоянии. Для подготовки к эвакуации выполняют противошоковые мероприятия: паранефральные или вагосимпатические блокады, внутривенное введение полиглюкина и обезболивающих средств, дыхательные и сердечные аналептики и т.д. При улучшении состояния срочно эвакуируют санитарным транспортом на этап квалифицированной хирургической помощи. Личный состав МПП должен знать, что при ранении живота нельзя не пить не есть.

ІІІ группа –на МПП остаются раненые в терминальном состоянии для ухода и симптоматического лечения.

Квалифицированная медицинская помощь

Квалифицированная медицинская помощь (ОМедБ). В ОМедБ, где осуществляется квалифицированная хирургическая помощь, по показаниям оперируют всех раненных в живот. Важнейшая роль принадлежит медицинской сортировке. Не сроки с момента ранения, а общее состояние раненого и клиническая картина должны определять показания к операции.

Принцип: чем короче срок до операции раненого с проникающим ранением живота, тем больше шансов на благоприятный успех, не исключая правильность другого принципа: чем тяжелее состояние раненых, тем больше опасности самой операционной травмы. Эти противоречия разрешаются проведением тщательной медицинской сортировки раненых в живот, при которой выделяют следующие группы:

І группа – раненые с симптомами продолжающегося массивного внутрибрюшного или внутриплеврального (при тораколюмбальных ранениях)кровотечения немедленно направляют в операционную.

ІІ группа – раненые без чётких признаков внутреннего кровотечения, но в состоянии шока ІІ-ІІІ степени направляются в противошоковую палатку, где в течении 1-2 ч. проводится противошоковая терапия. В процессе лечения шока среди временно неоперабельных выделяют две категории: а) раненые, у которых удалось добиться устойчивого восстановления важнейших жизненных функций с подъёмом артериального давления до 10,7-12 кПа (80-90 мм рт. ст.). Эти раненые направляются в операционную; б) раненые без чётких признаков внутреннего кровотечения, требующие срочного оперативного лечения, у которых не удалось добиться восстановления нарушенных функций организма, и артериальное давление остаётся ниже 9,3 кПа (70 мм рт. ст.). Они признаются неоперабельными и отправляются для консервативного лечения в госпитальное отделение ОМедБ.

ІІІ группа – поздно доставленные раненые, состояние которых удовлетворительное, а перитонит имеет тенденцию к ограничению – их направляют в стационар для наблюдения и консервативного лечения.

IV группа – раненые в терминальном состоянии, они направляются в госпитальное отделение для консервативного лечения.

V группа – раненые с непроникающими ранениями живота (без повреждения внутренних органов). Тактика по отношению к этой категории раненых во многом зависит от медико-тактической обстановки, в которой работает ОМедБ. Как было отмечено, любое ранение стенки живота в МПП и в ОМедБ должно рассматриваться как потенциально проникающее. Поэтому в принципе ОМедБ, если позволяют условия (малый поток раненых), у каждого раненого в операционной должна быть ревизия раны стенки живота, чтобы визуально убедиться, какой характер носит ранение (проникающий или непроникающий). При проникающем ранении хирург обязан, закончив первичную хирургическую обработку раны брюшной стенки, сделать средне срединную лапаротомию и произвести тщательную ревизию органов брюшной полости.

При неблагоприятной медико-тактической обстановке после показания медицинской помощи (антибиотики, обезболивающие средства) раненых следует срочно эвакуировать в ВПХГ.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение огнестрельных ранений живота базируется на следующих твёрдо установленных положениях:

оперативное вмешательство, произведенное не позднее 8-12 ч. С момента ранения, может спасти раненого с проникающим ранением живота и повреждением внутренних органов;

результаты хирургического лечения будут тем лучше, чем короче срок, скажем, 1-1,5 ц., т. е. до развития перитонита, что возможно при эвакуации раненых с поля боя или из МПП авиационным (вертолётным) транспортом;

на МПП раненого с продолжающимся внутрибрюшным кровотечением задержать для проведения трансфузионной терапии нецелесообразно, поэтому проведение реанимационных мероприятий, включает трансфузионную терапию, во время транспортировки раненого воздушным или наземным видом транспорта крайне желательно и необходимо;

медицинские учреждения, где оказывается хирургическая помощь раненым с проникающими ранениями живота (ОМедБ, СВПХГ), должны быть укомплектованы достаточным штатом хирургов высокой квалификации, имеющих опыт в хирургии брюшной полости;

операции при проникающих ранениях живота должны быть обеспечены совершенным обезболиванием и адекватной трансфузионной терапией. Предпочтителен эндотрахеальный наркоз с применением миорелаксантов и использованием раствора новокаина для блокады рефлексогенных зон в процессе оперативного вмешательства;

лапаротомный разрез должен обеспечивать доступ ко всм отделам брюшной полости, техника операции должна быть проста по выполнению и надёжна по конечному результату;

операции на органах брюшной полости должны быть непродолжительными по времени. Для этого хирург должен быстро и хорошо ориентироваться в брюшной полости и хорошо владеть техникой операции на органах брюшной полости;

после операции раненых в живот остановятся нетранспортабельными на 7-8 дней;

покой, уход, интенсивная терапия должны быть обеспечены там, где раненному в живот произведена лапаротомия.

С технической стороны операции при проникающих ранениях живота имеют некоторые особенности. Прежде всего действия хирурга должны быть направлены на обнаружение источника кровотечения. Обычно ему сопутствуют повреждения (ранения) печени, селезёнки, брыжейки, тонкого и толстого кишечника, реже – поджелудочной железы. Если в процессе поиска повреждённого сосуда обнаруживается раненая петля кишечника, её следует окутать влажной салфеткой, прошить толстой ниткой через брыжейку, вывести петлю из раны на брюшную стенку и продолжать ревизию. Источником кровотечения могут прежде всего быть паренхиматозные органы (печень и селезёнка). Способ остановки кровотечения зависит от характера повреждения. При трещинах и узких раневых каналах печени можно провести пластическое закрытие участка повреждения прядью сальника на ножке. Пинцетом прядь сальника вводят в рану или трещину, как тампон, и сальник фиксируют к краям раны печени тонкими кетгутовыми или шелковыми швами. Также поступают с малыми ранами селезёнки и почек. При более обширных ранениях, разрывах печени отдельные крупные сосуды и жёлчные протоки следует перевязать, удалить нежизнеспособные участки, наложить П-образные швы толстым кетгутом и перед их завязыванием в рану печени уложить сальник на ножке. При отрыве полюса почки рану следует экономно иссечь и ушить кетгутовыми швами, используя в качестве пластического материала прядь сальника на ножке. При обширных разрушениях почки и селезёнки необходимо удалять орган.

Другой источник кровотечения – сосуды брыжеек, желудка, сальника и т. д. Легирование их производится по общим правилам. В любом случае следует обратить внимание на состояние забрюшинной клетчатки. Иногда забрюшинная гематома опорожняется в брюшную полость через дефект в париетальной брюшине. Излившуюся в брюшную полость кровь нужно тщательно удалить, так как оставшиеся сгустки могут явиться почвой для развития гнойной инфекции.

После остановки кровотечения хирург должен приступить к ревизии желудочно-кишечного тракта, чтобы выяснить все повреждения, вызванные огнестрельным ранящим снарядом, и принять окончательное решение о характере операции. Осмотр начинают с первой встретившейся повреждённой петли кишки, от нее идут вверх до желудка, а затем – вниз до прямой кишки. Осмотренная петля кишки должна быть погружена в брюшную полость, затем извлекают для осмотра другую петлю. После тщательного обследования желудочно-кишечного тракта хирург принимает решение о характере оперативного вмешательства: зашивание незначительных отверстий в желудке или кишечнике, резекция пораженного участка и восстановление проходимости кишечной трубки, резекция участка поражённой тонкой кишки и наложение анастомоза «конец в конец» или «бок в бок», а при повреждении толстой кишки – выведение ее концов наружу, фиксация к передней брюшной стенке по типу двуствольного противоестественного ануса. Если это осуществить не удаётся, то на переднюю брюшную стенку водиться только конец проксимального отрезка толстой кишки, а конец дистального отрезка уживается трёхрядным швом, шёлком. В показанных случаях (ранения прямой кишки) прибегают к наложению противоестественного заднего прохода на сигмовидную кишку. Каждый из методов имеет свои показания. При незначительных и редко расположенных отверстиях в кишке производят их ушивание только после экономного иссечения краев входного и выходного отверстий. Резекцию производят при больших раневых отверстиях и её полных разрывах, при отрывах кишки от брыжейки и ранении основных сосудов брыжейки и при наличии близко расположенных нескольких отверстий в кишке. Резекция кишки является травматичной операцией, поэтому она производится по строгим показаниям. С целью борьбы с нарастающей интоксикацией, парезом кишечника и перитонитом осуществляют декомпрессию кишечника (трансназальную через аппендикоцекостому, цекостому -тонкий кишечник; трансназальную и трансанальную (противоестественный анус) – тонкий и толстый кишечник). Одновременно широко дренируют брюшную полость по Петрову. Ликвидация калового свища осуществляется в СВПХГ. Вопрос о дренировании брюшной полости решается индивидуально. После лапаротомии тщательно послойно зашивают рану передней брюшной стенки, поскольку у раненых в живот в послеоперационном периоде нередко бывает расхождение брюшной раны и эвентрация кишечника. Чтобы избежать нагноений подкожной клетчатки и флегмон передней брюшной стенки, кожную рану, как правило, не зашивают.

Наиболее частые осложнения в послеоперационный период у раненных в живот – перитонит и пневмонии, поэтому профилактике и лечению их уделяется первостепенное внимание.

Специализированная медицинская помощь

Специализированная медицинская помощь в ГБФ осуществляется в специализированных госпиталях для раненых в грудь, живот, таз. Здесь проводиться полное клиническое и рентгенологическое обследование и лечение раненых, как правило, уже оперированных по поводу огнестрельных ранений живота на предыдущем этапе медицинской эвакуации. Лечение включает повторные операции по поводу перитонита и последующее консервативное лечение, вскрытие гнойников брюшной полости, хирургическое лечение кишечных свищей и другие восстановительные операции на желудочно-кишечном тракте.

Прогноз при огнестрельных ранениях живота и в наше время остаётся тяжёлым. По данным H. Mondor (1939), послеоперационная смертность у раненых в живот составляет 58%. Во время событий на озере Хасан смертность среди оперированных равнялась 55% (М. Н. Ахутин, 1942). Во время Великой Отечественной войны летальность после операций на брюшной полости составила 60%. В соответственных локальных войнах торакоабдоминальные ранения дают 50% летальности, изолированные ранения живота – 29% (К. М. Лисицын, 1984). При комбинированных лучевых поражениях хирургическое лечение огнестрельных ранений живота начинают на этапе квалифицированной медицинской помощи и обязательно сочетают с лечением лучевой болезни. Операции должны быть одномоментными и радикальными, так как по мере развития лучевой болезни резко возрастает риск инфекционных осложнений. В послеоперационный период показана массивная антибактериальная терапия, переливание крови и плазмозаменителей, введение витаминов и т.д. При комбинированных боевых повреждениях живота сроки госпитализации должны быть увеличены.

Вы когда-нибудь задумывались над тем, как это - почувствовать огнестрельное ранение? Что происходит с телом, когда пуля пробивает кожу, рвет мышцы, дробит кости? Огнестрельное ранение значительно отличается от любых других видов ран. Входное отверстие моментально окружается зоной некроза, восстановить ткани уже невозможно. И, к сожалению, из года в год шансы нарваться на пулю вырастают даже у обычного человека..

В большинстве случаев пуля не проходит сквозь тело жертвы насквозь. Встретив на пути кость, она начинает рикошетить, нанося еще больший урон.

Женская доля

Женщины, получившие тяжелые ранения, выживают на 14% чаще мужчин. Ученые полагают, что это может быть связано с негативным воздействием мужских половых гормонов на травмированную иммунную систему.

Жизнь или смерть

Вероятность выживания после огнестрельного ранения зависит от нескольких факторов. Имеет значение местоположение раны, уровень потери крови и как быстро пострадавшего доставят в больницу. В целом, за последние четверть века при огнестрельных ранениях выживает на 40% больше людей, чем раньше.

Выстрел в голову

При выстреле в голову пуля пролетает сквозь мозг так быстро, что ткани не рвутся, а будто бы расталкиваются в стороны. Впрочем, результат все равно одинаков.

Сторона тела

Сторона тела при ранении также имеет большое значение. Выстрел в левую сторону вызывает значительное кровотечение, тогда как ранение правой стороны кровоточит в меньшей степени. Просто здесь более низкое давление.

Кровотечение

Чаще всего смерть раненного наступает в результате кровотечения, а не в результате самого ранения. То есть, если бы врачи успевали на место происшествия в 100% случаев, то большинство смертей удалось бы предотвратить.

Инфекции

Хуже всего будет ранение в живот. Врачам придется очень постараться, чтобы спасти жертву, а затем надежно купировать последствия. Поврежденный желудок, или кишечник начинают распространять инфекцию моментально.

Траектория

Выстрел сзади в затылок действительно оставляет человеку шанс выжить. В то же время выстрел в голову с боку гарантированно летален. Это потому, что пуля летящая по прямой траектории обычно разрушает только одно полушарие мозга, а вот выстрел сбоку уничтожит оба.

Ударная волна

Соприкасаясь с телом пуля порождает ударную волну, распространяющуюся со скоростью 1565 м/с. Затем кинетическая энергия снаряда передается тканям, провоцируя возникновение продолжительных колебаний, разрушающих ткани.

Калибр и ранения

Ранение пулей калибра 7,62х39мм из АКМ будет менее опасно, чем ранение калибром 5,45х39 - пуля из АК74 начнет кувыркаться при входе в ткани и нанесет гораздо большие повреждения.

– обширная группа тяжелых повреждений, в большинстве случаев представляющих угрозу для жизни пациента. Могут быть как закрытыми, так и открытыми. Открытые чаще всего возникают вследствие ножевых ранений, хотя возможны и другие причины (падение на острый предмет, огнестрельное ранение). Причиной закрытых травм обычно становятся падения с высоты, автомобильные катастрофы, несчастные случаи на производстве и т. д. Тяжесть повреждения при открытой и закрытой травме живота может варьироваться, но особую проблему представляют закрытые травмы. В этом случае из-за отсутствия раны и внешнего кровотечения, а также из-за сопутствующего таким повреждениям травматического шока или тяжелого состояния больного нередко возникают трудности на этапе первичной диагностики. При подозрении на травму живота необходима срочная доставка больного в специализированное медицинское учреждение. Лечение обычно хирургическое.

МКБ-10

S36 S30 S31 S37

Общие сведения

Травма живота – закрытое или открытое повреждение области живота как с нарушением, так и без нарушения целостности внутренних органов. Любая травма живота должна рассматриваться, как серьезное повреждение, требующее немедленного обследования и лечения в условиях стационара, поскольку в таких случаях существует высокий риск развития кровотечения и/или перитонита , представляющих непосредственную опасность для жизни больного.

Классификация травм живота

Разрыв толстой кишки по симптоматике напоминает разрывы тонкой кишки, однако при этом нередко выявляется напряжение брюшной стенки и признаки внутрибрюшного кровотечения. Шок развивается чаще, чем при разрывах тонкой кишки.

Повреждение печени возникает при травме живота достаточно часто. Возможны как подкапсульные трещины или разрывы, так и полный отрыв отдельных частей печени. Такая травма печени в подавляющем большинстве случаев сопровождается обильным внутренним кровотечением . Состояние больного тяжелое, возможна потеря сознания. При сохраненном сознании пациент жалуется на боли в правом подреберье, которые могут иррадиировать в правую надключичную область. Кожа бледная, пульс и дыхание учащенное, артериальное давление снижено. Признаки травматического шока.

Повреждение селезенки – наиболее распространенное повреждение при тупой травме живота, составляет 30% от общего числа травм с нарушением целостности органов брюшной полости. Может быть первичным (симптомы появляются сразу после травмы) или вторичным (симптомы возникают через несколько дней или даже недель). Вторичные разрывы селезенки обычно наблюдаются у детей.

При небольших разрывах кровотечение останавливается из-за образования кровяного сгустка. При крупных повреждениях возникает обильное внутреннее кровотечение со скоплением крови в брюшной полости (гемоперитонеум). Состояние тяжелое, шок, падение давления, учащение пульса и дыхания. Пациента беспокоят боли в левом подреберье, возможна иррадиация в левое плечо. Боль уменьшается в положении на левом боку с согнутыми и подтянутыми к животу ногами.

Повреждения поджелудочной железы . Обычно возникают при тяжелых травмах живота и нередко сочетаются с повреждением других органов (кишечника, печени, почек и селезенки). Возможно сотрясение поджелудочной железы, ее ушиб или разрыв. Пациент жалуется на резкие боли в подложечной области. Состояние тяжелое, живот вздут, мышцы передней брюшной стенки напряжены, пульс учащен, артериальное давление снижено.

Повреждение почки при тупой травме живота встречается достаточно редко. Это связано с месторасположением органа, лежащего в забрюшинном пространстве и со всех сторон окруженного другими органами и тканями. При ушибе или сотрясении появляется боль в поясничной области, макрогематурия (выделение мочи с кровью) и повышение температуры. Более тяжелые повреждения почек (размозжения или разрывы) обычно возникают при тяжелой травме живота и сочетаются с повреждением других органов. Характерно шоковое состояние, боль, напряжение мышц в поясничной области и подреберье на стороне поврежденной почки, падение артериального давления, тахикардия .

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным или внутрибрюшинным. Причиной становится тупая травма живота при наполненном мочевом пузыре. Для внебрюшинного разрыва характерны ложные позывы на мочеиспускание, боль и отек промежности. Возможно выделение малого количества мочи с кровью.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря сопровождается болью внизу живота и частыми ложными позывами на мочеиспускание. Из-за мочи, излившейся в брюшную полость, развивается перитонит. Живот мягкий, умеренно болезненный при пальпации, отмечается вздутие и ослабление кишечной перистальтики.

Диагностика травмы живота

Подозрение на травму живота является показанием к немедленной доставке пациента в стационар для диагностики и дальнейшего лечения. В такой ситуации крайне важно как можно быстрее оценить характер повреждений и в первую очередь – выявить кровотечение, которое может угрожать жизни пациента.

При поступлении во всех случаях обязательно выполняются анализы крови и мочи, проводится определение группы крови и резус-фактора. Остальные методы исследования выбираются индивидуально с учетом клинических проявлений и тяжести состояния пациента.

С появлением современных, более точных методов исследования рентгенография брюшной полости при травме живота частично утратила свое диагностическое значение. Тем не менее, ее можно применять для выявления разрывов полых органов. Проведение рентгенологического исследования также показано при огнестрельных ранениях (для определения места расположения инородных тел – пуль или дроби) и при подозрении на сопутствующий перелом таза или повреждение грудной клетки .

Доступным и информативным методом исследования является УЗИ, позволяющее диагностировать внутрибрюшное кровотечение и обнаруживать подкапсульные повреждения органов, которые могут стать источником кровотечения в будущем.

При наличии соответствующего оборудования для обследования пациента с травмой живота используют компьютерную томографию , которая позволяет детально изучить структуру и состояние внутренних органов, выявив даже небольшие повреждения и незначительное кровотечение.

При подозрении на разрыв мочевого пузыря показана катетеризация – подтверждением диагноза является малое количество кровянистой мочи, выделяющейся через катетер. В сомнительных случаях необходимо проведение восходящей цистографии , при которой обнаруживается наличие рентгенконтрастного раствора в околопузырной клетчатке.

Одним из самых эффективных методов диагностики при травме живота является лапароскопия . В брюшную полость через небольшой разрез вводится эндоскоп, через который можно непосредственно увидеть внутренние органы, оценить степень их подтверждения и четко определить показания к операции. В ряде случаев лапароскопия является не только диагностической, но и лечебной методикой, при помощи которой можно остановить кровотечение и удалить кровь из брюшной полости.

Лечение травм живота

Открытые раны являются показанием к экстренной операции. При поверхностных ранах, не проникающих в брюшную полость, выполняется обычная первичная хирургическая обработка с промыванием полости раны, иссечением нежизнеспособных и сильно загрязненных тканей и наложением швов. При проникающих ранениях характер оперативного вмешательства зависит от наличия повреждений каких-либо органов.

Ушибы брюшной стенки, а также разрывы мышц и фасций лечатся консервативно. Назначается постельный режим, холод и физиотерапия. При крупных гематомах может понадобиться пункция или вскрытие и дренирование гематомы .

Разрывы паренхиматозных и полых органов, а также внутрибрюшные кровотечения являются показанием к экстренной операции. Под общим наркозом выполняется срединная лапаротомия. Через широкий разрез хирург тщательно осматривает органы брюшной полости, выявляет и устраняет повреждения. В послеоперационном периоде при травме живота назначаются анальгетики, проводится антибиотикотерапия. При необходимости в ходе операции и в послеоперационном периоде выполняется переливание крови и кровезаменителей.

8979 0

В зависимости от характера ранящего снаряда огнестрельные ранения живота принято разделять па пулевые и осколочные. Во время Великой Отечественной войны осколочные ранения составили 61,6%, пулевые — 38,4%, в войне во Вьетнаме среди раненных в живот американских военнослужащих — соответственно — 28 % и 72 %.

На характер ранений влияет особенность боевых действий, применение разных видов оружия и боевой техники, использование защитных жилетов, не пробиваемых осколками мни и авиабомб.

Раны могут быть сквозными, слепыми или касательными, одиночными или множественными.

В зависимости от глубины раны в толще брюшной стенки ранения делятся на проникающие и непроникающие.

Непроникающим считается ранение в тех случаях, когда сохранилась целость париетальной брюшины. При повреждении брюшинного листка ранение относят к проникающим.

Непроникающие ранения. Во время Великой Отечественной войны они составили 1/5 всех ранений живота. При непроникающих ранениях в результате действия силы бокового удара ранящего снаряда могут повреждаться внутренние органы брюшной полости. Непроникающие ранения забрюшинно расположенных органов (почка, поджелудочная железа) сопровождаются шоком и кровопотерей.

Распознавание повреждений внутренних органов при сохранении париетальной брюшины может стать трудной задачей. Симптомы ранения зависят от характера и масштабов повреждений. Раненые большей частью находятся в удовлетворительном состоянии. Местно — в области раны появляются припухлость, напряжение мышц. Ощупывание места повреждения вызывает боль. При предбрюшинных кровоизлияниях могут возникать симптомы раздражения брюшины. Отсутствие нарастания симптомов перитонита у раненых в течение нескольких часов дает право исключить ранение внутренних органов.

Прогрессивное расширение раны с тщательным осмотром направления раневого канала —один из приемов, позволяющий установить характер ранения. Если при этом обнаружена рана в брюшине, следует перейти к лапаротомии и ревизии органов брюшной полости.

Существует способ рентгеноконтрастного исследования слепых ран брюшной стенки (вульнерография). Методика его следующая. Вокруг входного отверстия раны накладывают кисетный шов, в рану вводят катетер и шов затягивают.

Перемещая конец катетера, в рану под давлением нагнетают рентгеноконтрастное вещество (60—80 мл 80%-ного раствора гинака). Производится рентгенография области раны в двух проекциях. При непроникающих ранениях контрастное вещество обнаруживается в тканях брюшной стенки, при проникающих — тень его определяется в брюшной полости между кишечными петлями.

Непроникающие раны брюшной стенки подлежат первичной хирургической обработке по общим правилам. В зависимости от размеров раны, масштабов разрушения тканей и характера хирургического вмешательства последующее лечение раненых проводится в ХППГ или ГЛР.

Проникающие ранения живота. По данным Великой Отечественной войны, эти ранения встречались у 80% раненных в живот.

Чем быстрее оказывается первая помощь и чем лучше организованы вынос и транспортировка раненых в лечебные учреждения, тем больше преобладают проникающие ранения над непроникающими. Проникающие ранения, как правило, сопровождаются ранением брюшных органов, ранения без повреждений органов встречаются как исключение. Нередко ранения живота сочетаются с ранением груди, таза, позвоночника, а также и с множественными ранами других областей тела.

Различают следующие виды проникающих ранений живота: — без повреждения органов живота,
— с повреждением полых органов,
— с повреждением паренхиматозных органов,
— сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов,
— торако-абдоминальные ранения,
— сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря;
— сопровождающиеся повреждением позвоночника и спинного мозга.

Подобные ранения характеризуются тяжелым состоянием, нередко сопровождаются кровопотерей и шоком, которые являются причиной гибели раненых на поле боя и па ближайших этапах медицинской эвакуации. Во время Великой

Отечественной войны шок, в большинстве случаев тяжелый, наблюдался у 72% раненых с проникающими ранениями живота.

Ранящий снаряд (пуля, осколок) наносит обычно множественные повреждения органов брюшной полости и органов забрюшинного пространства. Ранение желудка и кишечника сопровождается поступлением инфицированного содержимого в брюшную полость, что вызывает развитие разлитого перитонита; кровотечение способствует диссиминации инфекции.

Огнестрельные ранения желудка имеют преимущественно два небольших по размеру раневых отверстия. Значительные дефекты — рваные раны — встречаются реже. Такие раны сопровождаются обильным кровотечением, обширными гематомами,-распространяющимися в малый сальник и забрюшинное пространство. Следует иметь в виду возможность расположения раны на задней стенке желудка, обнаружить ее можно лишь после рассечения желудочно-ободочной связки.

Ранения тонкого кишечника часто бывают множественными с четным количеством отверстий (2—14), из больших зияющих ран стенки кишки выпадает набухшая вывернутая слизистая, из раиы выделяется кишечное содержимое, характер которого соответствует уровню повреждения. Небольшие раиы часто замаскированы гематомой и могут быть обнаружены только после сдавленна кишки при создании в ней замкнутого пространства или при рассечении серозного покрова и тщательного осмотра кишечной стенки.

Наиболее тяжелыми повреждениями являются множественные, близко расположенные обширные раны, частичные или полные разрывы кишки, отрывы брыжейки с нарушением кровоснабжения.

Множественность повреждений менее выражена при ранениях толстой кишки; диагностика ран бывает затруднена при расположении отверстий в фиксированных и забрюшинно расположенных отделах. Для осмотра их требуется мобилизация кишки с рассечением париетального листка брюшины.

Ранения паренхиматозных органов часто сочетаются с повреждением кишечника, но могут быть и изолированными.
При ранении печени раневые каналы бывают ровными и зияющими, однако вследствие действия бокового удара снаряда чаще встречаются множественные разрывы и трещины, располагающиеся в области входного отверстия и распространяющиеся по выпуклой и нижней поверхности печени. Скопление крови в глубине небольшой или зашитой раны печени может привести к разрыву органа и создать угрозу для жизни раненого — это осложнение именуют «взрывной травмой печени». При слиянии ран сосудов печени и желчевыводящих путей возникает осложнение—«травматическая гемобилия» (примесь крови и желчи в кале).

Ранение селезенки в области селезеночной ножки сопровождается угрожающим жизни кровотечением. Разрывы селезенки могут быть краевыми, поверхностными и глубокими. Субкапсулярные гематомы чаще возникают при тупой травме. Сквозные раны характеризуются обширными разрушениями паренхимы, разрывами ткани и разрывами капсулы.

Ранения поджелудочной железы относительно редки, обычно сочетаются с ранениями других органов, встречаются в виде поверхностных и глубоких разрывов, вплоть до полного отделения части органа. Опасность ранения поджелудочной железы определяется степенью некроза ее паренхимы и тромбоза сосудов, вследствие действия панкреатического сока.

Ранения почек и мочеточников возникают при проникающих и непроникающих ранениях забрюшинного пространства. Повреждение почек часто сопровождается значительным кровоизлиянием в околопочечную клетчатку и брюшную полость. Различают ранения с повреждением чашечек и почечной лоханки. Повреждения почек и мочеточников могут сопровождаться развитием мочевой флегмоны и паранефрита.

Симптоматология и диагностика проникающих ранений живота. Диагноз таких ранений не вызывает особых затруднений при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий раневого канала создает представление о пути, проделанном ранящим снарядом. Выпадение внутренних органов (петли кишечника, участок сальника), истечение из раны содержимого просвета кишечника, желудка, желчного пузыря пли мочи — абсолютные симптомы, не вызывающие сомнения в проникающем ранении живота. Относительные симптомы проникающего ранения отражают степень и распространенность перитонита и кровотечения в брюшную полость.

Проявление местных и общих симптомов при повреждении внутренних органов может быть завуалировано тяжелым общим состоянием раненого, при утраченном сознании, сочетанных повреждениях груди, позвоночника, таза, алкогольном опьянении, применением на предшествующих этапах средств обезболивания.

Боль в животе в первые часы после ранения может отсутствовать у раненых, находящихся в состоянии возбуждения и глубоком шоке. В большинстве случаев боль постоянная, самостоятельно не исчезает, нарастает с течением времени, приобретает разлитой характер (по всему животу). Боль усиливается при толчках, ощупывании живота, раненый старается предохранить живот от сотрясений, оберегает его, лежит на спине, старается не шевелиться.

Рвота может быть однократной, иногда повторяется; примесь крови в рвотных массах позволяет заподозрить ранение желудка.

Жажда, ощущение сухости во рту, сухость языка нарастают с течением времени, раненые настойчиво просят пить.
Дыхание учащается, тип дыхания становится грудным, брюшная стенка перестает участвовать в акте дыхания.

Пульс у большинства раненых с проникающими ранениями живота учащается. Иногда в первые часы после ранения отмечается небольшое замедление частоты, пульса, но по мере развития перитонита и особенно при продолжающемся кровотечении и обескровливании раненого частота пульса прогрессивно нарастает, наполнение его постепенно падает, снижается артериальное давление. Уменьшаются удельный вес крови, гематокрит, количество гемоглобина, число эритроцитов в периферической крови — все это отражает степень обескровливания раненого.

Температура тела снижается при глубоком шоке, кровопотере и охлаждении раненого. Развитие воспалительного процесса в брюшной полости сопровождается повышением температуры гела и в прямой кишке.

Напряжение брюшной стенки в ранние сроки ограничено областью ранения. По мере развития и распространения перитонита напряжение распространяется по всем участкам брюшной стенки, живот становится как «доска». В позднем периоде, при прогрессирующем перитоните напряжение брюшной стенки сглаживается, уступая место нарастающему вздутию живота.

Болезненность при пальпации вначале ограничена областью, прилегающей к месту повреждения париетальной брюшины. Разлитая болезненность по всему животу появляется при значительном распространении перитонеальных явлений.

Симптом Щеткина-Блюмберга — наиболее постоянный, встречающийся при проникающих ранениях живота чаще других симптомов (96,1%)- Нарастание воспалительного процесса брюшины адекватно сопровождается нарастанием признаков раздражения брюшины и, как правило, отражает степень развития острого перитонита.

Проникающие ранения живота сопровождаются прекращением перистальтики кишечника и отхождения газов, задержкой стула. Кал, окрашенный кровью, или появление крови на перчатке при пальцевом исследовании прямой кишки заставляют заподозрить повреждение терминального отдела толстого кишечника.

Притупление перкуторного звука в отлогих участках живота свидетельствует о скоплении жидкости в брюшной полости.

Сопоставляя характер и локализацию раневых отверстий общее состояние раненого, местные симптомы со стороны живота, нарушение функций органов брюшной полости, можно в большинстве случаев без особых трудностей поставить правильный диагноз проникающего ранения.

Далее установление диагноза встречает затруднение, могут быть использованы дополнительные вспомогательные приемы: прогрессивное расширение входного отверстия раны, лапароцентез. При возможности прибегают к рентгеновскому исследованию: заполнение раны брюшной стенки контрастным веществом, выявление инородных тел и наличия свободного газа в брюшной полости.

Точное распознавание ранения отдельных органов брюшной полости затруднительно, особенно при слепых ранениях. Не следует забывать, что проникающие ранения живота могут быть и при расположении входного отверстия раны в ягодичной области, на промежности, в верхней части бедер, в нижнем отделе грудной клетки, на спине.

В сомнительных случаях раненые подлежат наблюдению в течение 2—3 часов. При нарастании тревожных симптомов производят диагностическую лапаротомию. По материалам Великой Отечественной войны, при производстве диагностической лапаротомии не было обнаружено повреждение полых и паренхиматозных органов у 9,3% раненых.
Лапаротомия в полевых условиях не является безопасным оперативным вмешательством, поэтому прибегать к ней следует на основании серьезного продуманного анализа всех данных.

А.Н. Беркутов

В боевой травме живота выделяются огнестрельные травмы (пулевые, осколочные ранения, МВР и взрывные травмы), неогнестрельные травмы: - неогнестрельные ранения (колото-резаные, колотые, резаные, рвано-ушибленные) и механические (открытые и закрытые) травмы, а также их сочетания.

Частота огнестрельной травмы живота в годы Великой Отечественной войны 1941-1945 гг. составляла всего 2-5%. Затем в локальных войнах и вооруженных конфликтах (война во Вьетнаме 1964-1973 гг., война в Афганистане 1979-1989 гг.) она возросла до 9-12%. Это было связано с быстрой эвакуацией по воздуху, благодаря чему раненые, которые раньше погибали на поле боя, стали доставляться в передовые лечебные учреждения. В контртеррористических операциях российских войск на Северном Кавказе (1994- 1996, 1999-2002 гг.) и боевых действиях США в Афганистане и Ираке (2001 г. - по наст. вр.) частота ранений живота снова уменьшилась (4,5-6,0%), что объясняется улучшением средств индивидуальной бронезащиты - бронежилетов.

История хирургического лечения ранений живота началась во второй половине XIX в., поскольку медицина доантисептического периода в отношении этих ранений была практически бессильна. Тем не менее, из-за поздней эвакуации результаты лапаротомий были столь плохими, что большинство хирургов продолжало применять при ранениях живота консервативное лечение. Лишь большой опыт, полученный в ходе первой мировой войны, позволил доказать преимущества активной хирургической тактики. Одним из первых ее сторонников в России стал В.А. Оппель .

Великая Отечественная война подтвердила правильность сложившихся представлений об активном оперативном лечении ранений живота (С.И. Банайтис, Г.Ф. Николаев, А.А. Бочаров, А.В. Мельников ). Общая летальность при проникающих ранениях живота достигала, по опыту Великой Отечественной войны, 63% (в конце войны - 34%), во время войны в Афганистане - 21,3%, в боевых действиях на Северном Кавказе - 14,7% в первом конфликте и 10% во втором.

В современных вооруженных конфликтах значительно возросла тяжесть ранений живота, а, соответственно, и сложность оперативных вмешательств, выполняемых у этих раненых (И.А. Ерюхин, П.Н. З убарев, Н.А. Ефименко) . Тем не менее, внедрение новых технологий - эндо-видеохирургии и тактики «запрограммированного многоэтапного хирургического лечения» - позволило улучшить исходы боевой травмы живота.

21.1. ТЕРМИНОЛОГИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ БОЕВОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА

Классификация повреждений живота строится по общим принципам классификации боевой хирургической травмы.

Изолированной называется травма (ранение) живота, при которой имеется одно повреждение. Травмы живота, при которых повреждаются несколько органов брюшной полости (одним или несколькими РС применительно к огнестрельной травме) называются множественными . Травмы живота, при которых повреждения локализуются в нескольких областях тела (голова, шея, грудь, таз, позвоночник, конечности), называются сочетанными . Среди сочетанных ранений груди и живота (огнестрельных и неогнестрельных) выделяются тора-коабдоминальные ранения , обязательным компонентом которых является повреждение диафрагмы (см. гл. 20, п. 20.6).

Среди огнестрельных ранений живота наибольшей тяжестью отличаются пулевые ранения, поскольку пули обладают значительно большей кинетической энергией, чем осколки. При МВР повреждения живота бывают 2 видов в соответствии с двумя поражающими факторами МВР:

Осколочные ранения;

Закрытые повреждения органов брюшной полости в результате действия ударной волны.

Как и при огнестрельных травмах другой локализации, огнестрельные ранения живота, в зависимости от характера раневого канала, бывают слепыми, сквозными и касательными , а в зависимости от повреждения париетальной брюшины - проникающими и непроникающими . В большинстве случаев при проникающих ранениях живота повреждаются органы брюшной полости (внутренние органы) и редко - только париетальная брюшина, брыжейка, большой

сальник. В соответствии с этим, огнестрельные травмы живота делятся на 5 видов:

Без повреждения органов брюшной полости;

С повреждением полых органов (желудок, двенадцатиперстная кишка, тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, желчный пузырь, мочеточники, мочевой пузырь);

С повреждением паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа;

С повреждением крупных кровеносных сосудов;

С сочетанием повреждений полых и паренхиматозных органов,

крупных кровеносных сосудов. При огнестрельных ранениях живота часто развиваются патологические процессы, которые непосредственно связаны с ранением и учитываются при формулировании диагноза, но при этом имеют различную сущность и патогенез. Наиболее часто встречаются патологические процессы, связанные с повреждением сосудов брюшной полости и внутренних органов, - они называются последствиями ранения , поскольку имеют общую с ним этиологию и развиваются тотчас после ранения. При повреждении мелких и средних сосудов они развиваются медленно и могут самостоятельно прекращаться. Это гемоперитонеум , т.е. скопление крови при остановившемся внутрибрю-шинном кровотечении (обычно объемом от 300 до 500 мл) и небольшие забрюшинные гематомы .

Повреждение крупных сосудов брюшной полости (аорты, нижней полой вены и т.п.) и паренхиматозных органов (печени, селезенки, почки) сопровождается интенсивным кровотечением, которое самостоятельно не останавливается и в течение ближайших часов приводит к смерти раненого. Такой патологический процесс называется жизнеугрожающим последствием ранения , выносится в диагноз как продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение и определяет показание к неотложному хирургическому вмешательству - лапаротомии. Повреждение полых органов сопровождается поступлением в брюшную полость их содержимого, которое имеет различную агрессивность по отношению к брюшине: моча и желчь стерильны, содержимое толстой кишки обильно насыщено аэробными и анаэробными микроорганизмами. В результате этого развивается растянутый в динамике инфекционный процесс, имеющий новую этиологию, который при определенном соотношении защитных сил макроорганизма и вирулентности микроорганизмов трансформируется в раневую

инфекцию - перитонит . Со временем перитонит прогрессирует от местного к распространенному, от серозного к гнойному. Этот патологический процесс относится к нозологической категории осложнений. И, наконец, выпадение через рану на переднюю брюшную стенку петель кишечника, пряди большого сальника и т.п. - называется эвентрацией органов . Этот феномен является характеристикой ранения живота и дополняет диагноз.

Все перечисленные понятия используются при формулировании диагноза в определенной последовательности, которая представлена в классификации огнестрельной травмы (табл. 21.1).

Неогнестрельные ранения живота часто встречаются в мирной жизни и делятся на колотые, резаные, колото-резаные и т.п. в зависимости от предметов, которыми они наносятся и от морфологии раневого канала. При этих ранениях отсутствуют зоны первичного и вторичного некроза, характерные для огнестрельных ранений, а тяжесть их определяется только поврежденными структурами (внутренние органы, крупные сосуды). Классификация их аналогична классификации огнестрельных ранений, за исключением первого раздела «этиология травмы».

Таблица 21.1. Классификация огнестрельных и минно-взрывных ранений

Механические травмы живота наиболее часто бывают закрытыми. В военных условиях, особенно в современных вооруженных конфликтах, они встречаются довольно часто в результате автопроисшествий, падений с высоты, подрывов в бронетехнике. Следует помнить, что закрытые повреждения органов брюшной полости встречаются при взрывных травмах и МВР. Они классифицируются по характеру травмы (открытые и закрытые), по виду поврежденных органов и по наличию жизнеугрожающих последствий травмы.

Примеры диагнозов повреждений живота

1. Множественное осколочное слепое непроникающее ранение живота в поясничной области слева.

2. Осколочное слепое проникающее ранение живота со сквозным ранением тонкой кишки. Гемоперитонеум. Шок I степени.

3. Множественное пулевое сквозное проникающее ранение живота с касательным ранением правой доли печени, разрушением правой почки. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Шок II степени (рис. 21.1 цв. илл.).

4. Колото-резаное проникающее ранение живота с эвентрацией пряди большого сальника, сквозным ранением желудка, боковым повреждением нижней полой вены. Продолжающееся внутрибрюшинное кровотечение. Острая массивная кровопотеря. Терминальное состояние.

5. Закрытая травма живота с инерционными разрывами брюшины. Ушиб почек. Гемоперитонеум. Шок I степени.

21.2. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЖИВОТА

Клиническая картина огнестрельного ранения живота зависит от характера повреждения: проникающее или непроникающее ранение.

Для непроникающих огнестрельных ранений живота характерно удовлетворительное общее состояние раненого; перитонеальные симптомы и явления травматического шока обычно отсутствуют. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненностью в области раны. Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины, что вынуждает исключать повреждения внутренних органов. Следует помнить, что при непроникающих огнестрельных ранениях под воздействием силы бокового удара

могут происходить повреждения органов живота. Кроме того, при непроникающем характере ранения не исключается возможность прямого повреждения забрюшинно расположенных органов .

Постановка диагноза «непроникающего ранения живота» является весьма ответственной, т.к. от его достоверности зависит судьба раненого. Малейшие подозрения на наличие проникающего характера ранения требуют от хирурга использования дополнительных методов диагностики.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (полые или паренхиматозные) повреждены или же имеется сочетание этих повреждений. Проникающие ранения живота без повреждения внутренних органов встречаются редко. Более чем в половине случаев имеются повреждения полых органов. Изолированное повреждение паренхиматозных органов также встречается редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов. При этом в 75% случаев повреждаются два и более органа живота.

Диагностика проникающего характера ранения живота не представляет сложностей, когда имеются абсолютные признаки проникающего ранения : выпадение из раны (эвентрация) органов живота, истечение кишечного содержимого, мочи или желчи.

Все остальные симптомы проникающего характера ранения живота являются относительными . Для ранений кишечника или желудка характерны симптомы быстро развивающегося перитонита , а для ранений печени, селезенки, сосудов живота вследствие внутри-брюшного кровотечения - клиника острой кровопотери .

К ранним относительным симптомам относится напряжение передней брюшной стенки, исчезновение или резкое ограничение дыхательных экскурсий живота, симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение интенсивности либо отсутствие шумов кишечной перистальтики, бледность кожи и слизистых, тахикардия, артериальная гипотония. Поздние относительные симптомы (вздутие живота, сухой язык, рвота, нитевидный пульс, резкое снижение АД) свидетельствуют об уже развившемся перитоните и острой массивной кровопотере.

Диагноз проникающего ранения живота легче поставить при сквозных ранениях, когда сопоставление входного и выходного отверстий создает представление о ходе раневого канала. Затруднения вызывает диагностика проникающего характера при множественных ранениях, когда трудно или невозможно определить входное

и выходное отверстие. Следует учитывать, что нередко встречаются проникающие ранения живота с расположением входной раны не на брюшной стенке, а в нижних отделах груди, ягодичной области, верхней трети бедра.

Клиническое обследование раненного в живот должно завершаться пальцевым исследованием прямой кишки и катетеризацией мочевого пузыря .

Обязательной при диагностике огнестрельных ранений является рентгенография живота в прямой и боковой проекциях.

При сохранении подозрений на проникающий характер ранения используются инструментальные методы диагностики .

Самым простым методом является исследование раны зажимом . В условиях операционной, после обработки операционного поля, изогнутый зажим (типа Бильрота) осторожно вводится в рану и выпускается из руки. Если инструмент без усилия, под воздействием собственной массы проваливается в брюшную полость, делается вывод о проникающем характере ранения. При противоположном результате - дальнейшее исследование раневого канала прекращается из-за опасности дополнительного повреждения.

В этом случае используется так называемое «прогрессивное расширение раны» . Под местным обезболиванием рана послойно рассекается, прослеживается ход раневого канала и устанавливается, повреждена или не повреждена париетальная брюшина.

Лапароцентез для определения проникающего характера ранения живота показан в следующих случаях:

При множественных ранениях брюшной стенки;

При локализации раны в поясничной области или около реберной дуги, где выполнение прогрессивного расширения раны технически сложно;

В случае сомнительного результата «прогрессивного расширения раны», что происходит нередко, поскольку ход раневого канала в силу первичных и вторичных девиаций может быть извитым;

П ри непроник ающих огнестрельных ранени я х ж ивота, когда подозревается повреждение органов живота по типу «бокового удара».

Противопоказанием к выполнению лапароцентеза является наличие на передней брюшной стенке рубца после ранее выполненной лапарото-мии. В таких случаях альтернативной методикой является микрола-паротомия (доступ в брюшную полость через разрез длиной 4-6 см, произведенный в стороне от послеоперационного рубца, обычно по полулунной линии или в подвздошной области).

Техника лапароцентеза по В.Е. Закурдаеву (рис. 21.2-21.4 цв. илл.). Под местной анестезией по средней линии живота в 2-3 см ниже пупка делается разрез кожи и подкожной клетчатки длиной до 1,5-2 см. При сочетании травмы живота с переломами костей переднего полукольца таза лапароцентез выполняется на 2-3 см выше пупка, чтобы избежать проведения стилета через предбрюшинную гематому. Для исключения ложноположительного результата проводится тщательный гемостаз: на кровоточащие сосуды накладываются зажимы, они перевязываются.

В верхнем углу раны однозубым крючком захватывается апоневроз белой линии живота и передняя брюшная стенка оттягивается вверх. После этого под углом 45-60? осторожными вращательными движениями троакара прокалывается брюшная стенка. После извлечения стилета в брюшную полость вводится прозрачный полихлорвиниловый катетер, который последовательно проводится в правое и левое подреберья, в обе подвздошные области и в область таза. В указанные области вводится по 10-20 мл 0,25% раствора новокаина или 0,9% раствора натрия хлорида, после чего проводится аспирация жидкости шприцом. Получение крови, кишечного содержимого, мочи или желчи подтверждает диагноз повреждения органов живота и является показанием к лапаротомии.

При сомнительном результате лапароцентеза (получение следов крови на катетере, аспирация розовой жидкости после введения новокаина или изотонического раствора), исследование дополняется диагностическим перитонеальным лаважем . Введенный в малый таз катетер временно фиксируется к коже, по нему в брюшную полость вводится стандартное количество (800 мл) изотонического раствора. После этого катетер наращивается через переходник трубкой от системы для переливания растворов, и ее свободный конец опускается в сосуд для сбора оттекающей жидкости. Можно оставить катетер в брюшной полости на сутки для динамического контроля.

Для большей объективизации результатов диагностического лава-жа брюшной полости проводится микроскопическое исследование оттекающей жидкости, при этом на анализ берется жидкость из «средней порции». Содержание в лаважной жидкости эритроцитов в количестве, превышающем 10 000 × 10 12 / л, является показанием для выполнения лапаротомии.

При невозможности исключить проникающий характер ранения живота другими методами выполняется видеолапароскопия 27 либо

27 Выполнение эндовидеохирургических операций производится на этапе оказания СХП

диагностическая (эксплоративная) лапаротомия . В условиях этапного лечения эта операция, даже при отсутствии повреждений органов живота, может сопровождаться тяжелыми внутрибрюшными осложнениями.

Прочие диагностические методы, вошедшие в практику хирургии повреждений живота мирного времени (УЗИ, КТ, селективная ангиография), пока остаются доступными только в лечебно-профилактических учреждениях этапа оказания СХП. УЗИ позволяет выявить гемоперитонеум. ФЭГДС выполняется для диагностики повреждений пищевода и желудка. Видеолапароскопия дает возможность не только выявить гемоперитонеум, но (при отсутствии продолжающегося кровотечения) также произвести ревизию брюшной полости и устранить небольшие повреждения органов живота.

Клиника и диагностика неогнестрельных ранений живота (колотых, колото-резаных и пр.) сходна с таковой для огнестрельных ранений.

21.3. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА МЕХАНИЧЕСКИХ ТРАВМ ЖИВОТА

Механические травмы (открытые и закрытые) живота в боевых условиях возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, сдавлении туловища тяжелыми предметами, обломками сооружений. Объем повреждения может ограничиваться изолированными ушибами брюшной стенки с разрывом мышц и кровеносных сосудов. При большей силе травмирующего воздействия возникают закрытые повреждения органов живота, забрюшинного пространства, большого сальника.

Закрытая травма живота, сопровождающаяся повреждением паренхиматозных органов , а также кровеносных сосудов живота (обычно при разрывах брыжейки), проявляется симптомами острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы, обусловленные внутрибрюшным кровотечением (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы), обычно выражены слабо. В таких случаях наиболее важными клиническими признаками являются притупление перкуторного звука во флангах живота, ослабление шумов кишечной перистальтики.

Закрытое повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в

животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц передней брюшной стенки, распространенная и резкая болезненность при пальпации живота, положительные симптомы раздражения брюшины, отсутствие шумов кишечной перистальтики.

Значительные диагностические трудности возникают в случаях закрытых разрывов забрюшинно расположенных отделов ободочной и двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Клиническая картина при этом вначале бывает стертой и проявляется лишь после развития тяжелых осложнений (забрюшинная флегмона, перитонит, панкреатит, динамическая кишечная непроходимость и пр.).

Закрытые повреждения почек сопровождаются болями в соответствующей половине живота и поясничной области с иррадиацией в паховую область. Постоянными симптомами в таких случаях является макро- и микрогематурия, которая может отсутствовать при отрыве сосудистой ножки от почки или разрыве мочеточника. В дальнейшем отмечается подъем температуры, вызванный образованием околопочечной урогематомы, которая приводит к развитию забрюшинной флегмоны и сепсиса.

Закрытая травма живота может сопровождаться подкапсульными разрывами печени и селезенки . В этих случаях кровотечение в брюшную полость может начаться через значительное время (через 2-3 нед и более) после травмы в результате разрыва капсулы органа образовавшейся под ней гематомой (двухмоментные разрывы печени и селезенки).

Распознавание внутрибрюшных повреждений особенно затруднено, когда имеется сочетание закрытой травмы живота с повреждением черепа, груди, позвоночника, таза. При сопутствующей ЧМТ классические симптомы острого живота маскируются общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Напротив, клиническая картина, напоминающая симтомы повреждения внутренних органов живота, может провоцироваться переломами ребер, забрюшинной гематомой при переломах костей таза и т. п.

Во всех случаях клиническое обследование при подозрении на травму живота должно включать в себя пальцевое ректальное исследование (выявление нависания передней стенки прямой кишки, наличие крови в ее просвете) и катетеризацию мочевого пузыря с исследованием мочи на содержание эритроцитов.

Рентгенологическое исследование при закрытой травме живота является малоинформативным.

Основным методом инструментальной диагностики закрытой травмы живота на этапах медицинской эвакуации является лапаро-центез . Методика его проведения та же, что и при ранениях живота.

Лапароцентез, выполненный для диагностики закрытой травмы живота, также может дополняться в сомнительных случаях диагностическим лаважем брюшной полости. Наличие незначительного количества крови в брюшной полости при закрытой травме может объясняться инерционными разрывами брюшины, пропотеванием забрюшинной гематомы при переломах костей таза и позвоночника. Интенсивное окрашивание кровью оттекающей жидкости является признаком скопления значительного количества крови в брюшной полости и является основанием для выполнения лапаротомии (при возможности - диагностическо-лечебной видеолапароскопии).

Поскольку для диагноза повреждения внутренних органов при закрытой травме живота важен не факт наличия крови в брюшной полости, а ее количество, пороговой цифрой содержания эритроцитов при проведении диагностического перитонеального лаважа - и показанием к лапаротомии - считается не 10 000х10 12 , а 100 000х10 12 (на этапе оказания специализированной хирургической помощи при содержании эритроцитов в лаважной жидкости от 100 000х10 12 до 750 000х10 12 производится диагностическо-лечебная видеолапароскопия).

21.4. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАНЕНИЯХ И ЗАКРЫТЫХ

ТРАВМАХ ЖИВОТА

Основным методом лечения проникающих ранений и закрытых травм живота с повреждением внутренних органов на войне является выполнение оперативного вмешательства - лапаротомии . Применительно к огнестрельным ранениям живота оперативное вмешательство называется ПХО раны живота , а лапаротомия является лишь дополнительным доступом, чтобы обеспечить возможность последовательного выполнения оперативных вмешательств на поврежденных органах и тканях по ходу раневого канала. В хирургии повреждений мирного времени во многих случаях удается использовать лечебную видеолапароскопию . Технические возможности этого метода быстро прогрессируют, соответственно расширяются и показания к применению. Однако в боевых условиях использование видеолапароскопии

возможно только на этапе оказания специализированной помощи.

Предоперационная подготовка зависит от общего состояния раненого и характера ранения. Для проведения инфузионно-трансфузи-онной терапии необходима катетеризация центральных вен. Основу ее составляют внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов, при этом до начала операции вводятся антибиотики широкого спектра действия. Длительность предоперационной инфузион-ной терапии не должна превышать 1,5-2,0 ч, а при продолжающемся внутреннем кровотечении интенсивную противошоковую терапию следует проводить одновременно с выполнением операции.

Лапаротомия производится под эндотрахеальным наркозом с мио-релаксантами. Разрез брюшной стенки должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Стандартным и наиболее удобным является срединный доступ, т.к. он позволяет не только выполнить полноценную ревизию органов брюшной полости и забрюшинного пространства, но и осуществить все этапы оперативного вмешательства в полном объеме. При необходимости разрез может быть продлен в проксимальном, дистальном или поперечном направлениях.

Выпавшие через рану прядь большого сальника или петли кишки обмываются раствором антисептика. Неповрежденная кишка вправляется в брюшную полость, при необходимости для этого расширяется рана брюшной стенки. Для предупреждения истечения кишечного содержимого, раны стенки кишки временно закрываются эластичными кишечными жомами с последующим их ушиванием. Измененный участок сальника подлежит резекции.

После вскрытия брюшной полости оперативное вмешательство проводится в следующей последовательности .

1. Выявление источника кровотечения с временной или окончательной его остановкой.

2. Планомерная ревизия органов брюшной полости с временным закрытием кишечных ран эластичными кишечными жомами.

3. Вмешательство на поврежденных органах.

4. Интубация тонкой и толстой кишки (по показаниям).

5. Санация, дренирование брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. Закрытие раны брюшной стенки.

7. Хирургическая обработка ран входного и выходного отверстий раневого канала.

Главным принципом оперативного вмешательства по поводу ранений живота с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства является скорейшая остановка кровотечения. Наиболее часто источниками кровотечения являются поврежденные печень, селезенка, мезентериальные и другие кровеносные сосуды, почки, поджелудочная железа. Если в брюшной полости выявляется значительное количество крови, ее удаление осуществляется с помощью электроотсоса в стерильную посуду, затем выполняется остановка кровотечения, а после установления всех интраабдоминальных повреждений и оценки тяжести состояния раненого принимается решение об объеме оперативного вмешательства.

Целесообразность и возможность выполнения реинфузии (обратного возвращения излившейся крови) определяется характером повреждения полых органов, величиной кровопотери и объемом доступных запасов консервированной крови. При повреждениях полых органов, почек и мочеточников целесообразно переливание свежестабилизи-рованной крови или ее эритроцитсодержащих компонентов, однако при отсутствии запасов крови и тяжелой кровопотере возможна реин-фузия аутокрови под прикрытием антибиотиков даже в случае ранения полых органов . Противопоказанием к реинфузии является массивное загрязнение излившейся в брюшную полость крови содержимым полых органов и гемолиз.

Остановка кровотечения из крупных сосудов живота (брюшного отдела аорты и нижней полой вены, подвздошных сосудов, воротной вены, сосудов почки, селезенки) требует применения специальных технических приемов. После временного сдавления брюшной аорты у диафрагмы, производится ее выделение позади пищевода с последующим пережатием сосудистым зажимом или турникетом. Для ревизии аорты и ее ветвей, левой почки и левого мочеточника рассекается париетальная брюшина по наружному краю нисходящей и сигмовидной ободочной кишки, а иногда и селезенки. Эти образования отслаиваются в медиальном направлении. Доступ к нижней полой вене, правой почке и правому мочеточнику осуществляется путем рассечения париетальной брюшины вдоль правого бокового канала. Затем отслаиваются слепая, восходящая и мобилизованный печеночный изгиб ободочной кишки, а при необходимости производится и мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

После обнажения сосудов и временной остановки кровотечения (пережатие на протяжении, тугая тампонада, наложение турникетов

и сосудистых зажимов) выполняется сосудистый шов (боковой или циркулярный), а при большом дефекте - аутовенозная пластика. При отсутствии возможности восстановления целостности крупного кровеносного сосуда осуществляется его перевязка. В сложной хирургической ситуации (развитие терминального состояния у раненого, значительные технические трудности) допустима перевязка нижней полой вены в инфраренальном отделе (ниже впадения почечных вен), верхней брыжеечной артерии ниже отхождения первой тонкокишечной ветви, а также одного из трех основных истоков воротной вены (верхней или нижней брыжеечной, селезеночной вен).

Огнестрельные раны всех органов брюшной полости подлежат хирургической обработке , которая является обязательным и важным этапом операции. Хирургическая обработка паренхиматозных органов включает удаление инородных тел, детрита, сгустков крови и иссечение некро-тизированных тканей. Для остановки кровотечения и ушивания ран паренхиматозных органов используются колющие иглы с нитями из рассасывающегося материала (полисорб, викрил, кетгут).

Края огнестрельных дефектов полых органов (желудок, кишка) экономно иссекаются до 0,5 см вокруг раны. Признаком жизнеспособности стенки полого органа является отчетливая кровоточивость из краев раны. Несоблюдение этого правила сопровождается высокой частотой несостоятельности наложенных швов. Все гематомы стенки полых органов подлежат обязательной ревизии для исключения проникающего в просвет повреждения. Ушивание полых органов и формирование анастомозов выполняется с помощью двухрядных швов. Первый ряд накладывается через все слои, используя рассасывающиеся нити, второй - серозно-мышечные или серо-серозные швы из нерассасываю-щегося материала (пролен, полипропилен, капрон, лавсан).

Объем хирургической обработки раны печени зависит от степени ее повреждения. Способом, позволяющим значительно уменьшить интенсивность кровотечения из раны печени, является временное (до 20 мин) пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки турникетом или сосудистым зажимом (рис. 21.5).

Поверхностные разрывы печени ушиваются П-образными швами из рассасывающегося материала с тампонированием раны печени прядью большого сальника на ножке (рис. 21.6).

При глубоких повреждениях органа выполняется атипичная резекция. Размозжение доли, а также множественные разрывы обеих долей требуют резекции печени или лобэктомии. В критических ситуациях

Рис. 21.5. Пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (маневр Прингля)

Рис. 21.6. Тампонирование раны печени прядью большого сальника

с целью гемостаза применяется тугая тампонада или гепатопексия - подшивание печени к диафрагме (если источником кровотечения являются множественные разрывы на ее диафрагмальной поверхности).

При небольшом повреждении желчного пузыря после хирургической обработки раны осуществляется ушивание дефекта и выполняется холецистостомия. При обширных повреждениях показана холе-цистэктомия, а при сопутствующем повреждении печени необходимо дренирование холедоха через культю пузырного протока.

Повреждение селезенки , как правило, приводит к удалению органа. Попытки ее сохранения в условиях этапного лечения могут привести к рецидиву кровотечения.

Кровотечение из небольших поверхностных ран поджелудочной железы останавливается диатермокоагуляцией или прошиванием. В таких случаях достаточно дренировать полость сальниковой сумки трубкой, которая проходит вдоль нижнего края железы от головки до хвоста и выводится забрюшинно под селезеночным изгибом ободочной кишки на левую боковую стенку живота (для проведения трубки используется небольшой разрез брюшины по переходной складке у селезеночного изгиба ободочной кишки).

При обширных ранениях головки или невозможности остановить кровотечение из раны поджелудочной железы выполняется тугая тампонада и марсупиализация - подшивание желудочно-ободочной связки к краям операционной раны. Марсупиализация выполняется для обеспечения возможности последующих ревизий сальниковой сумки во время перевязок и поэтапного удаления очагов некроза, неизбежно образующихся при ранениях поджелудочной железы.

При полных разрывах поджелудочной железы дистальнее места прохождения верхних брыжеечных сосудов обычно рекомендуется резекция поврежденной части тела или хвоста железы. Вместе с тем, такой объем операции, особенно при сопутствующем ранении других органов живота или при сочетанном характере ранения, в условиях массивной кровопотери чаще всего приводит к летальному исходу. Альтернативой является прошивание кровоточащих сосудов и, при возможности - дистального и проксимального концов поврежденного вирсунгова протока с адекватным дренированием сальниковой сумки. Несмотря на неизбежность посттравматического панкреатита, некроза и секвестрации участков поджелудочной железы, формирования панкреатических свищей, исходы лечения оказываются более благоприятными. При операциях по поводу

ранений и травм поджелудочной железы всегда следует выполнять инфильтрацию парапанкреатической клетчатки 0,25% раствором новокаина с антиферментными препаратами (контрикал, гордокс, трасилол), а также завершать вмешательство назогастроинтести-нальной интубацией и разгрузочной холецистостомией.

Поверхностные раны почки , не проникающие в лоханочную систему, ушиваются рассасывающимся шовным материалом. При более массивных ранениях, особенно при повреждении ворот почки, ранении сосудов почки - показана нефрэктомия . Перед ее проведением необходимо убедиться в наличии второй почки. При ранении полюса почки в случае отсутствия тяжелых повреждений других органов, стабильном состоянии раненого и при достаточном опыте хирурга возможно выполнение органосохраняющих операций (резекции полюса или клиновидной резекции), которые дополняются нефропиелоили пиелостомией.

В случае повреждения мочеточника производится либо ушивание бокового (до 1 / 3 окружности) ранения, либо резекция поврежденных краев и наложение анастомоза на мочеточниковом катетере (стенте). При обширном повреждении и невозможности восстановления целостности мочеточника выполняется либо выведение центрального конца мочеточника на брюшную стенку, либо разгрузочная нефропиелоили пиелостомия, либо производится нефрэктомия.

Раны желудка следует экономно иссекать, дефект стенки ушивать в поперечном направлении. Операция завершается обязательным дренированием желудка с целью декомпрессии в течение 3-5 сут. В редких случаях, при обширных повреждениях органа выполняется его краевая (атипичная) резекция.

Раны на передней стенке двенадцатиперстной кишки ушиваются в поперечном направлении. Для устранения повреждения забрю-шинной части производится мобилизация кишки по Кохеру , раневое отверстие ушивается, а забрюшинное пространство и кишка дренируются трубками. При больших ранах кишки, выраженном сужении и деформации кишки в результате их ушивания, операцией выбора является операция отключения (дивертикулизации) путем прошивания и перитонизации выходного отдела желудка и наложения обходного гастроэнтероанастомоза (рис. 21.7, 21.8).

В случае ранений тонкой кишки применяются ушивание ран или резекция кишки. Ушивание возможно при на личии одной или нескольких ран, расположенных на значительном расстоянии друг от друга, когда размер их не превышает полуокружность кишки. Рана кишки

Рис. 21.7. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 - начальный отдел кишки прошит аппаратным швом; 2 - накладывается серо-серозный шов; 3 - ушитая рана двенадцатиперстной кишки

Рис. 21.8. Отключение поврежденной двенадцатиперстной кишки: 1 -сфор-мирован гастроэнтероанастомоз; 2 - межкишечный анастомоз по Брауну

Рис. 21.9. Ушивание раны тонкой кишки после ее иссечения (наложение серозно-мышечного шва)

Рис. 21.10. Ушивание раны тонкой кишки (наложение серо-серозного шва)

после экономного иссечения краев ушивается в поперечном направлении двухрядным швом (рис. 21.9, 21.10).

Резекция тонкой кишки показана при дефектах ее стенки больше полуокружности; размозжениях и ушибах кишки с нарушением жизнеспособности стенки; отрыве и разрыве брыжейки с нарушением кровоснабжения; множественных ранах, расположенных на ограниченном участке. Наложение первичного анастомоза после резекции тонкой кишки допустимо при отсутствии перитонита, а также после резекции тощей кишки, когда опасность для жизни раненого от формирования высокого тонкокишечного свища выше риска несостоятельности швов анастомоза. Способ восстановления проходимости (анастомоз «конец в конец» или «бок в бок» ) определяется по выбору хирурга. Тем не менее, для хирургов, не имеющих большого практического опыта, предпочтительнее анастомоз «бок в бок», который реже сопровождается несостоятельностью швов. В условиях разлитого перитонита в токсической или терминальной фазе анастомоз не накладывается, а приводящий и отводящий концы тонкой кишки выводятся на брюшную стенку в виде свищей.

Важнейшим элементом операции является интубация тонкой кишки. Показаниями к ее осуществлению являются:

Множественный характер ранения кишки;

Обширное повреждение брыжейки;

Выраженные явления перитонита.

Предпочтение отдается назогастроинтестинальной интубации зондом типа Миллера-Эббота, при ее невозможности осуществляется проведение интестинального зонда через гастростому, цекостому, энтеростому.

Ушивание раны ободочной кишки двухрядным швом допустимо только при небольших размерах раны (до 1 / 3 окружности кишки), отсутствии массивной кровопотери, перитонита, а также тяжелых повреждений других органов. В остальных случаях выполняется либо выведение поврежденного участка в виде двуствольного противоестественного заднего прохода, либо его резекция и формирование одноствольного противоестественного заднего прохода (рис. 21.11).

В последнем случае отводящий конец кишки заглушается по Гар-тману либо выводится на брюшную стенку в виде второго толстокишечного свища.

При ранении свободного края интраперитонеально расположенных отделов ободочной кишки (при сомнении в исходе ушивания или

Рис. 21.11. Выведение одноствольного противоестественного заднего прохода при повреждении толстой кишки (операция типа Гартмана): а - приводящий конец кишки выведен на брюшную стенку; б - отводящий конец кишки заглушен двухрядным швом

большом размере раневого дефекта - до половины окружности кишки) возможно выполнение экстраперитонизации участка кишки с ушитой раной. Техника операции заключается во временном выведении в разрез брюшной стенки поврежденной петли ободочной кишки, которая подшивается к апоневрозу. Кожная рана рыхло тампонируется мазевыми повязками. В случае благополучного послеоперационного течения, через 8-10 дней, петля кишки может быть погружена в брюшную полость или просто производится ушивание кожной раны. При развитии несостоятельности кишечных швов формируется толстокишечный свищ.

При обширных ранениях правой половины ободочной кишки выполняется правосторонняя гемиколэктомия : наложение илеотран-сверзоанастомоза возможно лишь при условии отсутствия перитонита в токсической или терминальной фазе и стабильной гемодинамике; в других ситуациях операция заканчивается выведением илеостомы и ушиванием (заглушением) оставшегося отдела ободочной кишки.

Операция на толстой кишке завершается ее декомпрессией с помощью введения через прямую кишку толстокишечного зонда (при ранении левой половины ободочной кишки он проводится за линию швов) или путем девульсии (растяжения) ануса.

Небольшие раны внутрибрюшинного отдела прямой кишки ушиваются, затем на сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход . При обширных ранах прямой кишки производится резекция нежизнеспособного участка и выведение приводящего конца кишки на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода. Отводящий конец ушивается наглухо (операция Гартмана). При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки накладывается двуствольный противоестественный задний проход на сигмовидную кишку, после этого отводящая часть прямой кишки отмывается антисептическим раствором, промежностным доступом вскрывается пельвеоректаль-ное пространство. Раневое отверстие в стенке кишки ушивается, а параректальное пространство дренируется.

Обязательным элементом оперативного вмешательства по поводу ранений органов брюшной полости является санация брюшной полости достаточным количеством растворов (не менее 6-8 л).

Операция по поводу проникающего ранения живота завершается дренированием брюшной полости трубками через отдельные разрезы (проколы) брюшной стенки. Один из дренажей всегда устанавливается в области малого таза, остальные подводятся к местам повреждений.

Показания к оставлению тампонов в брюшной полости при повреждениях живота крайне ограничены:

Неуверенность в надежности гемостаза (осуществляется тугая тампонада);

Неполное удаление органа либо невозможность ликвидировать источник перитонита (тампоны оставляются с целью отграничения процесса от свободной брюшной полости).

В ряде случаев оставленные в брюшной полости дренажи служат не только для контроля за количеством и характером отделяемого из брюшной полости, но и для выполнения послеоперационного лава-жа брюшной полости. Его проведение показано в случаях, когда при интраоперационной санации не удалось полностью отмыть кровь, желчь или кишечное содержимое из брюшной полости (например, если при ушивании операционной раны продолжалось незначительное капиллярное кровотечение) или когда оперативное вмешательство

осуществлялось на фоне перитонита. В последнем случае в состав жидкости для лаважа включаются антибиотики, антисептики, гепарин, антиферментные препараты. Лаваж выполняется фракционно (обычно 4-6 раз в сут) достаточным объемом жидкости (1000-1200 мл).

Операционная рана передней брюшной стенки после лапарото-мии послойно ушивается наглухо. Если лапаротомия выполняется в условиях перитонита, выраженного пареза кишечника, а также если предполагаются повторные санации брюшной полости, ушивание брюшины и апоневроза не производится, накладываются только кожные швы.

При крайне тяжелом или терминальном состоянии раненого после остановки внутрибрюшного кровотечения дальнейшие хирургические мероприятия приостанавливаются и проводится интенсивная терапия до стабилизации гемодинамики (достижения уровня сАД не менее 90-100 мм рт.ст.). Если достичь этого не удается, хирургическая тактика основывается на принципе сокращенной лапаротомии с программируемой релапаротомией («damage control »).

Кокретизировать показания к этой тактике при огнестрельных ранениях живота позволяет шкала ВПХ-ХТ (табл. 15 Приложение 1). Объем операции сокращается до временной (путем тампонирования) или окончательной остановки кровотечения и герметизации поврежденных полых органов для предупреждения дальнейшего просачивания их содержимого (аппаратным или ручным однорядным швом), после чего накладываются швы на кожу (1-й этап). Раненый помещается в отделение интенсивной терапии, где осуществляется восполнение кровопотери, ИВЛ, коррекция коагулопатичес-ких нарушений и ацидоза. Длительность этого (2-го) этапа может составлять от нескольких часов до 2 сут. После коррекции основных показателей гомеостаза выполняется повторное оперативное вмешательство, включающее в себя все необходимые мероприятия для окончательного устранения повреждений (3-й этап). В военно-полевых условиях 1-й и частично 2-й этап лечения могут выполняться в медицинских частях, оказывающих квалифицированную хирургическую помощь, а 3-й этап - после эвакуации раненых в специализированные госпитали.

Наиболее частым послеоперационным осложнением у раненных в живот является перитонит. Обычными причинами его возникновения являются недиагностированные повреждения полых органов, несостоятельность кишечных швов или анастомозов, неполноценная

санация или неадекватное дренирование брюшной полости. При огнестрельных ранениях живота с повреж дением полых органов происходит массивное одномоментное микробное загрязнение брюшной полости, а развитие компенсаторно-приспособительных процессов нарушено вследствие специфичного механизма огнестрельного ранения. Это положение определяет особенности перитонита при огнестрельных ранениях живота (Н.А. Ефименко).

Развитие перитонита проявляется ухудшением общего состояния, нарастанием клинических симптомов интоксикации, пареза кишечника, ухудшением лабораторных данных (лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг). Высокоинформативным методом диагностики этого послеоперационного осложнения является видеолапароскопия. При выявлении перитонита производится срочная релапаротомия, в ходе которой устраняется его источник, тщательно санируется брюшная полость, осуществляется ее полноценное дренирование, интубация тонкой и толстой кишки. Интенсивная терапия перитонита включает полный комплекс детоксикационных мероприятий: форсированный диурез, перитонеальный и кишечный лаваж, энтеросорбцию, эндолимфатическое введение антибиотиков, дренирование грудного протока. В ряде случаев после релапаротомии появляется необходимость в проведении повторных санаций брюшной полости: при наличии значительного загрязнения брюшной полости кишечным содержимым, большом количестве гнойно-фибринозного экссудата. В таких случаях после санации брюшной полости на края лапаротомной раны накладываются только кожные швы.

Другим тяжелым послеоперационным осложнением у раненных в живот является ранняя спаечная кишечная непроходимость, возникающая, как правило, на 3-5-е сут. Клиническая картина непроходимости характеризуется появлением схваткообразных болей в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, прекращением отхож-дения газов, стула или кишечного содержимого, изменением формы живота (симптом Валя). Дополнительными методами диагностики являются УЗИ и обзорный снимок живота. При признаках спаечной кишечной непроходимости вначале проводится консервативная терапия: инфузионная терапия, спазмолитики, дренирование и промывание желудка, клизмы, согревающий компресс на живот, сакроспинальная, а лучше - эпидуральная блокада на уровне нижнегрудного отдела позвоночника. Если эти процедуры не приводят

к желаемому эффекту и интоксикация нарастает, выполняется релапаротомия, при которой устраняется препятствие вызвавшее затруднение пассажа кишечного содержимого, выполняется назо-гастроинтестинальная интубация.

Внезапное промокание повязки на брюшной стенке через 5-7 сут после лапаротомии всегда должно настораживать возможным развитием эвентрации (выпадением органов живота через разошедшуюся операционную рану). Причинами эвентрации чаще всего бывают перитонит, нагноение лапаротомной раны или технические погрешности при ушивании брюшной стенки. Раненый с эвентра-цией нуждается в срочном оперативном вмешательстве. Под общим обезболиванием выпавшие кишечные петли промываются антисептиками, вправляются в брюшную полость, производится интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости. Для предотвращения повторной эвентрации рана ушивается через все слои матрацными швами, на живот накладывается широкая циркулярная повязка из полотенца или простыни.

Для профилактики послеоперационной пневмонии раненый после операции должен находиться в постели с приподнятым головным концом, ему систематически проводится дыхательная гимнастика и вибрационный массаж.

21.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая помощь раненным в живот заключается в наложении на рану асептической повязки с помощью ППИ, введении обезболивающего из шприц-тюбика и быстрой эвакуации на МПп (медр) или непосредственно в омедб. Выпавшие из раны внутренности не вправляются, а фиксируются повязкой к брюшной стенке. Раненных в живот запрещается поить и кормить.

Доврачебная помощь раненным в живот с признаками тяжелой кро-вопотери предусматривает внутривенное введение плазмозамещающих растворов, которое продолжается при дальнейшей транспортировке.

Первая врачебная помощь. Раненые с признаками проникающего ранения или закрытой травмы живота относятся к группе нуждающихся в первоочередной эвакуации для получения неотложной квалифицированной хирургической помощи. Первая врачебная помощь этим раненым

оказывается в приемно-сортировочной палатке. При наличии шока и кровопотери проводится внутривенное введение растворов (не задерживая эвакуации). Раненым вводятся антибиотики, анальгетики, столбнячный анатоксин; исправляются сбившиеся повязки; в случае признаков острой задержки мочи - опорожняется мочевой пузырь. При эвентрации выпавшие внутренности ни в коем случае не следует вправлять: они укрываются стерильными салфетками, смоченными раствором фурацилина или вазелиновым маслом, защищаются от сдавления ватно-марлевым «бубликом» и нетуго бинтуются. В холодное время года раненых необходимо обогреть - обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.

Сразу после оказания помощи в приемно-сортировочной, раненные в живот направляются в эвакуационную для эвакуации в омедб в 1-ю очередь (при возможности - в МВГ 1-го эшелона авиамедицинским трансортом). Перекладывать раненных в живот на этапах эвакуации с носилок на носилки вплоть до операционного стола - запрещено.

Квалифицированная медицинская помощь. В вооруженном конфликте

с налаженной авиамедицинской эвакуацией раненые из медр доставляются непосредственно в МВГ 1-го эшелона. При доставке раненных в живот в омедб (омедо) - им производится предэвакуационная подготовка в объеме первой врачебной помощи.

КХП оказывается только по жизненным показаниям. При поступлении раненых в крайне тяжелом и критическом состоянии, которые не перенесут дальнейшую эвакуацию, им осуществляются мероприятия хирургической предэвакуационной подготовки как первый этап тактики запрограммированного многоэтапного хирургического лечения (« d a m a g e c o nt r ol »).

В условиях крупномасштабной войны или при нарушении эвакуации раненых, в омедб (омедо) при сортировке среди раненных в живот выделяются следующие группы:

с симптомами продолжающегося внутреннего кровотечения и при значительной эвентрации внутренних органов - немедленно направляются в операционную для выполнения неотложной операции;

с клинически выраженными симптомами перитонита - направляются в палату интенсивной терапии для подготовки к срочной операции;

с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота без признаков продолжающегося кровотечения - направляются в операционную во 2-ю очередь (по срочным показаниям);

с подозрением на проникающий характер ранения живота или закрытую травму живота с повреждением внутренних органов - направляются

В операционную во 2-ю очередь для уточнения диагноза (исследование раны инструментом, прогрессивное расширение раны или лапароцентез); в зависимости от результата, либо производится лапаротомия, либо выполняется ПХО раны брюшной стенки; с непроникающими ранениями живота - направляются в перевязочную во 2-ю очередь (при необходимости хирургической обработки раны) либо посылаются в сортировочную для легкораненых; агонирующие - направляются в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии. После лапаротомии раненые нетранспортабельны в течение 8 -10 сут , если эвакуация осуществляется автомобильным транспортом. Если эвакуация осуществляется авиационным транспортом, этот срок сокращается до 2-3 сут .

Специализированная медицинская помощь раненным в живот в вооруженном конфликте оказывается в МВГ 1-го эшелона, где (при первичной доставке раненых) осуществляется медицинская сортировка на вышеперечисленные группы, проводятся неотложные и срочные, а затем отсроченные операции. Однако эти операции выполняются специалистами в исчерпывающем объеме, и при лечении раненых применяются новые эффективные технологии (УЗИ-диагностика, эндовидеолапароскопия и др.), что значительно улучшает исходы ранений. Через 2-3 сут раненые эвакуируются для долечивания в лечебные учреждения 2-3-го эшелонов.

В крупномасштабной войне специализированная хирургическая помощь раненным в живот оказывается в специализированных ВГ ГБ. Раненые с проникающими ранениями и закрытыми травмами живота эвакуируются в ВПТАГ, раненые с непроникающими повреждениями брюшной стенки - в ВПГЛР. Часть раненных в живот будет доставляться в ВПТАГ, минуя омедб (омедо), непосредственно с поля боя или после оказания первой врачебной помощи. Хирургическое лечение их организуется по принципам, описанным для этапа оказания квалифицированной медицинской помощи. Основным содержанием специализированной помощи раненным в живот в ГБ является лечение послеоперационных осложнений: вторичных кровотечений, перитонита, ранней спаечной кишечной непроходимости, эвентрации внутренних органов, внутрибрюшных абсцессов, флегмон брюшной стенки и забрюшинного пространства, кишечных свищей и мочевых затеков.

Завершение лечения раненных в живот, закрытие кишечных и мочевых свищей, устранение грыж брюшной стенки и прочие реконструктивные операции осуществляются в ТГЗ.

Контрольные вопросы:

1. Перечислите абсолютные и относительные признаки проникающего характера ранения живота.

2. Назовите инструментальные методы диагностики проникающего характера ранения живота.

3. В чем отличие ложноположительных и ложноотрицательных результатах лапароцентеза?

4. Какой дополнительный метод диагностики повреждений внутренних органов живота используется при сомнительных результатах лапароцентеза?

5. Какие показатели при обследовании лаважной жидкости могут свидетельствовать о продолжающемся кровотечении при закрытых травмах и ранений живота?

6. Какие синдромы характеризуют повреждения внутренних органов при закрытой травме живота? Признаком повреждения какого органа при закрытой травме живота является гематурия?

Военно-полевая хирургия.: учебник/Под ред. Е.К. Гуманенко.- 2-е издание. - 2008. - 768 с. : ил.