Дефекты зубных рядов - это патологии строения зубной дуги в связи с отсутствием одного или нескольких зубов. Причинами этого могут выступать:

• заболевания полости рта - пародонтоз, глубокий кариес и пульпит, периодонтит, киста зуба;
• соматические заболевания, эндокринные нарушения;
• механические повреждения - травмы челюсти, зубов;
• нарушение сроков прорезывания зубов, порядка;
• врожденная адентия.

Классификация дефектов зубных рядов:

По Кеннеди делятся на четыре группы:

• первая - челюстная линия с двусторонними дефектными окончаниями;
• вторая - наличие одностороннего дистального эффекта (дистальная опора - это крайние зубы в ряду);
• третья - односторонний дефект, возникший при наличии опоры;
• четвертая - дефекты переднего отдела.

По Гаврилову также выделяют 4 группы дефектов:

• первая - зубные дуги с концевыми дефектами (как с одной, так и с обеих сторон);
• вторая - наличие включенных боковых и передних дефектов (также с одной или обеих сторон);
• третья - комбинированный дефект;
• четвертая предполагает одиночно сохранившиеся единицы.

По Бетельману выделяют два класса:

1 класс представляют ряды с концевыми дефектами, они делятся на:

• односторонние;
• двусторонние.

2 класс - включенные дефекты:

• один/несколько дефектов с протяженностью до 3 зубов;
• один/несколько дефектов при хотя бы одном из них протяженностью более 3 зубов.

Клинические проявления дефектов зубных рядов

Основное проявление дефекта зубных рядов - нарушение их непрерывности, что влечет за собой следующие последствия:

• перегрузка некоторых групп зубов;
• нарушение речи;
• нарушение жевательных функций;
• неправильное функционирование височно-нижнечелюстного сустава.

В случае неполучения врачебной помощи формируется вторичная деформация прикуса, а также нарушается тонус жевательных мышц.

С течением времени выделяются две группы зубов: первая - с сохранной функцией, вторая - с утраченной. Нагрузка при жевании распределяется еще более неравномерно, что приводит к деформации окклюзионных поверхностей, смещению зубного ряда, пародонтозу и другим заболеваниям.

Отсутствие передних зубов сказывается на эстетичном виде и доставляет психологический дискомфорт при общении и улыбке.

Лечение дефектов зубных рядов

Лечение дефектов зубных рядов подбирается индивидуально с учетом особенностей: возраста пациента, вида дефекта, особенностей строения зубочелюстной системы, состояния костной ткани и т.д.

Исправление дефектов осуществляется с помощью протезирования. Перед этим пациент проходит несколько этапов.

1. Обследование пациента: выявление показаний и противопоказаний, определение состояния здоровья, выяснение наличия аллергических реакций, оценка состояния костной ткани (при необходимости имплантации).
2. Санация полости рта. Устранение заболеваний зубов и полости рта при их наличии - лечение кариеса, пульпита, удаление зубов и их корней, не подлежащих терапии.
3. Выбор оптимального метода зубопротезирования.
4. Подготовка: врач делает слепок челюсти и направляет материал в зуботехническую лабораторию для создания модели. При необходимости подготовки опорных зубов они обтачиваются и препарируются, как этого требует конструкция.

В тех случаях, когда дефект небольшой, он может быть исправлен путем установления вкладок, коронок и виниров. Значительные нарушения подлежат коррекции другими способами.

Мостовидные протезы применяются при включенных дефектах зубных рядов, основным условием метода является относительное здоровье пародонта. В этом случае два соседних зуба подлежат обтачиванию. Современная стоматология прибегает чаще к мостовидному протезированию на имплантатах с использованием металлокерамики и безметалловых конструкций, поскольку костная ткань на месте удаленного или утраченного зуба имеет свойство рассасываться со временем, поэтому необходимо полное замещение корня. Метод имеет большое преимущество в виде возможности подбора искусственных зубов в цвет собственных - это делает конструкцию незаметной и она выглядит естественно.

Съемные протезы на имплантатах устанавливают при полной адентии - во избежание выпадения протеза.

Широко применяется также и собственно имплантация зубов, но процедура крайне редко осуществляется при большом количестве отсутствующих зубов. Гораздо чаще в этом случае применяется съемное протезирование.

Протезы из акриловой пластмассы применяются при частичном и полном отсутствии зубов. Во втором случае конструкция полностью опирается на десну, фиксация производится за счет «эффекта присасываемости». При частичной адентии конструкция имеет кламмеры из жесткой проволоки, которые охватывают опорные зубы, - фиксация протеза осуществляется за счет этого.

Если отсутствует 1-2 зуба, альтернативным вариантом протезирования может быть протез «бабочка», особенно востребован он при необходимости восстановления жевательных зубов.

Нейлоновые протезы также подходят как при полном, так и при частичном отсутствии зубов. Перед другими видами они имеют преимущество - эстетичный внешний вид, а также высокую степень эластичности.

Бюгельные протезы отличаются от вышеописанных наличием металлического каркаса. Конструкция состоит из:

• металлического каркаса из кобальтохромового сплава;
• базиса из пластмассы (и фиксирующихся на нем искусственных зубов);
• системы фиксации.

Благодаря каркасу уменьшается объем пластмассового базиса во рту, что делает ношение более комфортным. Фиксируется протез тремя способами:

• при помощи кламмеров - ответвлений литого каркаса;
• при помощи аттачментов - микрозамков, при этом на сохранных зубах устанавливаются коронки, а на них и теле конструкции устанавливаются микрозамки;
• на телескопических коронках.

Во втором случае внешний вид фактически не страдает - замки незаметны при улыбке и разговоре. В третьем случае телескопические коронки представляют собой конструкцию из верхней и нижней части: верхняя является съемной, фиксируемой к самому металлическому каркасу протеза; нижняя - несъемная и фиксируется на опорных зубах (по форме она представляет собой обточенный под коронку зуб).

Существует еще одна разновидность бюгельного протезирования, которая представлена шинирующим протезом. Это требуется в случае не только восстановления дефектов зубных рядов, но и для выполнения других функций. При наличии подвижных зубов (например, при пародонтозе, что часто является причиной утраты зубов) передние и боковые зубы могут быть шинированы с помощью тонкой металлической дополнительной дуги с внутренней стороны. Она изогнута по форме зубов и способствует снижению подвижности и предупреждению расшатывания.

Современные технологии зубопротезирования позволяют устранить дефекты зубных рядов любой сложности, однако выбор метода обусловлен не только личными предпочтениями пациента, но и показаниями и противопоказаниями, количеством отсутствующих зубов, возможностью применения каждого из методов. Каждый протез подбирается индивидуально с учетом всех необходимых параметров.

По данным официального статистического сборника «Здравоохранение в Республике Беларусь» за 2000 — 2001 гг., численность населения в возрасте до 15 лет составляет 18,5% и от 15 до 25 лет — 15,5% . Старшее поколение составляет большинство. С учетом того, что в целом население РБ уменьшается, приведенные данные указывают на постарение населения, следовательно, увеличится количество людей, имеющих обширные дефекты зубных рядов. Причины потери большого количества зубов могут быть обусловлены различными этиологическими факторами, основные из которых связаны с заболеваниями периодонта.

Исследования, проведенные в Республике Беларусь , показали 100% распространенность этой патологии среди взрослого населения, при этом интенсивность заболевания также увеличивается с возрастом.

Малое количество имеющихся зубов и снижение их способности противостоять жевательным нагрузкам усложняет лечение. сочетанное действие значительного количества патогенетических факторов на оставшиеся зубы сокращает выбор средств протезирования. Рассматривая протез как лечебное средство, следует предвидеть не только его терапевтические, но и побочные негативные действия. Важно знать, какими реакциями ответят ткани протезного ложа и периодонт опорных зубов на жевательную нагрузку. Не менее важно знать и учитывать влияние опорных и фиксирующих элементов протеза.

Лечебные протезы часто содержат технологически сложные конструкционные элементы, такие как аттачмены, конусные коронки, телескопы, которые, по мнению ряда авторов, позволяют наиболее рационально использовать возможности периодонта имеющихся зубов и сохранить их в течение достаточно длительного времени.

Не оспаривая преимущества сложных технологий и не призывая к чрезмерному упрощению используемых конструкций, попытаемся спроецировать принципы выбора лечебных мероприятий на реальные возможности большинства наших потребителей.

Пациентам с обширными дефектами зубных рядов и с ослабленным периодонтом сохранившихся зубов в большинстве своем в качестве лечебных средств сегодня предлагают частичные съемные пластиночные протезы с кламмерным креплением. используются металлические удерживающие гнутые кламмеры. Зубы, ограничивающие дефект, при этом покрываются чаще металлическими искусственными коронками. Если дефект ограничивается небольшой группой зубов, то их в лучшем случае объединяют в отдельные блоки с помощью спайки между собой штампованных или изготовлением объединенных цельнолитых искусственных коронок. Выбор частичного съемного пластиночного протеза в качестве средства, воспринимающего и передающего жевательную нагрузку, оправдан. При жевании съемный протез погружается в подлежащие ткани на величину податливости слизистой оболочки, при этом удерживающий кламмер скользит по поверхности зуба в сторону десны. Этот известный факт используют, когда периодонт оставшихся зубов ослаблен и лечение требует максимальной его разгрузки.

Очень часто в таких ситуациях без должного внимания остаются зубы, благодаря которым протез удерживается на протезном ложе. Будучи не физиологическим по характеру передачи жевательной нагрузки (нагрузка передается на слизистую оболочку альвеолярного отростка), он имеет удерживающие кламмеры, способствующие расшатыванию зубов, ограничивающих дефект. В литературе этот факт комментируется следующим образом. При боковых жевательных движениях горизонтальный компонент нагрузки перераспределяется на ткани периодонта, окружающие зубы (рис. 1). Неизбежные микродвижения базиса съемных протезов заставляют плотно прижатые к ним кламмерами зубы повторять такие же движения. В итоге, спасая удерживающие зубы от значительной вертикальной жевательной нагрузки, частичные съемные пластиночные протезы в должной мере не ограждают их от горизонтальной нагрузки .

Рис. 1. Действие проволочного кламмера на периодонт опорного зуба при вертикальной (а) и горизонтальной (б) нагрузках на седловидную часть

К вышеизложенному мы можем добавить еще один, на наш взгляд немаловажный, патологический фактор (рис. 2). При наложении протеза кламмер касается вестибулярной поверхности экватора удерживающего зуба раньше, чем базис оральной. Благодаря своим упругим свойствам плечо кламмера проходит экватор в зону ретенции, отклоняясь при этом в сторону. Зуб или блок из нескольких зубов, ограничивающих дефект, испытывают боковую нагрузку, которая повторяется многократно в процессе использования. Такая нагрузка также является патологической. Исследования деформации стенок лунок зубов под воздействием силы, направленной под углом с вестибулярной или оральной стороны, показали большую степень деформации, чем при вертикальном воздействии. при боковых нагрузках происходит наклонное смещение вокруг центра тяжести сечения зуба, который расположен на уровне трети длины корня от края альвеолы .

Рис. 2. Действие проволочного кламмера на удерживающий зуб при накладывании протеза

Ослабленный периодонт оставшихся зубов предполагает определенную степень атрофии альвеолярных стенок. при атрофических процессах в костной ткани альвеолы центр тяжести перемещается вдоль корня к верхушке, что ведет к увеличению длины плеча приложения силы. Иными словами, увеличивается размер клинической коронки зубов и рычаг воздействия на периодонт. Снять или уменьшить патологическое действие боковых нагрузок можно либо укорочением экстраальвеолярной части зуба, либо объединением в единый функционирующий блок большего количества оставшихся зубов с их резервными силами.

Подробно не останавливаясь на укорочении экстраальвеолярной части зуба, рассмотрим возможность объединения резервных сил оставшихся зубов. Когда количество оставшихся зубов не велико и они разделены между собой участками дефекта, объединение невозможно выполнить либо только съемной шинирующей конструкцией, либо только несъемной. И в том, и в другом случае может быть недостаточно резервных сил для длительного противостояния жевательной нагрузке. Оптимальным, на наш взгляд, будет использование несъемного балочного шинирования с последующим изготовлением съемного протеза.

Методика применения балочных конструкций не является повторением протезирования съемными пластиночными или бюгельными протезами. Она имеет свои особенности, незнание которых может привести к ошибкам. Протезы с балочной фиксацией достаточно просты в изготовлении, обладают шинирующими свойствами и выполняют функции фиксирующих элементов. Биомеханические свойства протезов с кламмерной и балочной фиксацией определяют различия в передаче нагрузки от съемного протеза к тканям протезного ложа. При использовании протезов с балочной конструкцией на опорные зубы передается больше жевательного давления, чем на те же зубы при кламмерном креплении.

Шинирование зубов несъемными балочными конструкциями снижает их патологическую подвижность, способствует равномерному распределению нагрузки, уменьшает или вовсе исключает патологическое воздействие горизонтального компонента функции жевания и кламмерного давления при введении и выведении протеза. Балочное шинирование снижает возникающие при жевании напряжения в тканях периодонта в 5,4 раза .

Учитывая ослабленность периодонта объединенных зубов, необходимо максимально изолировать его от передаваемого съемным протезом жевательного давления, нагружая при этом слизистую оболочку протезного ложа. Иными словами, при пережевывании пищи базис протеза не должен касаться шинирующей балки. Такие условия обеспечиваются путем создания зазора между несъёмной балкой и съёмной седловидной частью протеза. Необходимо оставлять величину зазора, равную величине суммарной податливости слизистой оболочки протезного ложа (рис. 3).

Рис. 3. Схема зон податливости (в миллиметрах) слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей при частичной потере зубов

Важным вопросом при протезировании пациентов с обширными дефектами зубных рядов является выбор формы профиля сечения балки. Установлено, что при использовании круглого профиля сечения горизонтальный компонент жевательной нагрузки будет минимальным.круглый профиль сечения несъемной балочной шины предпочтителен и с точки зрения гигиенического ухода. Простота изготовления такой формы балки выгодно отличает ее от стандартных профилей.

Для изготовления круглой балочной шины мы используем восковую литниковую проволоку различного диаметра. Диаметр сечения зависит от межальвеолярной высоты и протяженности дефекта, но не должен быть меньше 2 мм. Промежуточную балочную часть между двумя опорными элементами моделируют, повторяя рельеф протезного ложа включенного дефекта. Готовая шинирующая конструкция, зафиксированная на опорных зубах, своей балочной частью не касается слизистой оболочки. Расстояние между ними должно быть не менее 0,5 — 1,0 мм.

Съемный протез для пациентов с обширными включенными дефектами зубных рядов, шинированными балочной конструкцией, мы рекомендуем изготавливать с обязательным армированием седловидной его части (место для балочной шины в базисе протеза может ослабить его прочность). Армирующая сетка моделируется так, чтобы она перекрывала балку не на всем протяжении, а лишь в местах углубления рельефа протезного ложа. Это дает возможность прятать армировку под искусственными зубами без ущерба для эстетики. Фиксация протеза осуществляется с помощью гнутых удерживающих кламмеров на более выносливых в функциональном отношении зубах (рис. 4, 5). На балочные штанги контрштанги не изготавливаются, чтобы уменьшить нагрузку на опорные зубы от периодически повторяющихся усилий при введении и выведении протеза. Иногда, при выполнении определенных условий, можно использовать фиксацию на аттачменах (рис. 6).

Рис. 4. Фронто-сагиттальная стабилизация верхнего и нижнего зубных рядов балочной конструкцией круглого профиля сечения с изготовлением штампованно-паяной несъемной шинирующей конструкции и армированных частичных съемных пластиночных протезов: а — штампованно-паяная несъемная балочная конструкция для фронто-сагиттальной стабилизации; б — шинирующие балочные конструкции в полости рта; в, г — штампованно-паяные балочные шинирующие конструкции и армированные частичные съемные пластиночные протезы; д — конечный результат протезирования

Рис. 5. Стабилизация сохранившихся зубов верхней челюсти по дуге балочной конструкцией круглого профиля сечения с изготовлением штампованно-паяной несъемной шинирующей конструкции и армированного частичного съемного пластиночного протеза: а — шинирующая балочная конструкция в полости рта, б — шинирующая балочная конструкция с изготовленным армированным частичным съемным пластиночным протезом, в — конечный результат протезирования

Рис. 6. Шинирование сохранившихся зубов путем изготовления во фронтальном участке балочной конструкции круглого профиля сечения с каркасно-штифтовыми элементами крепления и протезированием съемными протезами на аттачменах: а — шинирующая балочная конструкция с каркасно-штифтовыми элементами крепления, зафиксированная на опорных зубах; б, в — опорные зубы после эстетической прямой реставрации композиционным материалом; г — изготовленные армированный частичный съемный пластиночный протез и бюгельный протез для замещения дефектов зубных рядов; д — конечный результат протезирования

Представленные данные обосновывают выбор использования балочной конструкции круглого поперечного сечения в качестве оптимальной шинирующей конструкции при ослабленном периодонте зубов, ограничивающих обширные дефекты. Конструктивные особенности съемных протезов, изготавливаемых для замещения обширных дефектов зубных рядов, позволяют наиболее рационально использовать возможности периодонта имеющихся зубов, сохраняя их в течение длительного времени, и увеличить срок службы самих протезов.

Литература

1. Белов С.А. Клинико-математическое обоснование конструкций съемных протезов с балочной фиксацией. Автореф. дис. ... … канд. мед. наук. Воронеж, 1997.

2. Копейкин В.Н., Бушан М.Г. Руководство по ортопедической стоматологии. М.: Медицина, 1993. С. 230 — 325.

3. Луцкая И.К., Демьяненко Е.А. // Соврем. стоматология. 2003. № 2. С. 36 — 38.

4. Наумович С.А., Ралло В.Н., Синицин В.И. Протезирование частичной вторичной адентии съемными пластиночными протезами: Учеб.-метод. пособие. Мн., 2005.

5. Юдина Н.А., Казеко Л.А., Городецкая О.С . Коммунальные программы профилактики и тенденции стоматологических заболеваний: Учеб.-метод. пособие. Мн., 2004.

Современная стоматология. - 2005. - №4. - С. 55-58.

Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.

После моделировки и отливки каркаса дугового протеза его припасовывают на рабочей модели, и к сеткам для крепления пластмассы приклеивают твердые базисы (рис. 13.21).

Затем каркас снимают с модели и проверяют в полости рта: оценивают соотношение дуги и слизистой оболочки, плотность прилегания жесткого базиса к слизистой оболочке протезного ложа. Затем на них укрепляются восковые валики и определяется центральное соотношение челюстей. После этого модели загипсовываются в окклюдаторе. Постановка искусственных зубов имеет свои особенности. Искусственные зубы делаются полыми изнутри для покрытия колпачка матрицы аттачмена. Припасованный к модели искусственный зуб в последующем подвергается перебазировке быстротвердеющей пластмассой. Предварительно концы активирующей пружины, выходящие за пределы колпачка матрицы, изолируются эластичным оттискным материалом для сохранения свободы амортизации. Остальные зубы ставятся по общепринятым правилам. После проверки конструкции дугового протеза и коррекции окклюзионных взаимоотношений с зубами-антагонистами снимают функциональный оттиск, каркас с оттиском гипсуют в кювете и заменяют воск с оттискным материалом на пластмассу. Готовый протез (рис. 13.22) отделывают, шлифуют, полируют и накладывают в полости рта на протезное ложе.

Рис. 13.22. Готовый бюгельный протез

Балочная система крепления Впервые балочная система крепления была применена Gilmor (1912) и Goslee (1913). Они предложили покрывать оставшиеся одиночные зубы золотыми коронками и припаивать между ними вдоль альвеолярного гребня круглую золотую проволоку (балку). На балку в виде арки изгибался «наездник» из золотой пластинки, который укреплялся в базис съемного протеза. Его диаметр был намного больше диаметра балки. В дальнейшем развитие балочной системы фиксации связывают с именами U.Schroder (1929), C.Rumpel (1930), Dolder (1959). Балочная система фиксации состоит из несъемной и съемной частей. Несъемная часть представляет собой балку с круглым, прямоугольным или эллипсовидным сечением, соединяющуюся с металлическими коронками или надкорневыми колпачками, фиксированными на опорных зубах. В базисе съемного протеза располагается металлическая матрица, повторяющая форму балки, обеспечивающая фиксацию и стабилизацию протеза. Матрица имеет одну степень движений - вертикальную. Такую балочную систему относят к первой группе. У систем второй группы механическое действие оказывается по принципу давящей кнопки, когда она путем преодоления эластичного сопротивления матрицы обеспечивает фиксацию протеза. «Наездник» в покое не касается верхней части балки, а зажимает ее краями. При давлении антагонистов края «наездника» расходятся и опускаются до десны, чем могут вызвать ее травму. От постоянного давления эластичность «наездника» со временем падает, а надежность фиксации уменьшается. Балка отстоит от слизистой оболочки альвеолярного отростка на 1 мм.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ЧАСТИЧНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. ПОКАЗАНИЯ К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ

Несмотря на достижения в стоматологии, кариес и пародонтоз продолжают оставаться основными причинами частичной или полной потери зубов. Лица в возрасте 40-50 лет в 70% случаев нуждаются в ортопедическом лечении, причем в этом возрасте чаще всего наблюдаются частичные дефекты зубных рядов. После удаления зубов или их корней нарушается взаимосвязь между зубными рядами. Шейки зубов, ограничивающих дефект, оголяются, зубы теряют проксимальную опору, жевательная нагрузка на них возрастает, а зубы-антагонисты в акте жевания не принимают участия - нарушается их артикуляционное равновесие, зубы смещаются в сторону дефекта, что приводит к нарушению окклюзионных кривых. Все это в какой-то степени затрудняет протезирование. Потеря зубов во фронтальном участке приводит к косметическому недостатку и нарушению речи. В случаях, когда в полости рта остается мало антагонирующих зубов, наблюдается их повышенное стирание в результате функциональной перегрузки, происходит снижение прикуса, нарушается функция височно-челюстного сустава.

Таким образом, дефекты зубных рядов приводят к снижению функциональной ценности жевательного аппарата, а это в свою очередь отражается на функции желудочно-кишечного тракта и организма в целом. Опыты И. П. Павлова показали влияние акта жевания на функцию пищеварения и моторику желудка. А заболевания желудочно-кишечного тракта в свою очередь вызывают патологические изменения в тканях и органах полости рта. Эта обратная связь наблюдается также при многих общих заболеваниях (корь, скарлатина, грипп, заболевания крови, гиповитаминозы, капилляротоксикозы, диабет), которые в тканях пародонта вызывают понижение стойкости кровеносных капилляров, симптоматические стоматиты, снижают компенсаторные возможности пародонта.

Обо всем этом надо помнить врачу при обследовании больного, так как постановка диагноза, определение показаний к ортопедическому лечению и выбор правильной конструкции протеза находится в прямой зависимости от объективной оценки компенсаторных возможностей всего жевательного аппарата. Особенность ортопедического лечения состоит в том, что возмещение дефектов зубных рядов протезами связано с увеличением функциональной нагрузки на опорные ткани. Бюгельные протезы передают жевательную нагрузку комбинировано - через периодонт (по оси зуба посредством опорноудерживающего кламмера) и базис протеза на слизистую оболочку. Базисы съемных протезов изменяют кровообращение, нарушают обмен веществ и морфологию опорных тканей. При жевательных нагрузках на протез в тканях под ним может развиться временная гипоксия. Еще более выраженные изменения наступают в тканях пародонта при перегрузке опорных зубов кламмерами, особенно при краевых дефектах. В этих случаях происходит расширение периодонтальной щели, образование костного кармана, расшатывание и потеря зубов. Все это необходимо учитывать при постановке диагноза и конструировании протеза. Следует тщательно изучать компенсаторные возможности опорных тканей для постановки функционального диагноза.

Тем не менее, до настоящего времени диагноз больному ставится чаще всего на основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных, в лучшем случае - с учетом некоторых лабораторных сведений. Между тем, исследование органов и тканей в состоянии покоя чаще всего позволяет обнаружить только выраженные органические изменения. Такого диагноза недостаточно для определения состояния функций пор.аженных органов и суждения о состоянии приспособительных или компенсаторных механизмов. Анатомический диагноз характеризует жевательный аппарат только в состоянии покоя и не решает основного вопроса - что же произойдет с опорными тканями после протезирования, достаточны ли их резервные возможности, чтобы компенсировать дополнительную нагрузку, как будут реагировать естественные зубы и слизистая оболочка на те или иные протезы?.

Диагноз, поставленный в состоянии покоя, не характеризует функциональных возможностей периферического кровообращения соединительнотканных и других структур, их податливости в различных участках протезного ложа, на которые, собственно, опираются и передают жевательное давление протезы. Следовательно, лечение больных, определение показаний к той или иной конструкции протезов осуществляется, в основном, без учета функционального состояния опорных тканей. Податливость мягких тканей протезного ложа не учитывается при изготовлении пластиночных и бюгельных протезов, а мостовидные протезы часто приводят к перегрузке опорных зубов. В результате этого часто встречаются осложнения после ортопедического лечения: плохая фиксация протезов, воспалительные процессы слизистой оболочки протезного поля, расшатывание опорных зубов, пролиферативные разрастания слизистой оболочки и др.

Большинство из этих осложнений можно было бы предотвратить, если бы клинический диагноз дополнялся современными функциональными методами исследования.

Это тем более важно, что человек никогда не находится в состоянии абсолютного покоя, всегда взаимодействует с внешней средой. Такими факторами в ортопедической стоматологии являются протезы, которые в значительной степени изменяют функцию биологического субстрата, на который они опираются.

Следовательно, для более глубокого понимания резервных возможностей организма и местных тканей необходимо характеризовать их при той или иной патологии не только в состоянии покоя, но и при функциональной нагрузке, приближенной к той, которую будут испытывать ткани под действием протеза. Только в этом случае можно будет поставить функциональный диагноз, который является необходимой и важной частью современного клинического диагноза.

При различных патологических процессах изменениям соединительной ткани придавали большое значение, так как от ее функционального состояния зависел характер развития и течения болезни, а в данном случае - осложнений, связанных с их перегрузкой.

Основным биологическим субстратом, на который опираются протезы и в котором развиваются различные осложнения, являются соединительнотканные структуры и периферические сосуды. Патологические воздействия на эти ткани могут носить общий и местный характер.

Поэтому объективное изучение функциональных и анатомических изменений в соединительной ткани и периферических сосудах имеет большое теоретическое значение для правильного обоснования ортопедического лечения и профилактики осложнений. Что касается морфологических исследований указанных тканей, то они значительно опережают функциональные методы диагностики. Если современные методы гистохимии и электронной микроскопии позволяют вести исследования на клеточном и молекулярном уровне, то в клинике, к сожалению, для определения функционального состояния периферического кровообращения и соединительных тканей объективных тестов применяется мало.

Существует два основных метода диагностики: анатомический (морфологический) - определяет изменение формы и функциональный - определяет степень нарушения функций. За последние годы разработан ряд функциональных методов исследования, целью которых является определение самых ранних отклонений в организме, его тканях, выяснение их компенсаторных и адаптационных возможностей. Достигают этого с помощью специальных аппаратов, создающих в тканях нагрузки, приближенные к тем, которые будут после протезирования. Полученные при этом данные, выраженные в цифрах, являются основными для клинической диагностики и выбора правильной конструкции протезов с учетом общего состояния организма и местных тканей. Причем функциональные методы исследования должны характеризовать не только жевательную эффективность, но и ткани, на которые опираются протезы. Для изучения степени нарушения акта жевания применяют пробы (X. Христиансена, С. Е. Гельмана, И. С. Рубинова), а для определения функционального состояния опорных тканей недавно разработаны некоторые объективные тесты, позволяющие характеризовать состояние их периферического кровообращения и соединительнотканных структур. Раннее обнаружение функциональной недостаточности является основой профилактики и эффективного лечения. Одной из теоретических основ функциональной диагностики является учение о так называемых функциональных системах (П. К.Анохин, 1947).

В основе этой теории лежит представление о том, что важнейшие функциональные отправления организма осуществляются не отдельными органами, а системами органов и тканей, функции которых тесно взаимодействуют (интегрируют) друг с другом.

Все известные методы ортопедического исследования можно разделить на две группы:.

/ группа - методы, характеризующие опорные ткани и жевательный аппарат в состоянии покоя (анатомические методы).

// группа - методы, характеризующие ткани пародонта и жевательный аппарат в состоянии функциональной или приближенной к ней нагрузки (функциональные методы) .

Анатомические методы исследования: 1) рентгенография (томография, телерентгенография, панорамная рентгенография, ортопантомаграфия); 2) антропометрические методы исследования; 3) определение жевательной эффективности по Н. И. Агапову (1956), И. М. Оксману.

(1955); 4) пародонтограмма по В. Ю. Курляндскому.

(1956); 5) морфологические исследования тканей полости рта (цитология, биопсия); 6) определение цвета слизистой оболочки с помощью специальной расцветки (В. И. Кулаженко, 1960); 7) фотография.

Функциональные методы исследования: 1) гнатодинамометрия по Блеку (1895), Д. Н. Конюшко (1950-1963), JI. М. Перзашкевич, (I960); 2) функциональные пробы для определения жевательной эффективности (Christiansen, 1923; С. Е. Гельман, 1932; И. С. Рубинов, 1948); 3) капилляротонометрия (А. Крог, 1927; Н. А. Скульский, 1930); 4) определение эмиграции лейкоцитов и десквамации эпителия слизистой оболочки полости рта по М. А. Ясиновскому (1931); 5) реография (А. А. Кедров, 1941); 6) определение функциональной мобильности рецепторного аппарата полости рта (П. Г. Снякин, 1942);.

7) электроодонтодиагностика (JI. Р. Рубин, 1949);.

8) определение подвижности зубов (Д. А. Энтин, 1951 - 1967); 9) мастикациография (И. С. Рубинов, 1954); 10) миотонометрия, электромиография; 11) капилляроскопия и капиллярография десны; 12) определение стойкости капилляров слизистой оболочки полости рта (В. И. Кулаженко, 1956-1960); 13) фониатрия (Б. Боянов, 1957);.

14) проба на проницаемость Кавецкого - Базарновой;.

15) определение податливости мягких тканей полости рта электровакуумным аппаратом ЭНВАК (В. И. Кулаженко, 1964); 16) вакуумная проба на качественный состав периферической крови (В. И. Кулаженко).

Мы перечислили объективные тесты, которые применяются для анатомической и функциональной диагностики у больных с дефектами зубных рядов и другими нарушениями зубо-челюстной системы. В каждом конкретном случае, в зависимости от целей исследования или определения эффективности лечения, применяется определенный метод для правильной постановки клинического диагноза, составления плана лечения и определения степени влияния протезов на опорные ткани. Эти данные представляют собой только часть сведений, определяющих расположение кламмеров при здоровом пародонте. При тех же дефектах зубного ряда с наличием пародонтоза расположение кламмеров и ответвлений изменяется. Следовательно, только при дополнении анатомических данных функциональными методами исследования можно определить оптимальную конструкцию протеза.

При обследовании больного следует обратить внимание на местные изменения в полости рта и общее состояние, которые являются определяющими в выборе той или иной конструкции бюгельных протезов.

При обследовании полости рта обращают внимание на оставшиеся естественные зубы - их устойчивость, положение, выраженность клинической коронки и ее формы. Все это имеет значение для определения конструкции бюгельного протеза. Все зубы должны быть тщательно запломбированы, пломбы отполированы и не должны иметь ретенционных пунктов. Если коронки естественных зубов слабо выражены, низкие и не имеют экватора - приходиться повышать прикус, изготовляя коронки на все антагонирующие зубы. Большое значение имеет устойчивость опорных зубов. При пародонтозе I, II степеней конструкция бюгельного протеза должна быть особой - все естественные зубы включают в протез, они несут удерживающую и опорную функцию (Г. П. Соснин, 1970; Е. И. Гаврилов, 1973; Spreng, 1956; Hehring, 1962; Garter, 1965; Kutsch, 1968; Kemeny, 1968). В таких случаях бю`гельный протез, кроме возмещения отсутствующих зубов, шинирует оставшиеся зубы, объединяя их в единый функциональный блок. При расшатывании одного или нескольких опорных зубов, особенно на нижней челюсти, иногда целесообразно изготовить коронки на расшатанные и устойчивые зубы и спаять их между собой. Коронки не должны входить в патологический зубо-десневой карман, а доходить до шейки зуба, при.выраженном экваторе и обнаженной шейке показаны экваторные коронки. При обследовании больных в состоянии центральной окклюзии обращают внимание на зубы, лишенные антагонистов (в какой мере они изменяют окклюзионные кривые) . При глубоком или снижающемся прикусе его целесообразно повысить непрерывным кламмером, расположенным на передних верхних зубах. Для оценки состояния периапикальных тканей все опорные зубы, в которых есть пломбы, подвергают рентгенографии. Зубы с хроническим периодонтитом, ограничивающие дефект зубного ряда, в качестве опорных не используют. В таких случаях окклюзионную накладку целесообразно перенести на интактные зубы.

Особое значение для определения показаний к бюгельному протезированию имеет не только характеристика дефектов зубных рядов, размер коронок и положение естественных зубов, но и общее состояние организма, которое в той или иной степени может влиять на функцию опорных тканей. Например при диабете снижается стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля. В этих случаях конструкция протеза должна обеспечить нагрузку на слизистую оболочку со строгими правилами пользования протезом (Г. П. Соснин, 1960; В. И. Кулаженко, 1965; Е. И. Гаврилов, 1973; Victorin, 1958; Б. Боянов, Р. Русков, Ч. Ликов, И. Тодоров, Е. В. Евтимов, 1965; Taege, 1967, и др.).

Бюгельные протезы показаны при частичных дефектах зубных рядов и достаточном количестве естественных зубов, чтобы можно было рационально распределить жевательное давление между зубами и слизистой оболочкой протезного ложа. Наличие 1-4, а иногда даже 5 зубов (особенно фронтальных) не позволяет рационально распределить жевательное давление, поэтому бюгельные протезы в таких случаях не показаны.

Если на челюсти осталось 6-8 и более зубов - есть условия для рационального распределения жевательного давления. Однако расположение естественных зубов на челюстях, количество и размер ограниченных ими дефектов также имеют существенное значение для определения конструкции протеза. Поэтому предложены различные классификации дефектов зубных рядов, при которых показано бюгельное протезирование (Е. Кеннеди, В. Ю. Курляндский и др.).

Для облегчения конструирования бюгельного протеза мы разработали простую рабочую классификацию частичных дефектов зубных рядов, в основу которой положено количество зубов, ограничивающих большие дефекты, расположенные на обеих половинах челюсти. Зубы, ограничивающие дефекты, являются опорными, и поэтому схематически определяют общие черты протеза. Окончательную конструкцию протеза можно выбрать после объективного обследования опорных тканей и определения общего состояния организма. Классификация дефектов зубных рядов по В. И. Кулаженко показана на рис. 1.

/ класс. Дефект зубного ряда ограничен одним зубом - непрерывный укороченный зубной ряд без дистальной опоры (по Кеннеди - II класс).

// класс. Два дефекта, ограниченные двумя зубами - укороченный зубной ряд с двусторонними дефектами без дистальной опоры (по Кеннеди - I класс).

/// класс. Два дефекта, ограниченные тремя зубами - двусторонние дефекты, ограниченные тремя зубами, один дефект без дистальной опоры (по Кеннеди - II класс, I подкласс).

IV класс. Два дефекта, ограниченные четырьмя зубами - двусторонние дефекты с дистальными опорами (по Кеннеди - III класс, I подкласс).

При наличии, кроме основных, дополнительных дефектов - эти случаи составляют подкласс основного класса. Отсутствие передних зубов при наличии боковых является также II классом, но с дистальной опорой, а следовательно, и конструкция протеза при этом будет другой.

Все предложенные классификации характеризуют только топографию зубных рядов. Что же касается мягких тканей, альвеолярных отростков и твердого нёба, на которые через базис протеза передается жевательное

Рис. 1. Классификация дефектов зубных рядов по В. И. Кулаженко: а - I класс; 6 - II класс; в - III класс; г - IV класс.

давление, то нам важно знать их функциональное состояние.

С помощью анатомических и функциональных тестов мы можем охарактеризовать состояние слизистой оболочки и подлежащих тканей. Прежде всего нас должно интересовать состояние периферических сосудов, которые подвергаются систематическому сжатию базисом протеза при пережевывании пищи. На их состояние, стойкость и проницаемость оказывают влияние как местные, так и общие факторы. К местным факторам относятся воспалительные процессы, понижающие стойкость капилляров и приводящие к кровоточивости слизистой оболочки, особенно при давлении на нее базисом протеза. К общим заболеваниям можно отнести болезни, которые понижают.

стойкость капилляров (заболевания желудочно-кишечн го тракта, капилляротоксикозы, гиповитаминозы, хрон ческие болезни крови, диабет и др.). Поэтому кроме анам нестических данных, необходимо учитывать и объектив ные функциональные тесты. Для определения размер; базиса протеза перед протезированием желательно опре делить стойкость капилляров. При понижении стойкости капилляров (хронические, не поддающиеся лечению заболевания) изготовленный базис с малой площадью может привести к ряду осложнений (кровоточивость слизистой оболочки, воспаление и даже изъязвление). В таких случаях, кроме расширения базиса, ограничивают срок пользования протезом в течение суток.

Определение стойкости капилляров проводят при помощи вакуумного аппарата для лечения пародонтоза. Стерильную стеклянную трубку диаметром 7 мм прикладывают к слизистой оболочке беззубого альвеолярного отростка (в системе создают вакуум до 20 мм рт. ст.). Если через две минуты на слизистой оболочке не образуется кровоизлияний, то функциональное состояние периферических сосудов считается нормальным. Если же петехии образуются раньше, чем через две минуты, это расценивается как понижение стойкости капилляров. В конструкцию бюгельного протеза в таких случаях включаем расширенные базисы. С помощью метода определения стойкости капилляров можно охарактеризовать функциональное состояние тканей пародонта опорных зубов. Мы установили, что задолго до расшатывания зубов понижается стойкость капилляров десны в области их корней (Е. П. Барчуков, 1966; Э. И. Янцеловский, 1968; П. К. Дрогобецкий, 1971). Методика определения стойкости капилляров десны в области корней такая же, но время образования кровоизлияний на слизистой оболочке в норме равняется 40-60 секундам. Если стойкость капилляров слизистой оболочки протезного поля понижена в результате воспалительных процессов, ее можно повысить, проведя 3-5 сеансов вакуумной терапии (че-; рез три дня на четвертый). При этом назначают комплекс общеукрепляющей терапии, в сочетании с тщательным туалетом полости рта..

Долговечность и эффективность протезов находится в прямой зависимости от объективной оценки стойкости капилляров слизистой оболочки и степени податливости.

мягких тканей протезного поля. Степень податливости мягких тканей альвеолярного отростка имеет значение для правильного конструирования бюгельных протезов.

Определение податливости мягких тканей протезного ложа. Податливость слизистой оболочки полости рта изучают`уже свыше 40 лет. Ученые в своих исследованиях пошли двумя путями. Морфологические исследования на трупном материале для выяснения структуры слизистой оболочки полости рта в различных участках протезного поля проводили Lund (1924); Gross (1931); Е. И. Гавричов (1963); В. С. Золотко (1965). Другие авторы - Spreng (1949); М. А. Соломонов (1957, 1960); Korber (1957); Hekneby (1961) - изучали податливость слизистой оболочки полости рта функциональным методом с помощью разработанных ими приборов, принцип работы которых основывается на регистрации степени погружения шарика или небольшой шайбы в слизистую оболочку под действием недозированной силы. С нашей точки зрения, принципиальные решения конструкции приборов не соответствуют тем условиям, в которых находится слизистая оболочка под протезом. Указанные аппараты определяют ее податливость только на сжатие, в то время как под протезом опорные ткани испытывают давление на сжатие (при жевании) и на растяжение (при снятии или балансировании протеза). При снятии протеза и его балансировании происходит смещение слизистой оболочки в обратном жевательному давлению направлении.

С этой целью в 1964 году мы сконструировали электровакуумный аппарат для определения податливости слизистых оболочек на сжатие и растяжение (рис. 2).

2. Электровакуумный аппарат для определения податливости слизистой оболочки.

Методика определения податливости слизистой оболочки полости рта. Датчик протирают спиртом, открытый конец его прикладывают к исследуемому участку слизистой оболочки, придавливая его к слизистой до упора. Мягкие ткани при этом деформируются, часть их вдавливается в цилиндр и перемещает ферритовый сердечник в индуктивной катушке датчика. По шкале перерасчета определяют степень податливости слизистой на сжатие.

Полученные данные наносят на схему специальной карточки или в историю болезни, на которой мы ставим печати с изображением контуров верхней и нижней челюстей, разграфленных на наиболее характерные по податливости области.

По вышеприведенной методике, нами совместно с ассистентами Э. И. Янцеловским, С. С. Березовским, Э. П. Соллогубом и другими, обследовано свыше 800 больных с частичными дефектами зубных рядов. Полученные данные приведены на рис. 3.

Рис. 3. Податливость слизистой оболочки протезного поля у лиц, не пользовавшихся съемными протезами: а - на сдавление; б - на растяжение.

При отсутствии электронно-вакуумного аппарата можно пользоваться специальными таблицами, по которым податливость мягких тканей альвеолярного отростка на сдавливание при частичных дефектах зубных рядов равняется 0,3-0,8 мм, а вертикальная податливость периодонта здорового зуба - 0,01-0,03 мм, то есть в 10- 30 раз меньше, чем податливость слизистой оболочки (Parfit, 1960). Следовательно, для равномерного распределения жевательного давления бюгельного протеза на естественные зубы и мягкие ткани протезного ложа необходимо включить в конструкцию протеза такое соединение между опорно-удерживающим кламмером и базисом, которое бы не приводило к перегрузке опорных зубов. В противном случае это приведет к функциональной перегрузке естественных зубов, их расшатыванию и потере. Диагноз, поставленный только на анатомических данных, не может полностью охарактеризовать ткани, на которые опирается бюгельный протез. Его необходимо дополнять объективными функциональными методами исследования. Диагноз должен быть описательным и включать все анатомические и функциональные сведения о больном. Например: пародонтоз I-II степени, стойкость капилляров в области корней зубов - 20 с, в области беззубых альвеолярных отростков - 2 мин. Податливость мягких тканей альвеолярного отростка на сжатие 0,7 мм. Такой клинический диагноз раскрывает и объективно обосновывает конструкцию бюгельного протеза.

ЛЕКЦИЯ ДОЦЕНТА КАФЕДРЫ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ХНМУ ГЕННАДИЯ ГРИГОРЬЕВИЧА ГРИШАНИНА
НА ТЕМУ
ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, СТРАДАЮЩИХ ПОЛНОЙ АДЕНТИЕЙ.
ПЛАН ЛЕКЦИИ:
1 .ВВЕДЕНИЕ В ПРОБЛЕМУ
2. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТА - ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
3. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТА В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРИЕМА
4. ОСОБЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЙ ПАЦИЕНТОВ ПРИ ДЕФЕКТАХ ЗУБНЫХ РЯДОВ, ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА
5. СОСТАВЛЕНИЕ ПЛАНОВ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ
6. РЕКОМЕНДАЦИИ ПАЦИЕНТУ. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Ведение в проблему. Полная адентия - это патологическое состояние зубо - челюстной системы, вызваннное операциями удаления всех зубов.
По статистическим данным, полная адентия (ПА) следствие операций удаления зубов, травмы или заболеваний пародонта встречается достаточно часто. Показатели ПА увеличиваются по нарастающей (пятикратно) в каждой последующей возрастной группе: у населения в возрасте 40-49 лет составляет 1%, в возрасте 50-59 лет - 5,5%, и у людей старше 60 лет - 25% .
В общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля 17,96% пациентов обращаются с диагнозом ПА одной или обеих челюстей.
ПА отрицательно влияет на качество жизни пациентов. ПА обусловливает нарушения вплоть до окончательной утраты важных функций челюстно-лицевой системы - откусывания, жевания, глотания. Сказывается на процессе пищеварения и поступлении в организм необходимых питательных веществ, является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера и дисбиозов. Не менее серьезными являются последствия ПА для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения в совокупности с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц могут обусловить изменения психо - эмоционального состояния вплоть до нарушений психики.
ПА - является также одной из причин развития специфических осложнений в челюстно-лицевой области, таких, как дисфункции височно-нижнечелюстного сустава и соответствующего болевого синдрома.
ПА - является следствием ряда заболеваний зубочелюстной системы - кариеса и его осложнений, болезней пародонта, а также травм.
Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к потере зубов вследствие удаления не подлежащих лечению зубов и их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите.
Несвоевременное ортопедическое лечение ПА в свою очередь обусловливает развитие осложнений в челюстно-лицевой области и патологии височно-нижнечелюстного сустава.
Клиническая картина характеризуется изменениями конфигурации лица (западение губ), резко выраженными носогубными и подбородочной складками, опущением углов рта, уменьшением размеров нижней трети лица, у некоторых пациентов - мацерацией и «заедами» в области углов рта, нарушением жевательной функции. Нередко ПА сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. После утраты или удаления всех зубов происходит постепенная атрофия альвеолярных отростков челюстей, прогрессирующая с течением времени.

Обследование пациента амбулаторного стоматологического учреждения оформляется документально заполнением Медицинской карты стоматологического больного (МКСБ) /форма № 043/0/, согласно приказу МОЗ Украины №302 от 27.12.99 г.
МКСБ - документ представляющий собой первичный, экспертный, юридический материал для научных исследований, экспертно-медицинских и правовых заключений. При анализе карты определяют правильность обследования и установления диагноза, согласованность с пациентом плана лечения, адекватность и уровень проведенного лечения, возможный исход заболевания и наступившие последствия.
Важно отметить, что тщательное обследование пациента и его правильное, а главное, своевременное документальное оформление, позволит стоматологу избежать нежелательных правовых последствий, таких как компенсация материального ущерба и морального вреда, при возникновении правового спора, относительно правильности обследования, диагноза, адекватности плана, возможных осложнений в процессе лечения и осложнений течения болезни.
Обследование пациента - последовательность медицинских исследований, проводимых в логической последовательности и необходимых для выявления индивидуальных особенностей проявления и течения болезни, завершающимся установлением(постановкой) диагноза, составлением плана лечения. Кроме того, история болезни включает дневник лечения, эпикриз и прогноз болезни.
История болезни, МКСБ - это документ, объективно отражающий, профессионализм, уровень клинического мышления, квалификацию и интеллект стоматолога.
Одной из главных задач обучения студентов стоматологического факультета является, закрепление навыков, методов обследования и лечения пациентов, в условиях амбулаторного приема. При этом является актуальной наработка стереотипов безупречного документального оформления процесса и результатов обследования - МКСБ. В регистратуре, в МКСБ вносят паспортные данные пациента: фамилию, имя, отчество, пол, профессию, год рождения или возраст, количество полных лет, на момент заполнения документа.

Обследование пациента - комплекс исследований, проводимых в определенной последовательности, а именно: субъективные, объективные и дополнительные.

Субъективные исследования , проводят методом распросса в следующей последовательности: в начале - выяснение жалоб, затем - анамнеза болезни и далее анамнеза жизни.

Объективные исследования, проводят в следующей последовательности:с начала - осмотр (визуальное исследование), далее - пальпация (мануальная, инструментальная, (зондирование), перкуссия, аускультация.

Дополнительные исследования - рентгенография (прицельная, панорамная, телерентгенография), лабораторные etc.
Совет: прием пациента рекомендуем начинать с проверки соответствия МКСБ и правильности заполнения её паспортной части.
4. Последовательность обследования:

4.1. Обследование пациента начинают с выяснения жалоб. При расспросе жалобы пациента не записывают "механически", составляя так называемый реестр жалоб, а выясняют и уточняют основную (главную) мотивацию обращения в стоматологическую ортопедическую клинику.
Следует помнить, что тщательное, выяснение побудительной мотивации обращения имеет определяющее значение для удовлетворения пациентом результатом ортопедического лечения. Это психологический аспект: мотивация обращения определяет модель положительной эмоции выздоровления, создаваемую пациентом еще до обращения в клинику - такой как реабилитация функций откусывания, жевания, эстетических норм улыбки и лица, устранение разбрызгивания слюны при разговоре, нормализация дикции.
При выяснении и уточнении жалоб выясняют, уточняют и корректируют уровень притязаний пациента на реабилитацию функций, а также эстетических норм и дикции.
Жалобы пациентов в аспекте мотиваций несут, как правило, функциональную направленность и стоматологу необходимо установить их причинно-следственную связь с анатомическими нарушениями.
Например, затруднения или нарушения функции откусывания жевания, снижение эстетических норм улыбки и лица, вследствие дефектов коронковых частей зубов, дефектов зубных рядов, полной адентии.
Пациент может предъявлять жалобы на изменение цвета и нарушение анатомической формы коронковых частей зубов, разбрызгивание слюны при общении, нарушения дикции, эстетических норм улыбки и лица . Далее у пациента, опять же методом расспроса выясняют:

4.2. АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
При этом подробно расспрашивают пациента, а затем записывают в графу «Развитие настоящего заболевания» полученные сведения о том, сколько времени прошло после того, как появились первые признаки заболевания. Уточняют, вследствие осложнений течения каких именно заболеваний кариеса, пародонтита, пародонтоза или травмы проводились операции удаления зубов. Выясняет, в течение какого промежутка времени проводились операции удаления зубов, и сколько времени прошло после проведения последней операции. При этом, стоматолог ориентируется на проявление клинических симптомов, течения заболеваний, либо на обстоятельства получения травмы. Обязательно выясняет, оказывалась ли ранее ортопедическая стоматологическая помощь, и если оказывалась - устанавливает, какими конструкциями протезов, и в течение какого промежутка времени пользовался или пользуется протезами пациент.

4.3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Далее - методом расспроса, получают сведения, как со слов пациента, так и на основании документов, составленных другими специалистами, анализирует полученные сведения и заносит в графу МКСБ «Перенесенные и сопутствующие заболевания».
Об источниках сведений делают специальную пометку: «Со слов больного...», «На основании выписки из истории болезни...» «На основании справки.…» При этом врач обязательно выясняет, состоит или состоял ранее пациент на диспансерном учете, проводилось ли ему лечение и в течение какого промежутка времени. Проходил ли он курс лечения по поводу инфекционных заболеваний (гепатит, туберкулез etc), представляющих эпидемиологическую опасность заражения окружающих.
Отдельной строкой врач отмечает, страдает ли пациент в настоящее время сердечно-сосудистыми, нервно-психическими заболеваниями, представляющими угрозу обострения или кризисного течения в ходе лечения. Эти сведения актуальны для того, чтобы стоматолог мог принять меры для предупреждения и лечения возможных осложнений (обморок, коллапс, гипер- и гипотонический кризы, приступ стенокардии, гипо- и гипергликемическая комы, эпилептический припадок). Обращают внимание на наличие у пациента заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринных нарушений.
Отдельной строкой врач отмечает наличие или отсутствие в анамнезе аллергических проявлений и реакций, отмечает самочувствие пациента в настоящее время.

5. ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Исходным методом объективного исследования является осмотр, /визуальное исследование/. Проводится при хорошем освещении, лучше естественном, при помощи набора стоматологических инструментов: зеркала, зонда, горлового шпателя, глазного пинцета. Перед началом осмотра стоматолог обязан одеть маску и перчатки.
5.1. Большинство авторов рекомендует следующую последовательность осмотра: А - лицо, голова и шея; В - околоротовые и внутриротовые мягкие ткани; С - зубы и ткани пародонта.
А - анализирует изменения в размерах, их соотношения, цвет и форму.
В - осмотр рекомендуем проводить в следующей последовательности: красная кайма, переходная складка, слизистая оболочка губ, преддверия полости рта; углы рта, слизистая оболочка и переходные складки щек; слизистая оболочка альвеолярных отростков, десневой край; язык, дно полости рта, твердое и мягкое небо.
Обращают внимание на симметричность лица, пропорциональность верхней, средней и нижней третей лица, на величину ротовой щели, выраженность и симметричность носогубных складок, подбородочной борозды, выступание подбородка. Обращают внимание на цвет кожи лица, наличие деформаций, рубцов, опухолей, отечности, степень обнажения зубов и альвеолярных отростков при разговоре и улыбке. Определяют степень свободы открывания рта, объем, плавность, синхронность движений в височно-нижнечелюстных суставах. Степень отклонения линии, проходящей между центральными резцами верхней и нижней челюстей вправо или влево. Пальпируют височно-нижнечелюстные суставы в положении покоя нижней челюсти и во время открывания-закрывания рта. При этом помещают указательные пальцы в наружные слуховые проходы в области суставных головок и определяют величину, плавность, равномерность экскурсий суставных головок при движениях нижней челюсти. Дальнейшие исследования проводятся сочетанием методов исследований: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Пальпируют региональные лимфатические узлы. Обращают внимание на величину узлов, их консистенцию, болезненность, спаянность узлов друг с другом и окружающими тканями. Пальпируют и определяют болезненность мест выхода концевых ветвей тройничного нерва /точек Вале/.
Вначале осматривают губы пациента при закрытом и открытом рте. Отмечают цвет, блеск, консистенцию, расположение углов рта, наличие в углах рта воспаления, мацерации. Далее осматривают слизистую оболочку губ и переходных складок в области преддверия полости рта. Отмечают цвет, влажность, наличие патологических изменений, консистенцию. Затем при помощи стоматологического зеркала осматривают слизистую оболочку щек. Вначале правой щеки от угла рта до небной миндалины, затем - левой. Обращают внимание на цвет, наличие патологических изменений, пигментацию etc, осматривают выводные протоки околоушных слюнных желез, расположенные на уровне коронковых частей 17 и 27.
Затем осматривают слизистую оболочку альвеолярных отростков, начиная с дистального вестибулярного отдела верхней, а затем нижней челюстей, а затем оральной поверхности справа налево, по дуге. Осматривают край десны, десневые сосочки, вначале верхней челюсти, а затем - нижней. Начинают с дистального участка, вестибулярной поверхности верхней челюсти /1-й квадрант/ по дуге справа налево.
В дистальном отдела вестибулярной поверхности левой верхней челюсти /2-й квадрант/ перемешают вниз и осматривают вестибулярную поверхность дистального отдела нижней челюсти слева /3-й квадрант/ и осматривают вестибулярную поверхность нижней челюсти справа /4-й квадрант/. Обращают внимание на наличие выходов свищевых ходов, атрофию десневого края, наличие и величину зубодесневых карманов, гипертрофию края десны. Осматривают язык, определяют его величину, подвижность, наличие складок, налета, влажность, состояние сосочков. Осматривают дно полости рта, обращают внимание на изменение цвета, сосудистого рисунка, глубины, места прикрепления уздечки языка. Осматривают небо при широко открытом рте и откинутой назад голове пациента, прижимают корень языка при помощи горлового шпателя или зубоврачебного зеркала, осматривают твердое небо. Обращают внимание на глубину, форму, наличие торуса. Исследуют мягкое небо, обращают внимание на его подвижность. При наличии патологически измененных тканей слизистой оболочки их пальпируют, определяют консистенцию, форму и пр.
Исследуют зубные ряды с помощью стоматологических зеркала и зонда в следующей последовательности: вначале исследуют зубные ряды, обращая внимание на форму зубных рядов, определяют вид смыкания зубных рядов в положении центральной окклюзии /прикус/. Обращают внимание на окклюзионные поверхности зубных рядов, наличие вертикальной, горизонтальной деформации при наличии определяют ее степень. Устанавливают наличие диастем и трем, контактных пунктов. Исследуют зубные ряды, начиная с дистального участка правой верхней челюсти, причем, каждый зуб в отдельности, в направлении дистального участка левой верхней челюсти. Затем с дистального участка нижней челюсти слева в направлении дистального участка нижней челюсти справа. Обращают внимание на скученность, оральное, вестибулярное расположение зубов. Устанавливают устойчивость или степень патологической подвижности зубов, наличие кариозных поражений, пломб, несъемных конструкций протезов: мостовидных, коронок, вкладок, штифтовых зубов.
5.1.1. Status localis отмечают в клинической формуле зубного ряда: над и под цифрами, обозначающими каждый зуб в первом ряду, ставят условные обозначения. Во втором ряду отмечают степень патологической подвижности зуба по Энтину. Если зубы не имеют патологической подвижности, то во втором ряду, а если отмечается патологическая подвижность зуба, то в третьем ряду условными обозначениями отмечают планируемые для ортопедического лечения пациента несъемные конструкциив. Cd - коронка, Х - литой зуб (промежуточные части мостовидных конструкций)

Причем опорные элементы несъемных мостовидных конструкций соединяют между собой дугообразными линиями. Черточками показывают спаянные между собой опорные элементы несъемных конструкций. Аналогично отмечают планируемые конструкции несъемных шин и шин-протезов.
Определяют вид смыкания, то есть тип пространственного положения зубов в центральной окклюзии - прикус и отмечают его в соответствующем разделе.

5.1.2. Особенности исследования полости рта пациентов и постановка диагноза при дефектах зубных рядов

Обращают внимание на локализацию дефектов - в боковых, в передних участках. Устанавливают протяженность каждого дефекта, его расположение по отношению к имеющимся зубам. Обращают внимание на коронковые части зубов, ограничивающих дефекты: состояние коронковых частей зубов: интактные, пломбированные, покрыты коронками. Если зубы пломбированы и будут использоваться для фиксации опорных элементов мостовидных конструкций, необходимо провести рентгенологическое исследование (прицельную рентгенографию) для определения состояния тканей пародонта. В разделе «Данные рентгенологических исследований…», в описательной форме записывают полученные данные.

6. Диагноз, определение, части, компоненты

Следует помнить, о том, что в ортопедической стоматологии диагноз - это медицинское заключение о патологическом состоянии челюстно-лицевой системы, выраженное в терминах, принятых классификациями и номенклатурой болезней.
Диагноз состоит из двух частей в которых последовательно указаны:
1.основное заболевание и его осложнения.
2.сопутствующие заболевания и их осложнения.
Диагноз основного заболевания содержит следующую последовательность компонентов:

Морфологический компонент информирует о сущности и локализации основных паталогоанатомических нарушений.
Например. Дефект зубного ряда в/ч 3 класса, 3 подкласса, дефект зубного ряда н/ч 1 класса по Кеннеди или Беззубая в/ч 1 типа по Шредеру, беззубая н/ч 1 типа по Келлеру. Слизистая оболочка протезного ложа 1 класса по Суппле.

Функциональный компонент диагноза информирует о нарушении основных функций зубо-челюстной системы, как правило, в количественном выражении. Например. Потеря жевательной эффективности 60% по Агапову.

*Эстетический компонент информирует об эстетических нарушениях. Например: нарушение дикции, нарушение эстетических норм улыбки, нарушение эстетических норм лица.
*Патогенетический компонент связывает предыдущие компоненты диагноза в медицинское заключение, информирует об их причинах и патогенезе. Например. Вследствие осложнений кариозного процесса, развившегося в течение 10 лет; Вследствие генерализованного пародонтита, развившегося в течение 5 лет.
* - отмечают при написании расширенной истории болезни

6.1. Для постановки диагноза используют классификацию дефектов зубных рядов Кеннеди с поправками Апплигате.
Следует помнить, что
к первому классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с двух сторон, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;
ко второму классу относят дефекты, расположенные в боковых участках с одной стороны, ограниченные лишь медиально и не ограниченные дистально;
к третьему классу относят дефекты, расположенные в боковых участках, ограниченные как медиально, так и дистально
к четвертому классу относят дефекты, расположенные в передних участках и пересекающие воображаемую линию, проходящую между центральными резцами.
Поправки Апплигате имеют следующие значения:

1. Класс дефекта определяют только после терапевтической и хирургической санации рта.
2. Если дефект расположен в области 2-го или 3-го моляра и не будет замещен, то наличие такого дефекта игнорируют, если же дефект расположен в области 2-го моляра и будет замещен, то его учитывают при определении класса.
3. При наличии нескольких дефектов, один из них, расположенный дистально определяют основным, определяющим класс, а остальные дефекты своим количеством определяют номер подкласса. Протяженность дефектов не учитывают.
4.Четвертый класс не содержит подклассов.

6.2. Схема диагноза при частичной адентии

Дефект зубного ряда в/ч ______класса _____подкласса, дефект зубного ряда н/ч ______класса _____подкласса по Кеннеди. Потеря жевательной эффективности _____% по Агапову.
Эстетический дефект улыбки, нарушение дикции. Вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта), развившихся в течение _____ лет.
7. Определение потери жевательной эффективности
по Агапову
Следует помнить, что коэффициенты жевательной эффективности зубов по Агапову следующие, начиная от центральных резцов к третьим молярам: 2, 1, 3, 4, 4, 6, 5, 0. Для того, чтобы определить потерю жевательной эффективности необходимо сложить коэффициенты жевательной эффективности зубов-антагонистов, располагавшихся в местах локализации дефектов зубных рядов слева направо один раз не складывая коэффициенты зубов-антагонистов. Полученную сумму потери жевательной эффективности удваивают. Например.
АА


АААА
(4 + 4 + 3 + 6) х 2 = 34%

8. Исследования полости рта при полной адентии (ПА)

ПА - это патологическое состояние зубо-челюстной системы, связанное с полной потерей всех зубов.
Следует помнить о том, что операции удаления всех зубов не останавливают процесса атрофии альвеолярных отростков челюстей. Поэтому ключевым словом в описательной части типа беззубых челюстей является «степень атрофии», и «изменение расстояния» от вершин альвеолярных отростков и мест прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и мест перехода подвижной слизистой оболочки (переходной складки, губ, щек, дна полости рта) в неподвижную, покрывающую альвеолярные отростки и небо.
В зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, а вследствие этого изменяющегося расстояния от мест прикрепления уздечек губ, языка и тяжей слизистой оболочки до вершины альвеолярных отростков верхней челюсти и высоты свода неба.

8.1. Шредер (H.Schreder, 1927) выделил три типа верхних беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной атрофией альвеолярных отростков и бугров, высоким сводом неба. Места прикрепления уздечек губ, языка, тяжей и переходная складка расположены на достаточном расстоянии от вершин альвеолярных отростков.
2 тип - характеризуется средней степенью атрофии альвеолярных отростков и бугров, свод неба сохранен. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.
3 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярных отростков. Бугры атрофированы полностью. Небо плоское. Уздечки губ, языка, тяжи и переходная складка расположены на одном уровне с вершинами альвеолярных отростков.

Келлер (Kehller, 1929) выделил четыре типа нижних беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.
2 тип - характеризуется значительной, почти полной, равномерной атрофией альвеолярного отростка. Места прикрепления мышц и складок расположены почти на уровне вершины альвеолярного отростка. Гребень альвеолярного отростка едва возвышается над дном полости рта, представляя в переднем отделе узкое, как нож образование.
3 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в боковых участках, при относительно сохранившемся в переднем.
4 тип - характеризуется значительной атрофией альвеолярного отростка в переднем участке, при сохранившимся в боковых.

И.М. Оксманом была предложена единая классификация для верхней и нижней беззубых челюстей:
1 тип - характеризуется незначительной и равномерной атрофией альвеолярных отростки, хорошо выраженными буграми верхней челюсти и высоким сводом неба и, расположенными у оснований альвеолярных скатов переходными складками и местами прикрепления уздечек и щечных тяжей.
2 тип - характеризуется средне выраженной атрофией альвеолярных отростков и бугров верхней челюсти, менее глубоким небом и более низким прикреплением подвижной слизистой оболочки.
3 тип - характеризуется значительная, но равномерной атрофией альвеолярных отростков и бугров верхних челюстей, уплощеним свода неба. Подвижная слизистая оболочка прикреплена на уровне вершин альвеолярных отростков.
4 тип - характеризуется неравномерной атрофией альвеолярных отростков.

8.2. Слизистая оболочка протезных лож классифицирована Суппле (Supple) на 4 класса, в зависимости от течения процесса атрофии альвеолярного отростка, слизистой оболочки или сочетания этих процессов .
1 класс («идеальный рот») - альвеолярные отростки и небо покрыты равномерным слоем умеренно податливой слизистой оболочки, податливость которой увеличивается к задней трети неба. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены на достаточном удалении от вершины альвеолярного отростка.
2 класс (твердый рот) - атрофичная слизистая оболочка покрывает альвеолярные отростки и небо тонким, как бы натянутым слоем. Места прикрепления уздечек и естественных складок расположены ближе к вершинам альвеолярных отростков.
3 класс (мягкий рот) - альвеолярные отростки и небо покрыты разрыхленной слизистой оболочкой.
4 класс (болтающийся гребень) - избыточная слизистая оболочка представляет собой гребень, вследствие атрофии кости альвеолярного отростка.
8.3. Схема диагноза при полной адентии

Беззубая в/ч ______ типа по Шредеру, беззубая н/ч ______ типа по Келлеру. Слизистая оболочка ______ класса по Суппле. Потеря жевательной эффективности 100% по Агапову.
Нарушение дикции, норм эстетики лица. Развившиеся вследствие осложнений кариозного процесса (заболеваний пародонта) в течение _______ лет.

После постановки диагноза, следующим этапом является составление плана ортопедического лечения. Вначале врач-стоматолог должен проанализировать показания и противопоказания к ортопедическому лечению несъемными и съемными конструкциями протезов.
Общими показаниями для ортопедического лечения дефектов коронковых частей зубов коронками является: нарушение их анатомической формы и цвета, аномалии положения.
Прямыми показаниями к ортопедическому лечению несъемными конструкциями является дефекты зубных рядов 3-го и 4-го класса по Кеннеди малой (1-2 зубов) и средней (3-4 зубов) протяженности.
Дефекты зубных рядов 1-го и 2-го класса по Кеннеди являются прямыми показателями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов.
При ортопедическом лечении несъемными конструкциями необходимо учитывать состояние тканей пародонта опорных зубов, их устойчивость, высоту коронковых частей, вид прикуса, наличие травматической окклюзии.
Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению мостовидными конструкциями являются большие по протяженности дефекты зубных рядов, ограниченные зубами с различной функциональной ориентацией волокон пародонта.
Относительными противопоказаниями являются дефекты, ограниченные зубами имеющими патологическую подвижность 2-й и 3-й степени по Энтину, дефекты, ограниченные зубами с низкими коронковыми частями, зубами, имеющими малый запас резервных сил пародонта, т.е., с высокими коронковыми и короткими корневыми частями.
Абсолютными противопоказаниями к ортопедическому лечению съемными конструкциями протезов является эпилепсия, слабоумие. Относительными - заболевания слизистой оболочки полости рта: лейкоплакия, красная волчанка, непереносимость акриловых пластмасс.