Раннее выявление туберкулеза. Туберкулез Методы ранней диагностики туберкулеза

Методы обследования больных туберкулезом

Диагностика разных клинических форм туберкулеза представляет значительные трудности в связи со сходством клинико-рентгенологических признаков различной по этиологии патологии (воспалительные, нагноительные, системные заболевания). Нередко не учитываются эпидемиологические и социальные факторы (мигранты, беженцы, лица БОМЖ), наличие сопутствующей патологии, имеют место неполное обследование больного, некачественное рентгенологическое исследование и неправильная интерпретация данных этого исследования.

Обязательный клинический минимум включает: углубленный сбор анамнеза, выяснение контактов с туберкулезными больными, объективное обследование больного, анализы крови, мочи, рентгенография грудной клетки, томограмма легких, микроскопия мокроты на наличие МБТ, посев мокроты, мочи на МБТ, определение чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2ТЕ. Эти методы позволяют диагностировать разные клинические формы туберкулеза в типичных случаях.

В трудных случаях диагностики туберкулеза необходимо проведение бронхологического исследования, пункционной биопсии, диагностических операций (медиастиноскопия, торакоскопия, открытая биопсия легкого). Эти исследования дают возможность проводить цитологические, гистологические и биологические исследования для верификации диагноза, они доступны в хорошо оснащенных стационарах.

При осложненном течении болезни и сочетанном поражении ряда систем организма возникает необходимость в исследовании функции дыхания и кровообращения, функции печени и других органов и систем.

При сборе анамнеза выясняют факторы, способствовавшие развитию болезни, особое внимание уделяется выяснению источника заражения туберкулезом. Важно установить наличие семейного (больны туберкулезом отец, мать, родственники), квартирного, производственного или случайного контакта. В последнее десятилетие возросла роль двойных, тройных туберкулезных контактов и очагов смерти от туберкулеза, приводящих к развитию специфического заболевания у детей, подростков, молодых людей.

Источником заражения могут быть и животные (крупный и мелкий рогатый скот), больные туберкулезом. Употребление в пищу сырого коровьего молока и плохо обработанного мяса может привести к заболеванию преимущественно внелегочными формами туберкулеза.

При диагностике туберкулеза имеет значение установление инфицирования МБТ. У детей развитие клинических форм первичного туберкулеза происходит преимущественно в первые месяцы (1–3–6-й мес), реже – в первые 12–18 мес заражения. У подростков заболевание развивается как в первые месяцы инфицирования (первичные формы туберкулеза), так и через 5 и более лет после заражения МБТ (вторичные формы туберкулеза). У взрослых развитие вторичных форм туберкулеза происходит на фоне различных сроков инфицирования (10–20 лет и более).

Предрасполагающими факторами к развитию туберкулеза являются наличие у больных заболеваний системы органов дыхания (хронический бронхит, пневмонии, бронхиальная астма, частые ОРВИ), сахарного диабета, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нервно-психических расстройств, а также ВИЧ-инфекции. Кроме этого, имеют значение и неблагоприятные социальные факторы: низкий материальный уровень жизни, алкоголизм, голод, войны.

Объективное обследование

Осмотр пациентов раннего возраста, подростков, взрослых дает представление о характере физического развития и его соответствия возрастным нормам. При своевременной диагностике туберкулеза отчетливых нарушений в физическом развитии больного из удовлетворительных бытовых условий обычно не наблюдается. Позднее выявление туберкулеза сопровождается либо астенизацией, либо отставанием в физическом развитии, особенно у детей и подростков, что обусловлено симптомами интоксикации.

Цвет кожи больного умеренно бледный с сероватым колоритом, синевой под глазами. При диссеминированных формах туберкулеза на коже лица нередко бывает румянец. После самоизлеченного туберкулеза периферических лимфоузлов на коже могут определяться втянутые рубцы звездчатой формы. Развитие клинических форм туберкулеза первичного периода в ряде случаев сопровождается параспецифическими реакциями: узловатой эритемой, блефаритами, фликтенулезными кератоконъюнктивитами, туберкулидами, артралгиями. Это характеризует активность туберкулеза. Наличие и величина прививочного знака на плече после иммунизации БЦЖ решающего значения в диагностике туберкулеза и характере его течения не имеют. Рубчик – это только подтверждение проведения прививки БЦЖ.

При осмотре грудной клетки можно заметить выбухание межреберий и их расширение, отставание грудной клетки в акте дыхания на стороне поражения (экссудативный плеврит, осложненные формы туберкулеза органов дыхания).

Методом пальпации можно установить снижение тургура тканей, тонуса мышц, определить количество групп и характер периферических лимфоузлов. У здоровых детей пальпируется не более 4–5 групп периферических лимфоузлов I–II размера, у инфицированных МБТ и больных туберкулезом детей определяют от 6–7 до 9–12 групп размером II–III и III–IV. Это эластично-уплотненные, безболезненные, не спаянные с кожей лимфоузлы округлой или овальной формы.

У большинства больных локальной формой туберкулеза первичного либо вторичного генеза пальпацией можно определить стойкое напряжение и болезненность мышц надплечья на стороне поражения (симптом Штернберга).

Пальпация остистых отростков грудных и поясничных позвонков при определении их болезненности обязывает сделать рентгенограмму позвоночника. Голосовое дрожание при произнесении слов «раз-два-три», «тридцать три», определяемое пальпаторно, бывает ослаблено при экссудативном плеврите, ателектазе, пневмотораксе, эмфиземе легких и усилено – при воспалительных, инфильтративных процессах в легких.

Перкуссия легких при значительных объемах поражения (более 3 см) определяет укорочение перкуторного звука, который может быть при инфильтрации легочной ткани, ателектазе, выпоте в плевральную полость. Для острого милиарного туберкулеза, эмфиземы легких, больших каверн характерен перкуторный звук с коробочным оттенком. Значительное укорочение перкуторного звука наблюдается при экссудативном плеврите.

Аускультация при ограниченных формах туберкулеза органов дыхания обычно не имеет отчетливой симптоматики. При большом объеме поражения легких (инфильтрат с распадом, плеврит, казеозная пневмония, фиброзно-кавернозный туберкулез) меняется характер дыхания (ослабление, бронхиальное дыхание, сухие или влажные хрипы). При выслушивании больного он должен дышать более глубоко, в конце выдоха слегка покашлять, затем глубоко вдохнуть. Это позволяет услышать единичные мелко– или среднепузырчатые хрипы.

Активный туберкулез у больных всех возрастов может сопровождаться изменениями функции сердечно-сосудистой системы (тахикардия, брадикардия, функциональный систолический шум над верхушкой сердца, снижение либо повышение артериального давления), эндокринной системы (снижение или повышение функции щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы), нервной системы (возбудимость, апатия, нарушение сна, раздражительность).

Установлено, что повышение функции щитовидной железы, надпочечников является благоприятным признаком, тогда как снижение их функции приводит к торпидному, затяжному течению заболевания.

Инструментальное и лабораторное обследования

Методы рентгенологической диагностики занимают ведущее место в комплексном обследовании больных с патологией органов дыхания различного генеза. При расшифровке теневого изображения на рентгенограмме устанавливают локализацию поражения, его характеристику, динамику в процессе лечения.

Анализ прямой обзорной рентгенограммы органов грудной клетки начинается с технических характеристик: контрастность, положение больного, симметричность легочных полей, положение куполов диафрагмы. Рентгенограмма производится во время вдоха больного. При отсутствии артефактов поверхность рентгенограммы должна быть равномерно матовой. Одинаковые расстояния между осью симметрии рентгенограммы и грудино-ключичными сочленениями свидетельствуют о правильной установке, расположении больного во время снимка. Ось симметрии проводится вертикально через остистые отростки позвонков.

Легочный рисунок образован сосудистыми тенями, лежащими в плоскости рентгенограммы и в ортоградной проекции. Нормальный легочный рисунок имеет вид древовидных линейных теней, ширина которых постепенно убывает от центра к периферии, и не просматривается далее 2/3 легочного поля. Этот рисунок четкий на всем протяжении. В симметричных участках легочных полей определяется одинаковое количество линейных теней. Бронхи среднего калибра могут быть в виде кольцевидных просветлений, располагающихся рядом с сосудами. Диаметр просвета бронха обычно соответствует диаметру сосуда в ортоградной проекции. При обедненном легочном рисунке сосуды мелкого и среднего калибра не определяются, прозрачность легочных полей повышена.

Корни легких на рентгенограмме образованы тенью крупных сосудов, крупных бронхов. В структуре корня легкого выделяют головку, хвост, тело корня, просвет промежуточного бронха. Головка (место слияния теней сосудов, идущих от верхней доли к корню) расположена на уровне переднего отрезка II ребра справа, слева – на 1,5 см ниже. Хвост – место слияния теней сосудов, идущих от нижней и средней долей на уровне переднего отрезка IV ребра. Тело – сосудистые тени, расположенные между головкой и хвостом корня легкого. Ширина корня легкого – 15–18 мм. Промежуточные и нижнедолевые бронхи – это светлые полоски между легочной артерией и тенью сердца.

Срединная тень на рентгенограмме – это тень овала, косо расположенного по отношению к оси симметрии рентгенограммы. Она образована тенью сердца и крупных сосудов.

Справа край срединной тени образуют правое предсердие и восходящая часть дуги аорты, слева – нисходящая часть дуги аорты, конус легочной артерии, ушко левого предсердия, левый желудочек.

Затемнения на рентгенограмме могут быть обусловлены физиологическими и патологическими причинами. Патологические тени на рентгенограмме возникают вследствие увеличения плотности паренхимы легкого (воспаление, опухоль), нарушения бронхиальной проходимости, уплотнения плевры или скопления жидкости в плевральной полости. Диссеминация в легочной ткани может быть следствием туберкулеза, пневмонии, лимфогранулематоза, саркоидоза, пневмокониоза, метастазов злокачественных опухолей. Долевые и сегментарные затемнения наблюдаются при пневмониях, обструктивном пневмоните и ателектазе как следствие эндобронхиальных опухолей, эндогенных инородных тел. Также они могут быть обусловлены формами туберкулеза первичного периода (первичный туберкулезный комплекс, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов при осложненном течении).

Вследствие дефекта структуры легочной ткани могут образовываться просветления и полости. Если просветление ограничено по периметру краевым уплотнением легочной ткани, то это указывает на образование полости.

Различают истинные и ложные полости. Истинные полости делят на формирующиеся, свежие эластичные и старые фиброзные, что отражает длительность заболевания и своевременность диагностики.

Томографическое исследование наиболее часто применяется при изучении патологических процессов в области корней легких, средостения, верхушек легких. Этот метод позволяет выявить полости распада, очаги, инфильтраты, не имеющие отображения на рентгенограммах. Томографическое исследование дает дополнительную информацию об анатомических структурах корня легкого, возможность диагностировать увеличенные лимфоузлы, оценить состояние просвета бронхов, их деформацию, выявить стеноз, определить величину угла ветвления бронхов.

В сложных случаях диагностики туберкулеза может быть применена и компьютерная томография, которая назначается при определенных показаниях в туберкулезных или пульмонологических центрах.

Бронхологическое исследование применяется для уточнения диагноза и коррекции лечения больных в туберкулезных стационарах. Бронхоскопия дает возможность оценить состояние бронхов, исследовать их содержимое бактериологическими, цитологическими, биохимическими и иммунологическими методами. При туберкулезе бронха может быть инфильтративная, язвенная, свищевая форма. При излечении локальной формы туберкулеза, осложненного туберкулезом бронха, в стенке бронха образуются рубцы. Они вызывают деформацию стенки бронха, могут нарушать бронхиальную проходимость и приводить к развитию вторичных воспалительных изменений. Выделяют три степени стеноза бронха: I степень – сужение просвета бронха на 1/3; II степень – на 2/3; III степень – до размера узкой щели или точечного отверстия. Стеноз бронха нередко может быть обусловлен сдавлением бронха извне увеличенными лимфоузлами. Разная степень стеноза бронха может приводить к развитию либо эмфиземы, либо ателектаза. Неспецифический эндобронхит обычно не вызывает нарушений бронхиальной проходимости, он нередко наблюдается у больных туберкулезом детей на фоне гиперергической реакции Манту с 2ТЕ.

Диагностический бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ) – промывание мелких бронхов и альвеол изотоническим раствором хлористого натрия с диагностической целью. Это показано прежде всего больным с диффузными поражениями легких различного генеза: диссеминированным туберкулезом, саркоидозом, гемосидерозом, альвеолитами, гистиоцитозом. У здорового некурящего человека в жидкости БАЛ альвеолярные макрофаги являются доминирующими клетками и составляют 92%, лимфоциты – 7, нейтрофилы – около 1%, в незначительном количестве – клетки бронхоальвеолярного эпителия.

У больных с неактивными формами туберкулеза содержание клеток в БАЛ практически такое же, как и у здоровых лиц; при активном туберкулезе количество нейтрофилов – 60% и более; при саркоидозе – лимфоцитов 60–70, нейтрофилов – 15–20, уровень альвеолярных макрофагов – до 40%. У детей, больных туберкулезной интоксикацией, в БАЛ альвеолярные макрофаги снижаются до 60%, лимфоциты возрастают до 20–30%.

Решающим фактором в установлении диагноза туберкулеза считается выявление МБТ . Основными методами обнаружения МБТ являются бактериоскопия, культуральный (бактериологический) метод и биологическая проба на животных (морских свинках). Бактериологическое исследование может быть проведено с различными материалами: мокрота, промывные воды бронхов и желудка, ликвор, экссудаты из плевральной и брюшной полостей, содержимое лимфатических узлов, отделяемое свищей, моча, мазок из зева. Бактериоскопия проводится путем окраски мазка по методу Циля–Нильсена, она обнаруживает микобактерии при интенсивном бактериовыделении (100–500 тыс. МБТ в 1 мл). Наиболее чувствительным является бактериологический метод, который выявляет МБТ при содержании 20–100 микобактерий в 1 мл. Но рост МБТ на питательных средах медленный, и положительный результат получают через 1,5–2–2,5 мес после посева. При отсутствии роста через 2,5 мес посев считается отрицательным. С целью ускорения культурного исследования создан автоматизированный комплекс ВАСТЕС, позволяющий регистрировать рост микобактерий и определять их чуствительность к химиопрепаратам на основе флюоресценции.

Биологический метод – заражение морских свинок материалом от больного (мокрота, промывные воды бронхов, желудка и др.) – это высокочувствительный метод, так как позволяет получить положительный результат при наличии в материале единичных МБТ (1–3 особей). Продолжительность исследования – 2,5–3 мес. Через 1 мес после заражения у морских свинок увеличиваются лимфатические узлы, появляется положительная проба на туберкулин. Животное забивают через 3 мес и проводят микробиологическое, гистологическое исследование органов (легкие, печень, селезенка).

Серологические методы исследования сыворотки крови, экссудата, ликвора применяются с целью выявления противотуберкулезных антител, подтверждающих специфику заболевания. Повышение титра фосфатидных антител (РНГА с фосфатидным антигеном) в разведениях сыворотки 1: 8–1: 16 и выше (1: 32, 1: 64, 1: 128 и более) отмечается у большинства детей и взрослых (80%), больных активными формами туберкулеза. При неактивном туберкулезе (фаза уплотнения, обызвествления) у 15–20% обследованных выявляются антитела в РНГА с фосфатидным антигеном преимущественно в титрах 1: 8– 1: 32. В настоящее время у больных активным туберкулезом взрослых специфические антитела выявляются методом иммуноферментного анализа (ИФА) в 80% случаях. Изучение функции иммунной системы у больных туберкулезом не выявило иммунологического дефицита как причины заболевания в большинстве случаев. Напротив, развитие хронического специфического процесса и возможность его излечения, а у детей возможность и самозаживления, свидетельствуют о достаточном уровне иммунной системы. Это подтверждается и положительной пробой Манту с 2ТЕ, нормальной концентрацией иммуноглобулинов (Ig) классов A, G, M или повышением уровней IgM и IgA в начале фазы инфильтрации. Изменение соотношений Т– и В-лимфоцитов в начале заболевания отражает развитие патофизиологических реакций организма, наблюдаемое при многих воспалительных процессах различной этиологии. По мере снижения признаков активности туберкулеза происходит нормализация уровней Т– и В-лимфоцитов в периферической крови.

Гемограмма у больных туберкулезом детей имеет различные значения в зависимости от возраста, наличия контакта, формы и фазы заболевания. Имеются либо нормальные, либо умеренно повышенные показатели периферической крови: лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов. У пациентов раннего возраста при развитии генерализованных форм туберкулеза можно отметить гипохромную анемию, умеренный лейкоцитоз или количество лейкоцитов в пределах нормы, сдвиг лейкоцитарной формулы влево лимфопению, затем она сменяется лимфоцитозом, СОЭ повышена (25–45 мм/ч и более), реже – в пределах нормальных значений. У школьников, больных туберкулезом, изменения в гемограмме либо отсутствуют, либо незначительные. У взрослых, переносящих разные клинические формы туберкулеза, показатели гемограммы различны и наиболее изменены при диссеминированных, инфильтративных, фиброзно-кавернозных формах, а также при казеозной пневмонии и осложненном течении заболевания. Отмечаются гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, ускорение СОЭ (25–50 мм/ч и более).

В анализах мочи изменения нередко отсутствуют, но у ряда больных отмечается умеренная гематурия (единичные свежие эритроциты), умеренная протеинурия. Это является основанием к неоднократному бактериологическому исследованию мочи на наличие МБТ.

Анализ мочи на МБТ должен назначаться всем инфицированным МБТ детям в период «виража» туберкулиновой реакции, даже при нормальных общих клинических анализах мочи.

Биохимические исследования сыворотки крови – протеинограмма, уровень сиаловых кислот, бета-липопротеидов и др. – позволяют подтвердить активность туберкулезной инфекции, хотя эти тесты не отражают специфическую природу воспаления.

В сложных диагностических случаях в последние годы используется современный эффективный метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который позволяет обнаружить МБТ в мокроте, плевральной, спинномозговой жидкости, моче, сыворотке крови.

Применение этого метода доступно только крупным медицинским центрам.

Выявление туберкулеза

Туберкулинодиагностика. Оценка результатов обследования больного при подозрении на туберкулез требует решения вопросов: 1) инфицирован ли МБТ данный пациент? 2) Кто является источником заражения? 3) На каком сроке инфицирования выявлено заболевание? Ответы на эти вопросы имеют наибольшее значение в установлении диагноза туберкулеза у детей и подростков. Поскольку взрослые к 30 годам почти все инфицированы МБТ, характер чувствительности к туберкулину имеет у них меньшее значение.

Ведущим методом выявления инфицирования МБТ является туберкулинодиагностика , а регулярное ее использование позволяет своевременно установить заражение туберкулезом ребенка или подростка. Туберкулинодиагностика основана на применении туберкулина, который был получен в 1890 г. Р. Кохом. Туберкулин представляет собой специфический аллерген, с помощью которого определяют сенсибилизацию организма человека к продуктам жизнедеятельности МБТ. Он включает в себя туберкулинопротеины, полисахариды, липидные фракции и нуклеиновую кислоту. Активным началом является комплекс протеинов и липидов. В России сухой очищенный туберкулин был получен М. А. Линниковой в 1939 г., а с 1954 г. началось его массовое производство. В РФ существуют 2 формы выпуска туберкулина.

1. Сухой очищенный туберкулин, выпускается в ампулах, содержащих 50 000ТЕ (туберкулиновых единиц). Он испольэуется только в противотуберкулезных учреждениях.

2. Очищенный туберкулин в стандартном разведении – готовый к употреблению раствор туберкулина, содержащий 2ТЕ в 0,1 мл (в ампуле 30 доз).

Массовая турбекулинодиагностика проводится начиная с 12 мес и до 18 лет ежегодно 1 раз в год, детям привитым вакциной БЦЖ. Детям, не привитым БЦЖ, массовая турбекулинодиагностика проводится с возраста 6 мес каждые полгода.

Основной туберкулиновой пробой, применяемой для массовой туберкулинодиагностики, является внутрикожная проба Манту с 2ТЕ. Результаты оцениваются в период максимального развития реакции – через 48–72 ч. Реакция считается отрицательной при отсутствии папулы и гиперемии на месте введения туберкулина (на границе верхней и средней трети предплечья). Лица, не подвергавшиеся вакцинации БЦЖ и не зараженные МБТ, на туберкулин не реагируют.

Туберкулиновые пробы являются клиническим выражением феномена повышенной чувствительности замедленного типа, которая развивается вследствие сенсибилизации организма человека или животного полноценным антигеном – вирулентным или ослабленной вирулентностью МБТ (заражение МБТ человеческого или бычьего вида, иммунизация вакциной БЦЖ).

У инфицированного МБТ или вакцинированного БЦЖ на месте введения туберкулина через несколько часов начинается образование папулы, вокруг которой наблюдается гиперемия кожи. Папула представляет собой мононуклеарный инфильтрат. При повышенной сенсибилизации организма возникают и резко выраженные реакции на введенную дозу туберкулина: размер папулы значительный (15 мм и более); в центре папулы независимо от ее размера могут формироваться некроз, везикулы, возникать лимфангоит и регионарный лимфаденит. Некроз при этом никогда не бывает казеозным. Положительной проба Манту с 2ТЕ считается, если папула имеет диаметр 5 мм и более. Размеры инфильтрата 17 мм и более – у детей, 21 мм и более – у взрослых считаются гиперергической реакцией. Кроме того, появление дополнительных элементов на папуле или вокруг нее (некроз, везикула, лимфангит) при любом диаметре папулы считается проявлением гиперергической чувствительности к туберкулину.

Интерпретация результатов туберкулиновых проб осложняется тем, что абсолютное большинство детей (97–98%) подвергаются вакцинации БЦЖ при рождении и ревакцинации в декретированные сроки. Это приводит к тому, что около 60% иммунизированных имеют сомнительные и положительные реакции на пробу Манту с 2ТЕ. Дифференциальная диагностика между поствакцинной и инфекционной аллергией основывается на следующих принципах:

1. Срок, прошедший после иммунизации: появление впервые положительной пробы Манту с 2ТЕ через 2–3 года и более после введения вакцины БЦЖ, после отрицательных туберкулиновых проб, свидетельствует о возникновении «виража» (крутого поворота) туберкулиновой чувствительности, обусловленной заражением (инфицированием) МБТ.

2. Нарастание чувствительности к туберкулину – увеличение размера инфильтрата по пробе Манту с 2ТЕ на 6 мм и более (например, 1998 г. – 3 мм, 1999 г. – 10 мм; 1998 г. – 6 мм, 2000 г. – 12 мм).

3. Гиперергические пробы Манту с 2ТЕ.

4. Наличие на протяжении 5–7 лет монотонной положительной туберкулиновой пробы без тенденции к снижению чувствительности к туберкулину (например, 7 мм – 9 мм – 6 мм – 8 мм – 10 мм – 10 мм).

Наибольшие трудности в интерпретации чувствительности к туберкулину возникают у детей первых трех лет жизни, вакцинированных БЦЖ. В этой возрастной группе результаты массовой туберкулинодиагностики имеют ограниченное диагностическое значение, так как начало инфицирования МБТ, возникающее на фоне поствакцинной аллергии, обычно сопровождается развитием нормергических реакций на туберкулин (диаметр инфильтрата – 6–8–10 мм), которое часто трактуется врачом-педиатром как следствие вакцинации БЦЖ.

В сомнительных случаях для уточнения природы положительной реакции на туберкулин по пробе Манту с 2ТЕ должны быть использованы методы индивидуальной туберкулинодиагностики, которые применяются в противотуберкулезном диспансере (ПТД) и специализированном стационаре (использование низких концентраций туберкулина – 0,1ТЕ; 0,01ТЕ в реакции Манту; постановка кожной градуированной пробы Пирке со 100%, 25%, 5% и 1% туберкулином).

Регулярное использование метода массовой туберкулинодиагностики позволяет установить показатель инфицированности МБТ в различных возрастных группах. У большинства обследованных детей детских садов и школ определяются сомнительные и умеренно положительные пробы Манту с 2ТЕ, тогда как гиперергические пробы – лишь у 0,5% обследованных. Установлено, что 75% инфицированных МБТ имеют размер инфильтрата от 11 мм и более, но у 25% инфицированных проба Манту с 2ТЕ выражена слабее (размер инфильтрата – от 5 до 10 мм, но возможны и сомнительные реакции на туберкулин). В последние годы средний размер папулы по пробе Манту с 2ТЕ у инфицированных МБТ составлял 9,2 ± 0,4 мм, тогда как в 80-е гг. ХХ в. – 8,3 ± 0,3 мм.

Среди больных туберкулезом детей и подростков всегда наблюдались вариации чувствительности к туберкулину, которые определялись наличием контакта с больным туберкулезом, возрастом больного, активностью туберкулезного процесса. У больных туберкулезом детей раннего возраста отрицательная проба Манту с 2ТЕ встречается, по данным разных авторов, в 2–13% случаях. При активных формах туберкулеза варианты чувствительности к туберкулину по пробе Манту колеблются от отрицательных, сомнительных, умеренно положительных реакций до гиперергических. Последние встречаются у больных туберкулезом детей и подростков в 25% случаях.

Таким образом, массовая туберкулинодиагностика является основным методом выявления инфицирования МБТ ребенка или подростка. При обследовании детей и подростков по «виражу» туберкулиновой реакции или по нарастанию чувствительности к туберкулину возникает возможность своевременного выявления заболевания туберкулезом. Инфицированный МБТ в большинстве случаев – это здоровый ребенок или подросток, только 10% из них заболевают туберкулезом. Поэтому каждый ребенок или подросток с «виражом» или нарастанием туберкулиновой чувствительности должен быть в течение 2 недель обследован (обзорная рентгенограмма грудной клетки или флюорограмма у подростков, клинический анализ крови, анализ мочи – все анализы делают в поликлинике) и направлен в ПТД. В это же время должны быть обследованы флюорографически все члены семьи, что в ряде случаев позволяет выявить заболевание туберкулезом органов дыхания у одного из родственников инфицированного ребенка. При обследовании в ПТД у большинства инфицированных МБТ признаков заболевания (клинических и рентгенологических) не определяется. В этом случае предлагают провести курс химиопрофилактики одним туберкулостатическим препаратом (тубазид, фтивазид) в течение 3 мес., желательно в условиях туберкулезного санатория. В течение первого года инфицирования МБТ необходимо объяснить родителям важность полноценного питания ребенка, подростка, достаточного пребывания на воздухе, занятий физической культурой. Следует помнить о том, что ребенок, наблюдающийся в ПТД по поводу «виража» (VI группа диспансерного учета), имеет медицинский отвод от проведения ему профилактических прививок против других инфекций сроком на 6 мес. Своевременность обследования и проведения профилактических мероприятий по поводу инфицирования детям и подросткам повышает их эффективность и сокращает возможность развития заболевания туберкулезом. Как показывает анализ историй болезни детей и подростков туберкулезных стационаров, в последние годы только 30% детей с «виражом» туберкулиновой чувствительности обследуют в первые 4–6 недель с момента его установления, остальных – в более поздние сроки (6–9–18 мес). Поэтому в основном обследование детей и подростков методом туберкулинодиагностики несвоевременное, курсы химиопрофилактики назначают необоснованно поздно (что уже и нецелесообразно) и не контролируют прием туберкулостатиков. Это снижает эффективность проводимых мероприятий и способствуют росту заболеваемости туберкулезом детей и подростков. Массовая туберкулинодиагностика остается основным методом (70%) выявления туберкулеза у детей и редко (9%) – у подростков.

Следует иметь в виду, что развитие заболевания туберкулезом ребенка обычно происходит в первые 2–6 мес с момента «виража» (переход отрицательной пробы Манту с 2ТЕ в положительную). Однако диагностика туберкулеза у инфицированных МБТ в большинстве случаев происходит на сроках 12–18 мес и более с момента выявления «виража», т. е. несвоевременно.

Эпидемиологический метод выявления туберкулеза. Эпидемиологический метод применяют к детям и подросткам, проживающим в очагах туберкулезной инфекции. В наиболее опасных очагах (I, II группы, в которых проживают больные активным туберкулезом с постоянным или периодическим бактериовыделением на фоне низкого социального и санитарного уровня жизни) дети и подростки наблюдаются фтизиатром 1 раз в 3–4 мес. Врач-педиатр также контролирует состояние их здоровья. Всякое неясное, часто рецидивирующее заболевание или затяжное по характеру клинического течения заболевание у ребенка или подростка из очагов туберкулеза должно вызывать подозрение на возможность специфического процесса. В этих случаях может быстрее достигаться своевременность диагностики клинической формы туберкулеза у ребенка или подростка, особенно если одновременно врач-фтизиатр и врач-педиатр внимательно наблюдают за состоянием здоровья проживающих в очагах инфекции. Это возможно, если врач общемедицинской сети информирован о наличии очагов туберкулезной инфекции в районе обслуживания, что достигается постоянным контактом в работе и обменом сведениями участкового фтизиатра и участкового педиатра.Ведение больных Успех лечения зависит от того, удастся ли врачу установить хорошие взаимоотношения с пациентом, с тем чтобы заручиться его содействием. Добиться этого иногда бывает нелегко, особенно если приходится иметь дело с хронически больными, страдающимиБюджетные обследования Из книги Большая Советская Энциклопедия (БЮ) автора БСЭ

Из книги Болезни печени и желчного пузыря. Диагностика, лечение, профилактика автора Попова Юлия

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ ПальпацияПервичный метод клинического обследования состояния печени заключается в прощупывании печени пальцами справа под ребрами. Несмотря на кажущуюся простоту, этот метод очень важен, так как служит отправной точкой для назначения

Из книги Большая Советская Энциклопедия (ИЗ) автора БСЭ

Из книги Справочник семейного доктора автора Коллектив авторов

Лечение раковых больных В настоящее время широко освещается в литературе использование лазерного излучения в лечении опухолей кожи, успешно используется лазер (CO2-лазер, установка «Скальпель-1», «Ромашка») при лечении доброкачественных и злокачественных

Из книги Домашний справочник самых важных советов для вашего здоровья автора Агапкин Сергей Николаевич

Медицинские анализы и обследования Я часто бывал в лабораториях и могу сказать – чем лучше вы будете подготовлены, тем более точными будут результаты. В этом разделе я поделюсь советами относительно прохождения разных тестов, а также дам рекомендации, которые помогут

Из книги Медицинские анализы: диагностический справочник автора Ингерлейб Михаил Борисович

Часть VII План обследования при различных состояниях и

Из книги Справочник православного человека. Часть 2. Таинства Православной Церкви автора Пономарев Вячеслав

Из книги Неотложные состояния у детей. Новейший справочник автора Парийская Тамара Владимировна

Инструментальные методы обследования Рентгенологические методы исследованияРентгенологическое исследование грудной клетки обычно начинается с рентгенографии, при необходимости используется рентгеноскопия.Рентгеновский снимок грудной клетки в прямой проекции

автора Пак Ф. П.

Раздел 6 Лечение больных туберкулезом легких

Из книги Фтизиатрия. Справочник автора Пак Ф. П.

Схема обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете Примечания: 1. Больные туберкулезом органов дыхания при госпитализации должны быть обследованы специалистами по внелегочному туберкулезу.2. Всем лицам, наблюдаемым в группах диспансерного учета, с

Из книги 365 советов беременным и кормящим автора Пигулевская Ирина Станиславовна

Прививание больных детей Если у ребенка имеются заболевания, находящиеся в настоящее время вне обострения, и ему нужно сделать прививку, то к мерам профилактики, проводимым у здоровых детей, добавляются предварительные обследования. Решается вопрос о необходимости

Чтобы выявить болезнь на ранних стадиях важно провести диагностику и своевременно начать лечение. В этой статье мы разберем, какие анализы нужно сдать, чтобы определить туберкулез, и поговорим о том, как они проводятся.

Диагностика туберкулеза у детей и выявление наличия инфекции в легких у взрослых проводится при помощи бактериоскопического метода. Этот диагностический способ подразумевает изучение мокроты на наличие возбудителя инфекции.

Такая диагностика туберкулеза у взрослых и у детей не требует много времени, специального оборудования или больших затрат. Все очень просто: берется анализ мокроты на туберкулез и подвергается исследованию под микроскопом.

Процесс бактериоскопического диагностирования (может называться микроскопическим):

Собирают анализ мокроты на туберкулез, растирают и наносят на стеклышко.
Сверху придавливают другим стеклышком.
Анализ на туберкулез промакивается специальной бумагой с веществом, которое называется Фуксин Циля. Оно позволяет показать наличие инфекции.
На этом исследование легочной патологии не заканчивается, происходит нагрев, опускание в сосуд с серной кислотой и прочие шаги.

Туберкулезная палочка в мокроте

Несмотря на то, что сдавать мокроту довольно просто и такие методы диагностики туберкулеза легко воспринимаются детьми, результаты бактериоскопии могут быть неоднозначными. Необходимо сдать другие анализы на туберкулез и провести ряд прочих исследований. ВОЗ рекомендует проходить данное обследования в целях профилактики. Цена в среднем составляет 570 рублей.

Метод Циля-Нильсена

Это способ окраски спор и кислоустойчивых микроорганизмов, таких как бактерии-возбудители активного туберкулеза. На микобактерии туберкулеза не действуют обычные спиртовые растворы анилиновых красителей из-за содержания церолипидов. Для метода Циля-Нильсена применяют альтернативные красители нагревания.

Окрашивание происходит следующим образом:

Поверх мокроты накладывается фильтровальная белоснежная бумага, которую заливают карболовым фуксином Циля.
Вещество несколько раз нагревают на огне до возникновения паров.
Затем его обдают водой, бумагу убирают.
Далее препарат обесцвечивают в серной кислоте 5 %.
Опять обдают водой.
Окрашивают синькой Леффлера несколько минут.
Обмывают водой, сушат, исследуют изменения под иммерсией.

Критерии туберкулезной инфекции: бациллы окрасятся в рубиново-красный цвет, остальные микробы будут синеватого оттенка.

Флотация

Анализ слюны на туберкулез показывает, что микобактерии расположены в ней неравномерно. Если их содержание менее 100 тысяч в 1 мм определить туберкулез у детей и взрослых не всегда возможно. Для того, чтобы усилить их концентрацию, прибегают к методу флотации.

Для диагностики использую бензин, толуолом или ксилолом для поглощения микроорганизмов, которые всплывают на поверхности более уплотненной жидкости.

Приготовление препаратов совершается на обезжиренных стеклышках, которые изначально нагревают до 60 °С в воздушной бане.
На нагретые стеклышки пипеткой наносят капельки из флотационного кольца, сушат и опять наносят капельки туда же.
Каждую следующую капельку помещают на предыдущую.
Все кольцо переносят на стеклышки.
Создают несколько препаратов и производят окраску по Цилю-Нильсену.

Люминесцентная микроскопия

Оптический метод изучения туберкулезных возбудителей, которые окрашиваются флюорохромами и благодаря этому начинают светиться под ультрафиолетом. Для этого обследования применяются специальные приборы, которые состоят из элемента создающего ультрафиолет и из системы фильтров.

Многие микробы не имеют своей люминесценции, поэтому имеются различные методы их окраски для изучения на специальном приборе. Один из способов - это флюорохромирование, т.е. окраска интенсивно разведенными флюорохромами. Такая методика применяется для бактериоскопического исследования возбудителей туберкулеза.

В реакции на антитела, которые мечены флюорохромами, выявляются антигены микроорганизмов.

Фазово-контрастная микроскопия

Это единственный способ исследования под микроскопом, который дает возможность наблюдать за микробами-возбудителями в активном состоянии. Для обследования используется специальное фазовоконтрастное оборудование.

При изучении мокроты у инфицированных туберкулезной палочкой проявляется небольшое содержание нейтрофилов в стадии ухудшения.

Если мокрота отсутствует или выделяется в небольших размерах, пациенту прописывают препарат для отхаркивания или специальные ингаляции, которые раздражают гортань. Помимо этого, если мокрота отсутствует, исследуют смыв из бронхов.

Исследования мочи

Лабораторная диагностика туберкулеза необходима для подтверждения диагноза. Даже если в моче были обнаружены бактерии-возбудители необходима дополнительная диагностика открытого или закрытого туберкулеза.

Перед забором мочи необходимо обязательно провести туалет внешних половых органов, собрав мочу в специальный контейнер объемом 100 мл (необходимое количество урины примерно 50 мл). До передачи мочи в лабораторию ее необходимо хранить в прохладном месте.

Исследования крови

Клинический анализ крови имеет несколько способов исследования.

Общий

Этот анализ на туберкулез можно делать взрослому и ребенку. Необходим для лиагностики различных заболеваний. Общий анализ крови при легочном туберкулезе показывает уровень лейкоцитов и СОЭ (расшифровка такая: скорость оседания эритроцитов).

ИФА

В этом случае иммуноферментного теста кровь берется, чтобы обнаружить антитела к туберкулезу.

Если проводить этот анализ крови при туберкулезе легких и других органов, то он может сказать о наличие инфекции. Однако чаще всего это обследование носит уточняющий характер, а также помогает обнаружить латентную и внелегочную формы.

Полимеразная цепная реакция

ПЦР диагностика туберкулеза - это один из самых эффективных методов определения заболевания. Полимеразную цепную реакцию используют для обнаружения ДНК бактерий в сыворотке крове, урине, мокроте, спинном мозге. ПЦР анализ со 100%-ой точностью указывает на наличие болезнетворной бактерии в конкретном органе.

Чувствительность ПЦР на туберкулез очень высока. Даже когда остальные современные методы диагностики показывают отрицательный результат, этот метод помогает с точностью выявить недуг.

Квантифероновый тест

Квантифероновый тест - это лабораторное исследование крови на наличие туберкулезной инфекции. ВОЗ рекомендует применение этой методики во многих странах мира. Часто используют как альтернативу туберкулиновой пробе.

Обязательно прочитайте статью про у нас на портале.

Туберкулиновая проба

Проба Манту на сегодняшний день является незаменимым способом диагностирования. Она берется ежегодно. Детей без Манту не берут в детский сад, санатории, лагеря. ВОЗ рекомендует не пропускать ее.

Проба Манту - это специальный укол, который вводится внутрикожно. В прививки содержится антиген туберкулеза - туберкулин. После его введения наблюдают за реакцией, определяя есть ли инфекция в организме. Также выявляются показатели предрасположенности к недугу в будущем.

На месте инъекции появляется воспаление, которое показывает, что иммунная система борется с инфекцией. В последнее время однако все чаще делают анализ крови на туберкулез вместо Манту, в частности квантифероновый тест, который был одобрен ВОЗ.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика туберкулеза легких помогает точно поставить и исключить прочие заболевания дыхательных путей:

ГРИПП и ОРВИ;
Воспаление легких;
Болезни бронхов;
Сепсис;
Астма;

Огромную роль в определении недуга играют различные пробы мокроты и слизи из гортани. Помимо этого обследуется слизистая желудка на наличие токсинов и промывные воды бронхов. В этих органах также может образоваться инфекция.

Аппаратные методы диагностики

К аппаратным методам диагностики относятся:

Рентгенография;
Флюорография;
Компьютерная томография.

Цены на аппаратное обследование на туберкулез примерно следующие:

рентгенография - около 1200 рублей;
цена на флюорографию - от 200 рублей до 500 рублей;
на компьютерную томографию - от 2200 рублей.

Важно помнить, что обследования необходимы, чтобы поставить точный и правильный диагноз. Только после этого специалист сможет назначить адекватное лечение, которое поможет восстановить здоровье и даже спасти жизнь.

2.1. ОПРОС БОЛЬНОГО

Большинство случаев туберкулеза выявляется при обращении больного к врачам общей практики.

Пациент, отмечая недомогание, обычно не сразу направляется в поликлинику. Больной жалуется на субфебрильную температуру до 37,5 °C, более или менее постоянную. Если туберкулез легкого продолжает развиваться, присоединяется сухой кашель или кашель с выделением небольшого количества мокроты. Интенсивные курильщики обычно не придают значения кашлю и объясняют его наличием вредной привычки.

Врач любой специальности должен помнить о распространенности туберкулеза и в связи с этим задать пациенту следующие контрольные вопросы:

1. Болел ли ранее данный пациент туберкулезом?

2. Были ли его (ее) родственники больны туберкулезом?

3. Имел ли пациент контакт с больными туберкулезом или животным (домашнее хозяйство, профессиональный контакт)?

4. Состоит ли пациент на учете в противотуберкулезном учреждении по любому поводу, например, из-за наличия гиперергической реакции на туберкулин, контактировал ли с больными туберкулезом или с подозрением на туберкулез?

5. Когда пациент проходил флюорографическое обследование?

6. Приглашался ли больной после флюорографии на дополнительное исследование?

7. Находился ли пациент в тюрьме или проживал с людьми, ранее находившимися в тюрьме?

8. Является ли данный пациент бездомным, беженцем, мигрантом или находится в других неблагоприятных социальных условиях?

За последние годы ВИЧ-инфекция стала одним из важных факторов увеличения риска заболевания туберкулезом. Среди лиц, одновременно инфицированных ВИЧ и МБТ, риск развития туберкулеза в течение жизни составляет 50%.

Собирая анамнез, необходимо обратить внимание на повторные респираторные инфекционные заболевания. Это явление обычно рассматривается больными как простуда. Если у больного, перенесшего грипп, температура в течение длительного времени остается субфебрильной, сохраняются кашель, недомогание, необходимо думать, что это не грипп, а одно из проявлений туберкулеза.

Если пациент перенес экссудативный или сухой плеврит, то это может свидетельствовать о наличии туберкулеза.

Изучая анамнез у подростков, взрослых и пожилых лиц, чрезвычайно важно установить, имели ли они хронический конъюнктивит, узловую эритему и другие признаки скрытой туберкулезной интоксикации.

При сборе анамнеза необходимо выяснить, когда результаты туберкулинового теста стали положительными.

Тщательно собранный анамнез облегчает установление диагноза туберкулеза.

2.2. СИМПТОМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА

Если пациент имеет любой из нижеследующих симптомов, его можно считать «больным с подозрением на туберкулез»:

1. Кашель в течение 3 нед и более.

2. Кровохарканье.

3. Боль в груди в течение 3 нед и более.

4. Лихорадка в течение 3 нед и более.

Все указанные симптомы могут быть связаны с другими заболеваниями; необходимо исследовать мокроту при наличии любого из вышеуказанных симптомов.

Кашель и выделение мокроты наблюдаются часто. Эти симптомы встречаются при острых респираторных заболеваниях и продолжаются в течение 1-2 нед.

Случаи хронического кашля связаны с распространенностью хронических бронхитов (часто называемыми «хроническая обструктивная болезнь легких» - ХОБЛ). Это состояние главным образом является следствием курения, но может быть обусловлено атмосферными причинами (бытовым задымлением или промышленным загрязнением).

Поскольку специфических симптомов туберкулеза не существует, окончательно установить диагноз этого заболевания часто не удается. Единственным способом подтверждения диагноза является исследование мокроты не менее 3 раз на наличие МБТ у каждого пациента, имевшего кашель в течение 3 нед и более.

Ниже представлены некоторые ориентиры для установления диагноза туберкулеза легких.

Общие симптомы:

Потеря массы тела.

Лихорадка и потливость.

Потеря аппетита.

Одышка.

Респираторные симптомы:

Кашель.

Мокрота.

Кровохарканье.

Чувство усталости.

Боли в грудной клетке.

Ограниченные хрипы в легких.

Частые простуды.

(Чем больше обозначений «+», тем симптом представляется более значимым в отношении туберкулеза.)

Важно помнить, что все признаки могли быть обусловлены другими болезнями.

Одним из наиболее важных признаков, который должен заставить думать о наличии туберкулеза, - это то, что симптомы развивались постепенно, на протяжении недель, месяцев.

Кашель является обычным симптомом после острых инфекционных заболеваний органов дыхания, часто встречается у курильщиков. В некоторых регионах, где дома не имеют дымоходов и внутренние помещения часто заполнены дымом, когда открытый огонь используется для согревания и приготовления пищи, также страдают от кашля.

Курение и дым оказываются причиной хронического бронхита.

Кашель может постепенно усиливаться у больного раком легких. Эта болезнь достаточно распространена в странах, где много курящих.

В некоторых странах бронхоэктатическая болезнь имеет особое распространение: в таких случаях пациент с детства может иметь

хронический кашель с гнойной мокротой. Но если пациент кашляет более 3 нед, необходимо обследовать его мокроту на наличие МБТ

и удостовериться, что кашель не связан с туберкулезом.

Мокрота не имеет особых признаков, которые могли бы прямо указывать на туберкулез. Она может содержать слизь, гной или кровь. При туберкулезе содержание крови в мокроте может варьировать от нескольких пятен до внезапного кашля с большим количеством крови. Иногда потеря крови настолько велика, что пациент быстро погибает, обычно от асфиксии из-за аспирации крови.

Если в мокроте имеется кровь, всегда необходимо обследовать мокроту больного на наличие МБТ.

Боли в груди при туберкулезе встречаются часто. Иногда это только тупая боль. Порой она усиливается при вдохе (из-за плеврита), при кашле в связи с напряжением мышц грудной клетки.

Одышка при туберкулезе обусловлена обширным поражением легочной ткани или массивным плевральным выпотом при осложнении туберкулеза легких.

В некоторых случаях пациент имеет симптомы острой пневмонии. Но эта пневмония не купируется обычными антибиотиками. Кашель и лихорадка в таких случаях могут сохраняться. При тщательном опросе выясняется, что больной отмечал кашель и потерю массы тела в течение последних недель или месяцев, прежде чем проявилась пневмония.

Необходимо помнить, что у курильщиков со стажем кашель и похудание развиваются постепенно, что может быть также следствием рака легкого. Однако при такой динамике симптомов необходимо обследовать мокроту на туберкулез.

У женщин при развитии туберкулеза может исчезнуть менструация (аменорея).

Физикальные признаки. Часто они не являются достаточно информативными. Вместе с тем необходимо тщательно обследовать больного. Могут обнаружиться характерные симптомы.

1. Общее состояние. Иногда оно бывает удовлетворительным, несмотря на далеко зашедшее заболевание.

2. Лихорадочное состояние может быть любого типа, проявляться только небольшим повышением температуры по вечерам. Температура может быть высокой и непостоянной. Часто лихорадочное состояние отсутствует.

3. Пульс обычно учащен пропорционально температуре.

4. Утолщение концевых фаланг пальцев рук («барабанные палочки»). Этот симптом может присутствовать, особенно при далеко зашедших случаях. Необходимо помнить, что «барабанные палочки» часто встречаются у больных раком легкого.

5. Обследование грудной клетки. Обычно характерные признаки отсутствуют. Наиболее часто встречаются мелкопузырчатые хрипы (крепитирующие хрипы) в верхних отделах одного или обоих легких. Они особенно слышны при глубоком вдохе после покашливания. Позже может выявиться бронхиальное дыхание в верхних отделах обоих легких. Иногда имеются ограниченные свистящие хрипы, обусловленные локальным туберкулезным бронхитом или сдавлением бронха лимфатическим узлом. При хроническом туберкулезе легких с выраженным фиброзом (рубцеванием) может быть смещение трахеи или сердца в одну сторону. В любой фазе заболевания могут проявляться симптомы плеврита.

Нередко патологические симптомы в грудной клетке могут отсутствовать.

2.3. ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

Туберкулинодиагностика является ценным методом, дополняющим клинический диагноз туберкулеза. Она указывает на наличие специфической сенсибилизации организма, обусловленной вирулентными МБТ или вакциной БЦЖ.

Для туберкулиновых проб применяют туберкулин. Впервые туберкулин был выделен из продуктов жизнедеятельности микобактерий туберкулеза Р. Кохом в 1890 г. Он представляет собой водно-глицериновый экстракт из бульонной культуры туберкулезных бактерий.

Туберкулин не обладает полными антигенными свойствами, т.е. не сенсибилизирует здоровый организм и не вызывает образования противотуберкулезного иммунитета. Его действующим началом является туберкулеопротеин. Главным термостабильным компонентом туберкулина считается антиген А60.

Туберкулин вызывает ответную реакцию только у людей, предварительно сенсибилизированных МБТ или вакциной БЦЖ. На месте внутрикожного введения туберкулина через 24-48 ч развивается специфическая аллергическая реакция замедленного типа в виде формирования инфильтрата. Патоморфологически инфильтрат

характеризуется отеком всех слоев кожи с мононуклеарной и гистиоцитарной реакцией. Эта реакция характеризует степень аллергии - изменение чувствительности или реактивности организма на туберкулин, но не является мерой иммунитета.

Препараты туберкулина

К препаратам туберкулина относятся: ППД-Л (автор М. Линникова); диагностикум туберкулезный эритроцитарный сухой и тестсистема иммуноферментная для определения антител к возбудителю туберкулеза.

В России выпускается 2 вида очищенного туберкулина ППД-Л:

1. В форме готовых к употреблению растворов - аллергена туберкулезного, очищенного, жидкого в стандартном разведении для внутрикожного применения (очищенного туберкулина в стандартном разведении).

2. Аллергена туберкулезного, очищенного сухого (сухой очищенный туберкулин).

Туберкулин - жидкий аллерген, представляет собой раствор туберкулина в 0,85% растворе натрия хлорида, с фосфатным буфером, с твином-80 в качестве стабилизатора и фенолом в качестве консерванта. Препарат выпускается в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл, имеет вид бесцветной прозрачной жидкости. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата. Срок годности - 1 год.

Очищенный туберкулин в стандартном разведении предназначен для постановки единой внутрикожной туберкулиновой пробы Манту. Производственный выпуск готовых растворов ППД-Л позволяет использовать для массовой туберкулинодиагностики стандартный по активности препарат и избежать ошибок при разведении туберкулина в момент его применения.

Сухой очищенный туберкулин имеет вид компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе - карболизированном физиологическом растворе. Выпускается в ампулах по 50 000 ТЕ. Срок годности - 5 лет. Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.

Специфическая активность туберкулиновых препаратов устанавливается и контролируется национальными стандартами соответствующих видов туберкулинов.

ВОЗ и Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких рекомендуют использовать PPD-RT23 - очищенный туберкулин.

Тест Манту

Тест Манту выполняется следующим образом: предварительно на внутренней поверхности средней трети предплечья участок кожи обрабатывается 70% этиловым спиртом и просушивается стерильной ватой.

Тонкая игла срезом вверх вводится в верхние слои кожи параллельно ее поверхности - внутрикожно. При введении отверстия иглы в кожу тотчас из шприца вводят строго по делению шкалы 0,1 мл раствора туберкулина, т.е. одну дозу, содержащую 2 ТЕ ППД-Л.

При правильной технике в коже образуется папула в виде лимонной корочки размером 7-8 мм в диаметре беловатого цвета (рис. 2-1, см. вклейку).

Пробу Манту ставит по назначению врача специально обученная медицинская сестра, имеющая документ - допуск к производству.

Результаты туберкулиновой пробы могут быть оценены врачом или специально обученной медсестрой.

Оценка результатов пробы Манту проводится через 72 ч и начинается с внешнего осмотра места введения туберкулина на предплечье. При этом можно установить отсутствие реакции, наличие гиперемии или инфильтрата. Необходимо отличать инфильтрат от гиперемии. Для этого вначале пальпаторно определяют толщину складки кожи предплечья над здоровым участком, затем - на месте введения туберкулина. При инфильтрате кожная складка над ним утолщена по сравнению со здоровым участком, при гиперемии - одинаковая (рис. 2-2, см. вклейку). После внешней оценки проводится измерение реакции прозрачной линейкой (в мм).

Ответная реакция на туберкулин может быть:

1) отрицательная - отсутствие инфильтрата и гиперемии или иначе уколочной реакции (0-1 мм);

2) сомнительная - наличие инфильтрата размером 2-4 мм или только гиперемия любого размера;

3) положительная - наличие инфильтрата размером 5 мм и более.

Положительные реакции на туберкулин по размерам инфильтрата в диаметре разделяют:

Рис. 2-3. Определение размера инфильтрата через 72 ч после введения туберкулина

- на слабоположительные - размер инфильтрата 5-9 мм;

- средней интенсивности - 10-14 мм;

- выраженные - 15-16 мм;

- гиперергические - к таким реакциям у детей и подростков относят реакции с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых - 21 мм и более, а также везикулонекротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него;

- усиливающиеся - реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.

Применение туберкулинового теста

Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика), а также в клинической практике для диагностики туберкулеза (индивидуальная туберкулинодиагностика).

Цели массовой туберкулинодиагностики:

1. Выявление групп повышенного риска заболевания туберкулезом, к которым относятся дети и подростки:

1.1. первично инфицированные МБТ;

1.2. инфицированные МБТ более 1 года с гиперергическими реакциями;

1.3. инфицированные МБТ более 1 года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более, без гиперергии;

1.4. инфицированные МБТ с неустановленным сроком инфицирования.

2. Отбор контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

3. Определение инфицированности и риска заражения населения с целью анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу.

У детей раннего возраста положительная реакция имеет большое диагностическое значение. Благодаря динамическому (ежегодному) наблюдению за туберкулиновыми пробами у детей старшего возраста и подростков удается установить время появившейся у них впервые положительной туберкулиновой реакции - «виража», как принято ее называть.

При наличии достоверных данных динамики чувствительности к туберкулину по пробе Манту с 2 ТЕ ППД-Л инфицированными туберкулезом следует считать лиц, у которых:

1) отмечается впервые положительная реакция (папула 5 мм и более), не связанная с предыдущей иммунизацией вакциной БЦЖ;

2) стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;

3) отмечается резкое усиление чувствительности к туберкулину (на 6 мм и более) у туберкулинположительных детей (например, было 5 мм, а стало 11 мм) или усиление чувствительности к туберкулину менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более.

2.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЕЗА

Лабораторная диагностика обеспечивает выполнение главной задачи диагностики и лечения туберкулеза - выявление у больного МБТ. В лабораторную диагностику на современном этапе входят следующие методики:

1) сбор и обработка мокроты;

2) микроскопическая идентификация МБТ в выделяемых субстанциях или тканях;

3) культивирование;

4) определение резистентности к препаратам;

5) серологические исследования;

6) использование новых молекулярно-биологических методов, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и определение полифиморфизма длин рестрикционных фрагментов (ПДРФ).

Сбор мокроты, содержащей МБТ, проводится в специально подготовленном помещении больницы или в амбулаторных условиях. Собранные образцы должны быть немедленно отосланы для микробиологического исследования.

Для этого необходимо использовать специальные контейнеры. Они должны быть прочными, устойчивыми к разрушению, иметь широкую горловину с герметически завинчивающейся пробкой, чтобы предотвратить случайное вытекание из нее содержимого.

Существует два типа контейнеров. Один - распространяемый международной организацией UNICEF (Детский фонд ООН) - является пластмассовой пробиркой с черным основанием, прозрачной крышкой, утилизация которого может быть обеспечена сжиганием. На контейнере (не на крышке) отмечаются данные обследуемого. Другой тип контейнера сделан из прочного стекла с завинчивающейся крышкой. Такой контейнер может многократно использоваться после дезинфекции, кипячения (10 мин) и полной очистки.

При сборе образцов риск инфицирования очень большой, особенно когда больной выкашливает мокроту. В связи с этим процедуру необходимо проводить как можно дальше от посторонних лиц и в специальном помещении.

Дополнительные процедуры для сбора МБТ

Забор образцов из гортани тампоном. Оператор должен носить маску и закрытый халат. Язык пациента вытягивается изо рта, одновременно вводится тампон за языковое пространство ближе к гортани. Во время кашля пациента можно собрать часть слизи. Тампон помещается в закрытый сосуд и направляется в бактериологическую лабораторию.

Промывные воды бронхов. Для своевременной диагностики туберкулеза легких и других органов большое значение имеет раннее распознавание поражения бронхов. Для этой цели в практике применяется исследование промывных вод бронхов. Методика получения промывных вод не сложна, но надо помнить о противопоказаниях к ее использованию. Людям старческого возраста промывание бронхов

следует делать с большой осторожностью. Процедура противопоказана при бронхиальной астме и явлениях сердечно-легочной недостаточности.

Для получения промывных вод бронхов больному анестезируют дыхательные пути. Гортанным шприцем вводят 15-20 мл физиологического раствора, подогретого до 37 °C. Это усиливает секрецию слизистой бронхов. Откашливая, больной выделяет промывные воды. Их собирают в стерильную посуду и обрабатывают обычным способом для бактериоскопии и посева на средах для выращивания МБТ. Производится исследование отдельного бронха или целого ветвления. Метод бактериоскопии промывных вод и особенно их посев способствует увеличению числа находок МБТ на 11-20%.

Промывные воды желудка. Промывные воды желудка нередко исследуются у детей, которые не умеют откашливать мокроту, а также у взрослых при скудном количестве мокроты. Метод не труден и дает довольно большой процент обнаружения МБТ в промывных водах желудка у больных не только легочным туберкулезом, но и туберкулезом других органов (кожи, костей, суставов и др.).

Для получения промывных вод больной утром натощак должен выпить стакан кипяченой воды. Затем желудочным зондом собирают воды желудка в стерильную посуду. После этого воды центрифугируют, мазок делают из гнойных элементов полученного осадка, обрабатывают и красят обычным способом, как мокроту.

Исследование спинно-мозговой жидкости. При подозрении на туберкулезный менингит необходимо в первые дни сделать анализ спинно-мозговой жидкости. При взятии спинно-мозговой жидкости обращается внимание на степень давления, под которым она вытекает из спинно-мозгового канала. Жидкость, вытекающая непрерывной струей и под большим давлением, свидетельствует о повышенном внутричерепном давлении. Жидкость, выделяющаяся крупными частыми каплями, говорит о нормальном давлении, а редкими малыми каплями - о пониженном давлении или о препятствии для ее истечения.

Материал для исследования берут в две стерильные пробирки. Одну оставляют на холоде, и через 12-24 ч в ней образуется нежная паутинообразная пленка. Из другой пробирки берут ликвор для биохимических исследований и изучения цитограммы.

Бронхоскопия. В том случае, если другие методы не сумели обеспечить постановку диагноза, применяется сбор материала непос-

редственно из бронхов, через бронхоскоп. Биопсия выстилающих бронхи тканей может иногда содержать типичные для туберкулеза изменения, выявляемые при гистологическом исследовании.

Плевральная жидкость. В плевральной жидкости МБТ могут быть выявлены с помощью флотации, но обычно обнаруживаются только в культуре. Чем большее количество жидкости используется для культурального исследования, тем вероятней положительный результат.

Биопсия плевры. Биопсия плевры может быть полезна в тех случаях, когда имеется плевральный выпот. Для ее проведения необходимы обученный персонал, средства для проведения гистологического исследования, специальная биопсийная игла.

Биопсия легкого. Биопсия легкого должна выполняться хирургом в стационарных условиях. Диагноз может быть сделан на основе гистологического исследования или обнаружения МБТ в секционном материале.

Микроскопия мокроты

Уже более 100 лет существует самый простой и быстрый метод выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУБ) - микроскопия мазка. КУБ - это микобактерии, способные оставаться окрашенными даже после обработки кислотными растворами. Они могут быть выявлены с помощью микроскопа в окрашенных образцах мокроты. Микобактерии отличаются от других микроорганизмов характерным составом своей клеточной стенки, состоящей из миколовых кислот. Кислоты благодаря своим сорбционным свойствам обеспечивают способность окрашиваться по методикам, выявляющим КУБ.

Резистентность к стандартным методам окрашивания и способность МБТ сохранять раннее окрашивание является следствием высокого содержания липидов во внешней оболочке клетки. Вообще грамположительные бактерии в своем составе имеют приблизительно 5% липидов или воска, грамотрицательные организмы - около 20% и МБТ - примерно 60%.

Бактериоскопия мокроты или другого отделяемого проводится «простым» методом и методом флотации.

При простом методе мазки приготавливают из комочков мокроты или капель жидкого вещества (экссудата, промывных вод и др.). Материал помещают между двумя предметными стеклами. Один из

мазков окрашивают по Граму на общую флору, другой - на туберкулезные микобактерии.

Основным методом окрашивания является карбол-фуксиновый (метод Циля-Нильсена). Главный принцип этого метода - в способности наружной оболочки МБТ адсорбировать карбол-фуксин. Поглощая красный карбол-фуксин, наружная мембрана МБТ настолько прочно связывает краску, что ее нельзя удалить обработкой серной кислотой или солянокислым спиртом. Затем образец обрабатывается метиленовым синим. При эмерсионной микроскопии МБТ появляются в виде красных палочек на синем фоне.

Начиная с 1989 г., в современных лабораториях флюоресцентная микроскопия в значительной степени вытеснила старые методы, основанные на кислотоустойчивости микобактерий. Этот метод базируется на тех же свойствах МБТ, связанных со способностью наружной мембраны МБТ, богатой липидами, удерживать соответствующий краситель, в данном случае - аурамин-родамин. МБТ, поглощая это вещество, одновременно устойчивы к обесцвечиванию солянокислым спиртом. При этом МБТ, окрашенные аурамин-родамином, флюоресцируют под воздействием ультрафиолета или других световых спектров, выделенных соответствующими фильтрами. Под воздействием ультрафиолета МБТ проявляются как ярко-желтые палочки на черном фоне.

Подготовка образца для культурального исследования

При поступлении в современную лабораторию диагностического материала с возможным содержанием МБТ проводятся следующие диагностические манипуляции:

1. Обработка материала миколитическими разжижающими веществами с целью удаления белковых масс.

3. Встряхивание смеси и ее отстаивание.

4. Холодное центрифугирование.

5. Содержимое центрифужной пробирки используется для микроскопии посева на:

5.1. плотную яичную среду (Левенштейна-Йенсена или Финна III);

5.2. агаровые среды (7Н10 и 7Н11);

5.3. автоматизированную систему бульонного культивирования (MB/BacT или BACTEC MGIT 960).

Молекулярно-генетические методы диагностики МБТ

Расшифровка генома МБТ открыла неограниченные перспективы в разработке генетико-молекулярных тестов, в том числе в изучении и выявлении МБТ и диагностике в организме человека.

Классические методы, применяемые для обнаружения в организме микобактерий туберкулеза, такие, как бактериоскопия, культуральный, иммуноферментный, цитологический, весьма эффективны, но отличаются или недостаточной чувствительностью, или длительностью выявления МБТ. Развитие и совершенствование молекулярнодиагностических методов открыло новые перспективы для быстрого выявления микобактерий в клинических образцах.

Наибольшее распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Этот метод основан на амплификации особых фрагментов бациллярной ДНК, которая обнаруживается в диагностических образцах. Тест предназначен для выявления МБТ в мокроте или идентификации разновидности бактерий, которые произрастают в культуральной среде.

Реакция ПЦР позволяет проводить идентификацию МБТ в диагностическом материале за 5-6 ч (включая обработку материала) и обладает высокой специфичностью и чувствительностью (в диапазоне от 1-10 клеток в образце).

2.5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ МБТ

Чувствительными к данному препарату считаются те штаммы микобактерий, на которые этот препарат в критической концентрации (критерий устойчивости) оказывает бактерицидное или бактериостатическое действие.

Устойчивость (резистентность) определяется как снижение чувствительности до такой степени, что данный штамм микобактерий способен размножаться при воздействии на него препарата в критической или более высокой концентрации.

Наряду с понятиями чувствительности и устойчивости к противотуберкулезным препаратам в настоящее время используются также термины, определяющие количественную и качественную стороны лекарственной устойчивости.

Характеристика лекарственно-устойчивого туберкулеза

Приобретенная (вторичная) резистентность - это такие случаи туберкулеза, когда штаммы МБТ превращаются из чувствительных в устойчивые фенотипы в процессе или после курса химиотерапии. Неэффективная химиотерапия туберкулеза способствует селекции лекарственно-устойчивых мутантов МБТ.

Наличие приобретенной резистентности подозревается у больных, имеющих в анамнезе указания на лечение противотуберкулезными препаратами в течение 1 мес или более, при этом первоначально было известно, что в начале терапии данный штамм МБТ был чувствителен к противотуберкулезным препаратам.

Первичная резистентность. В некоторых случаях у больных при начальном обследовании выявляются штаммы МБТ, имеющие выраженную резистентность к одному или нескольким противотуберкулезным препаратам.

Первичная резистентность имеет место, когда человек инфицирован МБТ, уже будучи резистентными к одному или большему количеству противотуберкулезных препаратов.

Комбинированная резистентность. Определение, принятое Всемирной организацией здравоохранения, суммирует первичную и приобретенную резистентность для определения ее распространенности.

Монорезистентность. Штаммы МБТ резистентны только к одному из пяти противотуберкулезных препаратов первого ряда (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, стрептомицин).

Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) МБТ к

действию изониазида и рифампицина одновременно, с наличием или без наличия устойчивости к любым другим противотуберкулезным препаратам.

Полирезистентность (сложнаякомбинационнаярезистентность)-

это устойчивость МБТ к любым двум противотуберкулезным препаратам и более без одновременной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

Мультирезистентные микобактерии туберкулеза, или мультирезистентный туберкулез (МРТ) - наиболее опасная форма бактериальной резистентности в настоящее время. МРТ вызывает серьезную озабоченность при борьбе с туберкулезом во многих странах.

Начиная с 90-х г. прошлого века отмечено несколько вспышек МРТ в различных регионах мира как следствие неправильного использо-

вания противотуберкулезных препаратов. Обычно МРТ возникает при хроническом туберкулезе, отсутствии эффекта от стандартной схемы химиотерапии, предложенной ВОЗ, или других схем лечения и составляет существенную долю больных туберкулезом с приобретенной резистентностью.

Критерии лекарственной устойчивости

Уровень устойчивости данного штамма в целом выражается той максимальной концентрацией препарата (количество микрограммов в 1 мл питательной среды), при которой еще наблюдается размножение микобактерий (по числу колоний на плотных средах).

Для различных препаратов установлена определенная концентрация (критическая), имеющая клиническое значение, при которой еще наблюдается размножение чувствительных к этому препарату микобактерий.

Для определения лекарственной устойчивости микобактерий наиболее распространенным является метод абсолютных концентраций на плотной яичной питательной среде Левенштейна-Йенсена.

Лекарственно-устойчивые микроорганизмы способны размножаться при таком содержании препарата в среде, которое оказывает на чувствительные особи бактериостатическое или бактерицидное воздействие.

Геномный анализ чувствительности МБТ к препаратам. Идентифицированы генетические мутантные локусы, обусловившие резистентность к изониазиду, рифампицину, этамбутолу, стрептомицину и фторхинолонам. Основанные на этой методологии молекулярнобиологические методы постоянно совершенствуются и внедряются в практику, обеспечивая быструю идентификацию лекарственной чувствительности клинических штаммов МБТ.

2.6. СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

Серологические методы изучения компонентов плазмы крови при туберкулезе разрабатывались на протяжении всего ХХ столетия. Особый интерес исследователей концентрировался на использовании серологических методов при изучении внелегочных форм туберкулеза. Однако, в отличие от многих инфекционных болезней,

для которых серодиагностика оказалась эффективным инструментом, для туберкулеза этот тип исследования не достиг достаточного уровня чувствительности и специфичности, что определяло бы обоснованность его использования в клинической практике.

Результаты многих исследований, посвященных серодиагностике туберкулеза, указывают на наличие разнообразия антигенов, потенциально имеющих отношение к туберкулезу, а также множество иммунных ответов, связанных с различными клиническими формами туберкулеза (с распадом в легких, без распада в легких и внелегочный). В последнее время научные исследования нацелены на изучение следующих антигенов, связанных с туберкулезом:

Антиген из 38 Kilodaltons;

Антиген 5;

Антиген A60;

Антиген 88 Kilodaltons;

Мультиантигеновый тест.

Применение методов нефелометрии и турбидиметрии дает возможность повысить чувствительность и специфичность исследования отдельных белков, при непосредственном участии которых происходят практически все физиологические и патофизиологические реакции в организме.

По характеру функций и ряду индивидуальных свойств эти белки можно условно разделить на несколько групп.

1. Белки, связанные с иммунным ответом; IgG, IgA, IgM, СЗ, С4 - компоненты комплемента.

2. Белки-реактанты острой фазы воспаления: С-реактивный белок, альфа 1 - кислый гликопротеин, альфа 1 - антитрипсин.

3. Транспортные белки: альбумин, гаптоглобин, макроглобулин, церулоплазмин.

4. Белки, поступающие в организм главным образом в процессе питания: трансферрин, ферритин, преальбумин.

Таким образом, пока эти методики не позволяют в значительной степени повысить диагностическую и экономическую способность традиционных методов обнаружения туберкулеза (микроскопия МБТ и культуральные методы выявления МБТ). Однако в результате быстрого прогресса в разработке сложных молекулярно-биологических методов, несомненно, в скором времени будет создан новый, эффективный и дешевый серологический тест выявления туберкулеза.

2.7. АНАЛИЗ КРОВИ И МОЧИ

Элементы красной крови, как правило, мало изменяются при туберкулезе. Только после острой потери крови из легких или кишечника может наблюдаться анемия. Небольшое снижение уровня гемоглобина можно видеть при хронических формах фибрознокавернозного туберкулеза легких.

Одним из показателей активности туберкулезного процесса является СОЭ (скорость оседания эритроцитов). Ускоренная СОЭ коррелирует не только с активностью и протяженностью текущего свежего процесса, но также с обострением хронических, особенно фибрознокавернозных, процессов.

Элементы лейкоцитарной фракции крови реагируют на туберкулезный процесс более активно.

Условно различают три фазы изменений лейкоцитарной фракции крови, связанные с характером поражений при туберкулезе легких.

1. Нейтрофильная фаза борьбы. В крови доля нейтрофилов увеличена, в результате имеется сдвиг формулы влево. Эозинофилы отсутствуют, количество лимфоцитов и моноцитов уменьшено.

2. Моноцитарная фаза - преодоление инфекции. В крови количество лимфоцитов увеличено, формула крови сдвинута влево, число нейтрофилов снижено, выявляются одиночные эозинофилы.

3. Фаза восстановления. Доля лимфоцитов и эозинофилов увеличена. Показатели крови постепенно нормализуются.

Такое разделение на фазы отражает только общую реакцию крови.

Ядерный сдвиг нейтрофилов при туберкулезе

Помимо количественной, группа нейтрофилов имеет качественную характеристику, которая значительно тоньше и раньше свидетельствует о различных патологических процессах.

Туберкулез взрослых обычно вторичный процесс, чаще всего он вызывает в крови только увеличение палочкоядерных нейтрофилов. При выраженных инфильтративно-пневмонических формах и явлениях распада легочной ткани сдвиг нейтрофилов влево выявляется довольно отчетливо и может доходить до 20-30% палочкоядерных.

Легочный же инфильтрат не имеет распада, и очаговые формы туберкулеза в период их первого выявления или обострения при субфебрильной температуре и маловыраженных функциональных

расстройствах дают менее выраженный сдвиг. При этом остальные элементы гемограммы могут совершенно не выявлять отклонений от нормы. Поэтому тщательное определение ядерного сдвига получает при туберкулезе особое значение.

Учение о ядерном сдвиге нейтрофилов было выдвинуто Арнетом (1905 г.) на основании изучения крови при различных инфекциях, в том числе и при туберкулезе.

Производя сложные подсчеты с многочисленными зарисовками, Арнет подметил некоторую закономерность в конфигурации ядер нейтрофилов. В крови здорового человека содержатся:

5% нейтрофилов с неразведенными перетяжками, несегментированным ядром (I класс);

35% нейтрофилов с двумя сегментами, соединенными нитевидной перетяжкой (II класс);

41% нейтрофилов с тремя сегментами (III класс);

17% нейтрофилов с четырьмя сегментами (IV класс);

2% нейтрофилов с пятью сегментами (V класс).

Помимо сегментации ядра, Арнет учитывал и его форму. Так, для I класса он выделил несколько подклассов по степени вдавления несегментированного ядра. Остальные классы разбиты на подклассы в зависимости от формы сегментов.

При инфекциях пропорционально их тяжести число многосегментированных форм уменьшается, число малосегментированных (2-3 сегмента) и несегментированных (являющихся относительно молодыми клетками) растет. В схеме Арнета число несегментированных нейтрофилов I класса представлено слева; справа же располагается число клеток II класса, затем III класса и т. д. Следовательно, при увеличении несегментированных и малосегментированных форм возрастает число клеток левой стороны схемы и происходит «сдвиг влево».

Анализ мочи

Экскреция мочи у больных туберкулезом практически нормальная. Патологические изменения в моче могут быть при поражении туберкулезом почек или мочевыводящих путей.

У больных с хроническими формами туберкулеза легких или костей могут быть выявлены признаки амилоидоза.

2.8. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ТУБЕРКУЛЕЗЕ ЛЕГКИХ

Нижеприведенные биохимические показатели, как правило, коррелируют с тяжестью туберкулеза.

Анемия. У большинства больных с выраженным или хроническим туберкулезом развивается умеренная анемия.

СОЭ. Обычно наблюдается повышение СОЭ в диапазоне 40-80 мм/ч. Как правило, снижается по мере выздоровления больного.

Альбумин. Пониженные концентрации альбумина связаны с тяжелым, хроническим течением заболевания, продолжительной лихорадкой и истощением.

Натрий сыворотки крови. Гипонатриемия обычно является вторичным признаком синдрома недостаточной экскреции антидиуретического гормона, обусловленной патологией в легких.

Изменения показателей функции печени. Измененные показатели функции печени могут быть следствием туберкулеза печени, неспецифической воспалительной реакции или хронического застоя в печени, обусловленного легочным сердцем при далеко зашедшем туберкулезе. Иногда это связано с алкоголизмом или вирусным гепатитом.

Гиперкальциемия. Умеренное повышение содержания кальция в сыворотке отмечается у большей части больных, получающих дополнительно кальций и/или витамин D. Вместе с тем это повышение встречается редко, если дозы кальция или витамина D не превышены.

2.9. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА

При диагностике туберкулеза легких наиболее часто применяются следующие рентгенологические методы обследования:

1) рентгеноскопия;

2) рентгенография;

3) томография;

4) флюорография.

Рентгеноскопия - «просвечивание» - наиболее дешевый метод использования рентгеновских лучей для диагностики. Рентгенолог изучает изображение органа на экране в момент рентгенологического облучения. Недостаток этого метода состоит в том, что он не дает объективной документации обследования, плохо выявляет мелкие патологические образования, в частности, очаги размером 2-3 мм и тонкую тяжистость. Поэтому при туберкулезе легких рентгеноскопия применяется для предварительного, ориентировочного обследования. Вместе с тем этот метод полезен для выявления экссудата в плевральной полости, патологических образований, скрывающихся на рентгенограммах за тенью средостения, диафрагмы, позвоночника, а также для уточнения локализации процесса.

Рентгенография более полно отображает детали патологического процесса в легких. Стандартная рентгенограмма - это проекция теней человеческого тела на рентгеновскую пленку (рис. 2-4). При прохождении через тело пучок рентгеновских лучей неоднородно ослабляется пропорционально плотности органов и тканей. Этот измененный пучок попадает на пленку, содержащую бромистое серебро, и свойство пленки меняется. После проявления и фиксации мы видим картину восстановления серебра пленки. Там, где экспозиция пленки была сильнее, восстановилось больше серебра - участок пленки становится темнее. Там, где лучи были затенены плотными образованиями, костями, кальцинатами и т.п., восстановлено меньше серебра, и пленка более прозрачна. Таков механизм образования негатива, на котором все более освещенное темнее. Поэтому опухоль, инфильтрат, кости почти прозрачны на пленке, а грудная клетка с воздухом в плевральной полости при спонтанном пневмотораксе почти черная.

Жесткость рентгеновского снимка оценивается по тени позвоночника. На мягком снимке грудной отдел позвоночника представлен в виде сплошной тени. На жестком снимке хорошо виден каждый позвонок. На оптимальном по жесткости снимке просматриваются первые 3-4 грудных позвонка. Другие тени на рентгенограмме грудной клетки в прямой проекции не имеют решающего значения при оценке жесткости.

Серии рентгенограмм, сделанные во время болезни, позволяют проводить динамическое наблюдение за течением процесса в легких. Рентгенография - основной метод, применяющийся в настоящее время для диагностики туберкулеза легких. Принято делать прямую

Рис. 2-4. Нормальная рентгенограмма ребенка (обзорный снимок). Отсутствие воспалительных процессов в области лимфатических узлов средостения

(обзорную) и левую или правую профильные рентгенограммы в зависимости от предполагаемой локализации поражения.

Томография - получение послойных снимков при помощи специальных приспособлений к рентгеновскому аппарату. Рентгенотомография грудной клетки дает возможность получения снимков без наложения отображений органов друг на друга. Размазывание мешающих тканей достигается путем движения трубки и кассеты в противоположных направлениях. Применяется для уточнения характера процесса, его топографии и изучения деталей в очаге поражения - глубинный распад, более четко выявляемые границы и объем поражения.

Флюорография - фотографирование рентгеновского изображения с флюоресцирующего экрана. Флюорограммы бывают мелкокадровые (размер кадра 34x34 мм), крупнокадровые (размер кадра 70X70 мм и 100x100 мм) и электронные. Электронные флюорограммы производятся с помощью специальных флюорографов, оснащенных ЭВМ. Флюорография в основном применяется для массового профилактического рентгенологического обследования населения с целью выявления скрытопротекающих заболеваний легких, в первую очередь туберкулеза и опухолей.

Рентгенологические отображения при туберкулезе легких

На рентгенограмме туберкулезные поражения паренхимы, стромы легкого выявляются в виде теней (уплотнений, затемнений). При описании теней следует учитывать:

1) количество;

2) величину;

4) контуры;

5) интенсивность; 6)структуру;

7) локализацию.

По количеству тени могут быть единичные или множественные; по величине - мелкие, средние, крупные; по форме - округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные. Контуры теней могут быть четкие и нечеткие; интенсивность теней - слабая, средняя, большая; структура - однородная или неоднородная. Локализация теней указывается в соответствии с долями или сегментами легких.

Изменения легочного рисунка бывают тяжистого или сетчатого

характера.

Тяжи заметны в виде линейных теней, идущих параллельно или веерообразно.

Сетчатость определяется переплетающимися линейными тенями. Эти тени могут быть различной ширины - от 1-2 до 5-6 мм. Нередко они сливаются в широкие полосы, особенно в прикорневой области. Контуры их четкие или размытые. Интенсивность средняя или резкая. При сетчатом расположении теней образуются мелкие или крупные петли.

Тяжистость и сетчатость легочного рисунка являются отражением воспалительных процессов, рубцовых и фиброзных изменений в лимфатических сосудах или в междольковой соединительной ткани. Обычно для воспалительного процесса (лимфангита) характерны большая ширина, нечеткость контуров и средняя интенсивность линейных теней, для фиброза и рубцов - небольшая ширина, четкость контуров, высокая интенсивность. Но это необязательные признаки. Поэтому нередко отличить свежие изменения от старых в соединительной ткани легкого удается лишь при повторных рентгенологических исследованиях. Свежие изменения уменьшаются или увеличиваются в зависимости от

течения процесса (затихание или прогрессирование), а старые остаются стабильными.

Очаговые тен и - наиболее частое проявление туберкулеза. Они определяются в виде пятен величиной от 2-3 мм до 1,0 см в диаметре. Они могут быть единичными, но чаще встречаются множественные. По величине делятся на три группы: мелкие - 2-4 мм, средней величины - до 5-9 мм и крупные - до 1-1,2 см. Форма очагов - круглая, полигональная, неправильная. Контуры четкие или размытые. Нередко видны линейные тени - тяжи, отходящие от контура очага в окружающую его паренхиму легкого. Интенсивность очагов бывает слабой, когда она соответствует интенсивности продольной тени сосуда, средней - соответствующей интенсивности поперечной тени сосуда, и большой, когда она соответствует интенсивности тени ребра или средостения.

Структура очагов может быть однородной и неоднородной. Неоднородная структура наблюдается обычно при их неравномерном уплотнении и кальцинации, а также при наличии распада. При неравномерном уплотнении и кальцинации очага интенсивность тени его будет различной в отдельных ее частях; интенсивность средней степени располагается в непосредственной близости от участка большой интенсивности. Распад определяется в виде просветления с четким контуром внутри тени очага.

Инфильтраты (инфильтративные фокусы) - это тени размером более 1,5 см в диаметре. Различают фокусы мелкие - 2 см, средней величины - до 3 см и крупные - 4 см и более. Фокусы обычно образуются при слиянии очагов или мелких и средних фокусов. В основном фокусы единичные. Форма их круглая, овальная, неправильная. Крупные фокусы, занимающие сегменты или долю, обычно повторяют форму пораженного участка. Контуры чаще четкие, интенсивность средняя или большая, структура, как правило, однородная.

Каверны из практических соображений делят на три вида:

1) формирующиеся (острые);

2) свежие;

3) старые.

Рентгенодиагностика всех видов каверн основывается на обнаружении двух признаков:

1) наличии внутри очага поражения замкнутой кольцевидной тени различной формы и величины;

2) внутренний контур каверны никогда не повторяет ее наружного контура.

Свежая (формирующаяся) каверна определяется в виде просветления неправильной формы, с четким неровным (бухтообразным) контуром (в очаге или фокусе). Формирующаяся каверна (в зоне казеоза) располагается в центре или вне центра.

Свежая каверна имеет вид круглой кольцевидной тени с четкой, гладкой стенкой, формирующейся более медленно, чем окружающие инфильтративные изменения. Ширина стенки каверны различная, чаще 5-10 мм. Могут быть свежие каверны одиночные или множественные, с очень тонкой, почти незаметной стенкой - так называемые штампованные каверны.

Если свежая каверна возникает среди старых туберкулезных изменений (рубцов, плотных очагов), то ее форма может быть вытянутой и даже неправильной. Характерным признаком свежей каверны является наличие двух широких парных полосок, идущих от нижнего ее полюса к корню легкого. Это воспалительно-уплотненные стенки дренирующего бронха.

Старая каверна определяется в виде кольцевидной тени овальной или неправильной формы с четкими внутренними и наружными контурами, сформировавшимися в результате хронического процесса. Ширина ее обычно достигает нескольких миллиметров, интенсивность большая. Вокруг тени каверны часто заметны множественные линейные и сетчатые тяжи фиброза. Нередко видны стенки дренирующего бронха, но тени стенок тоньше и интенсивнее, чем у свежей каверны.

Описанные признаки отдельных видов каверны относительные. Они встречаются в значительном проценте случаев, но необязательно все. Поэтому окончательный вывод о свежести или давности каверны часто приходится делать лишь после динамического наблюдения.

Статистически более часто вторичный туберкулез легких локализуется в I, II, VI и иногда в X сегментах. Верхние и дорсальные отделы, подключичная область являются наиболее частыми областями расположения свежих туберкулезных элементов, в надключичных областях и верхушках легких часто определяются старые специфические изменения.

Артефактами или дефектами на рентгенограммах называют тени или просветления, вызванные техническими погрешностями и не связанные с тенями тканей тела человека. Линейные белые полосы

могут быть просто царапинами, круглые прозрачные пятна или подтеки - следствием попадания на непроявленную пленку фиксажа (или закрепителя). Ветвящиеся или похожие на рисунок молнии черные тени возникают при электростатических разрядах, возникающих в результате трения пленок одна о другую.

Методика описания рентгенологических изменений в легких. При изучении рентгенологических изменений в легких описывать их следует в определенной последовательности.

1. Положение (локализация процесса). Указать распределение по долям и сегментам.

2. Число, количество теней. Указать: тени единичные, множественные.

3. Форма. Указать: округлые, овальные, полигональные, линейные, неправильные.

4. Размер, величина тени. Указать: мелкие, средние, крупные.

5. Интенсивность. Указать: слабая, средняя, большая (резкая).

6. Рисунок. Указать структуру рисунка: пятнистая или линейная, однородная или неоднородная.

7. Контуры. Указать: четкие и нечеткие (размытые).

8. Смещаемость. Указать: отклонение структур легких от их местоположения в норме.

9. Состояние окружающей легочной ткани.

Рентгенологическая классификация туберкулезных поражений легких

Чтобы иметь общее представление о степени и распространенности туберкулезных поражений в легких, разработана классификация, используемая главным образом в английской литературе.

Распространенность легочных повреждений:

1. Минимальная. Небольшие повреждения без очевидных признаков распада, ограниченных небольшими размерами, в одном или обоих легких. Полный объем повреждений, независимо от расположения, не должен превышать эквивалент объема легкого, который ограничивается уровнем второго костально-грудинного соединения и выше или уровнем четвертого или пятого грудного позвонка и выше в одном легком.

2. Умеренно выраженная. Одно или оба легких могут быть вовлечены в процесс, но полная степень повреждений не должна превышать следующие лимиты.

2.1. Небольшие распространенные изменения, которые могут занимать не более объема одного легкого или эквивалента этого в обоих легких.

2.2. Плотные и сливные изменения, которые могут занимать объем легких не более трети объема одного легкого.

2.3. Любые проявления в пределах вышеупомянутых объемов.

2.4. Полный диаметр каверн, если они имеются, не должен превышать 4 см.

3. Далеко зашедшие (выраженные). Повреждения более обширные, чем описанные выше.

2.10. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ТУБЕРКУЛЕЗА

Трахеобронхоскопия. Бронхоскопический лаваж. Торакоскопия (плевроскопия). Трансбронхиальная биопсия. Трансторакальная игловая биопсия. Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры.

Все вышеперечисленные методы исследования доступны в оснащенных, специализированных медицинских учреждениях, укомплектованных подготовленным персоналом.

Трахеобронхоскопия

Осмотр бронхов проводится в сочетании с осмотром трахеи. Для бронхоскопии пользуются жестким (металлическим) или гибким бронхоскопом со стекловолоконной оптикой (бронхофиброскоп). При осмотре бронхов оценивают состояние и кровоточивость слизистой оболочки, характер бронхиального содержимого, диаметр просвета бронхов, эластичность, тонус и подвижность бронхиальной стенки. Фиксируют и другие отклонения от нормы. Фотографируют эндоскопическую картину. Исследование заканчивают при необходимости забором материала для бактериологического и патоморфологического исследований.

Бронхоскопический лаваж

Сбор лаважной жидкости во время бронхоскопии позволяет получить материал для гистологической верификации диагноза туберкулеза при отрицательных данных бактериологического исследования.

Иногда из лаважной жидкости можно выделить МБТ, которые другими способами выявить не удается.

Торакоскопия (плевроскопия)

Исследование заключается в осмотре плевральной полости торакоскопом. Могут быть использованы и другие оптические аппараты, например, бронхофиброскоп.

Трансбронхиальная биопсия

Прямым показанием для ее проведения является наличие патологии в главных, долевых, сегментарных или субсегментарных бронхах. Для биопсии используют различные технические приемы: скусывание щипцами (щипцовая биопсия), соскабливание кюреткой, щеточкой (губчатая или браш-биопсия), прижатие губкой из поролона (губчатая или спонг-биопсия), пункция, аспирация.

Трансторакальная игловая биопсия

Используется в целях получения:

Материала для гистологического и цитологического исследований тканей плевры и легкого;

Биоптата легкого, плевры или лимфатических узлов путем операции вскрытия грудной полости.

Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры

Методом аспирационной биопсии (пункции иглой) можно извлекать материал из плевры и плевральной жидкости. Из жидкости, получаемой при плевральной пункции, в стерильные пробирки отбирают пробы для лабораторного исследования. Определяют относительную плотность жидкости, клеточный состав и т.д. Пункционную биопсию плевры производят специальной иглой под контролем рентгеноскопии. Обычно получают два биоптата плевры, которые исследуют гистологически и на наличие МБТ.

2.11. ПОНЯТИЕ О СВОЕВРЕМЕННО ИЛИ ПОЗДНО ВЫЯВЛЕННОМ ТУБЕРКУЛЕЗЕ

Раннее и своевременное выявление больных туберкулезом является необходимым условием для быстрого и полноценного их излече-

ния. Выявление туберкулеза на ранних, начальных стадиях развития позволяет предупредить его распространение, что имеет решающее значение для профилактики туберкулезной инфекции.

Лечение больных с поздно выявленным, запущенным туберкулезом легких представляет большие трудности; кроме того, эти больные эпидемически опасны для окружающих.

Ранними, своевременно выявленными формами туберкулеза считаются:

1) ранний период первичной туберкулезной инфекции (первичное инфицирование МБТ - период виража туберкулиновой реакции);

2) туберкулезная интоксикация;

3) неосложненный первичный туберкулез органов дыхания;

4) диссеминированный, очаговый, инфильтративный туберкулез в фазах инфильтрации и обсеменения без бактериовыделения и с бактериовыделением, экссудативный и сухой плеврит.

К поздно выявленному запущенному туберкулезу относят:

1) кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез;

2) диссеминированный, очаговый и инфильтративный туберкулез в фазе распада и с бактериовыделением;

3) острый милиарный туберкулез, туберкулему в фазе распада, казеозную пневмонию, цирротический туберкулез, осложненный первичный туберкулез, силикотуберкулез.

To detect tuberculosis is part of its control programme. For identification and diagnosis of the disease, different (tuberculin diagnostic, X-ray, fluorographic, and bacteriological) methods are used, but the most informative, rapid, and cost-effective ones are Ziehl-Neelsen’s sputum bacterioscopy in individuals with signs of suspected tuberculosis (over 3-week productive cough, hemoptysis, chest pain, weight loss) and chest X-ray.

В.В. Пунга — доктор мед. наук, руководитель отдела Центрального НИИ туберкулеза РАМН, Москва
V.V. Punga — MD, Head of Department, Central Research Institute of Tuberculosis, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow

В ыявление - составная часть борьбы с туберкулезом, направленная на идентификацию случаев туберкулеза в обществе. Выявление больных туберкулезом осуществляется медицинским персоналом учреждений общей лечебной сети при обследовании пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также при плановых профилактических обследованиях определенных групп населения.
Основными методами выявления туберкулеза остаются:
- туберкулинодиагностика;
- рентгенофлюорографические обследования;
- бактериологическая диагностика.
Все эти методы, каждый в отдельности или в комбинации, применяются у разных групп населения: туберкулинодиагностика - у детей и подростков; профилактические флюорографические обследования - у лиц старше 15 лет; бактериологические, рентгенологические обследования, туберкулинодиагностика - у лиц с повышенным риском заболевания туберкулезом, находящихся на диспансерном учете, обращающихся в поликлиники и поступающих в стационар на лечение с симптомами заболевания, подозрительными на туберкулез. Туберкулез поражает различные органы и системы, поэтому для диагностики внелегочного туберкулеза применяются специальные методы обследования в зависимости от локализации заболевания.
Одним из приоритетных направлений в системе противотуберкулезных мероприятий в сложившихся социально-экономических условиях является выявление туберкулеза в учреждениях общей лечебно-профилактической сети среди лиц, обратившихся за медицинской помощью. У всех лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез органов дыхания (кашель с мокротой более 2 - 3 нед, боли в грудной клетке, потеря массы тела, субфебрильная температура, потливость, кровохарканье), необходимо исследовать мокроту на микобактерии туберкулеза (МБТ) методом микроскопии мазка по Цилю - Нельсену и провести рентгенографию (флюорографию) грудной клетки. Как показали исследования, проводимые в ряде территорий Российской Федерации (Ивановская, Томская области, республика Марий Эл), этот подход позволяет выявить более половины впервые заболевших туберкулезом органов дыхания с бактериовыделением, наиболее опасных в эпидемиологическом отношении, сократить сроки диагностики туберкулеза и время от первого обращения больного в медицинское учреждение до начала противотуберкулезного лечения. Исследования мокроты методом микроскопии мазка по Цилю - Нельсену необходимо осуществлять во всех клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети. Больных, у которых выявлены МБТ, следует направлять в противотуберкулезные диспансеры для дообследования, подтверждения диагноза туберкулеза, лечения и постановки на учет.
Бактериоскопический метод прост, экономичен и позволяет при положительном результате исследования мазка мокроты установить диагноз туберкулеза органов дыхания. Бактериоскопическому обследованию подлежат обратившиеся в медицинское учреждение лица:
- с явными симптомами заболевания;
- с наличием продолжительного (более 3 нед) кашля с выделением мокроты, кровохарканьем и болями в грудной клетке;
- контактировавшие с бациллярными больными туберкулезом;
- имеющие рентгенологические изменения в легких, подозрительные на туберкулез.
Выявление больных туберкулезом легких бактериоскопическим методом должно осуществляться во всех клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений общей сети: взрослых и детских поликлиниках, республиканских, краевых, областных, городских и центральных районных больницах, клиниках научно-исследовательских институтов, участковых больницах и сельских врачебных амбулаториях, психиатрических больницах, медико-санитарных частях пенитенциарных учреждений и др. Как минимум 3 мазка мокроты необходимо исследовать в лаборатории методом микроскопии по Цилю - Нельсену на кислотоустойчивые бактерии. Первую и вторую пробы мокроты берут в присутствии медицинского работника в день обращения пациента (с промежутком 1,5 - 2 ч), затем ему выделяют посуду для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. Для получения положительного результата важно правильно организовать сбор мокроты, который следует проводить в отсутствии посторонних людей в отдельной, хорошо проветриваемой комнате. Пациенту необходимо объяснить, как следует откашливать мокроту из более глубоких отделов легких. В поликлинике или больнице все медицинские сестры должны быть обучены методике сбора мокроты. Больной должен откашливать мокроту в присутствии медицинской сестры. Следует попросить больного сделать несколько глубоких вдохов и покашлять в емкость, после чего проверить наличие в емкости мокроты. Если больной не может откашлять мокроту или она отсутствует, материал для исследования можно получить с помощью раздражающих ингаляций, промывания бронхов и желудка.
В первый же день необходимо сделать рентгенографию грудной клетки. В отдельных случаях (например, когда больной живет далеко от лечебного учреждения или ему трудно добираться до него, или его состояние неудовлетворительное) пациента можно госпитализировать на 2 - 3 дня для обследования. В некоторых отдаленных населенных пунктах более целесообразно обучить фельдшеров или других медицинских работников правильному сбору мокроты, консервации и быстрой доставке ее в ближайшую клинико-диагностическую лабораторию; можно также обучить персонал приготовлению мазков мокроты, высушиванию, фиксации с последующей доставкой в ближайшую лабораторию для окрашивания и исследования. Необходимо исследовать не менее 100 микроскопических полей зрения. Если кислотоустойчивые бактерии не обнаружены в 100 полях зрения, необходимо исследовать дополнительно еще 100 полей.
У взрослых диагноз туберкулеза легких подтверждается обнаружением МБТ в мокроте. У детей до 10 лет в связи с трудностью получения мокроты исследуют промывные воды желудка или мазок из гортани. Процедуру проводят рано утром натощак, полученное содержимое собирают в стерильную посуду и направляют в лабораторию для бактериоскопического и культурального исследования.
Чтобы предупредить заражение туберкулезом при сборе мокроты, медицинский работник обязан быть в шапочке, маске, клеенчатом фартуке и резиновых перчатках. Меры предосторожности также должны применяться при хранении и доставке мокроты в лабораторию на исследование. Для хранения и перевозки используют специальные контейнеры или металлические биксы. Если первые мазки оказались положительными, а больной не пришел к врачу повторно, его следует срочно разыскать и вызвать для дообследования, установления диагноза и направления на лечение.
Кроме микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю - Нельсену, в лабораториях, оснащенных люминесцентными микроскопами, возможно исследование материала методом люминесцентной микроскопии. Необходимо обязательно проводить посев мокроты на питательные среды у всех больных, так как у части больных МБТ выявляются только культуральным методом. Посев мокроты или другого материала на выделение возбудителя туберкулеза осуществляют в специализированных лабораториях противотуберкулезных учреждений.
Посев мокроты или другого материала (крови, промывных вод желудка, бронхоальвеолярных смывов, плевральной жидкости) повышает число положительных результатов, которые становятся известными через 4 - 8 нед. В настоящее время существуют методы, которые позволяют сократить длительность выявления МБТ: применение сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-460, сокращающие в среднем наполовину сроки роста МБТ. Использование системы БАКТЕК-460 технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели.
Кроме прямых методов диагностики туберкулеза (бактериоскопия, культуральный метод), используют и непрямые, основанные на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ (полимеразно-цепная реакция - ПЦР). Данные, касающиеся чувствительности и специфичности ПЦР, не позволяют еще в настоящее время использовать этот метод в широкой практике. Микроскопическое исследование патологического материала остается пока наиболее быстрым, чувствительным и дешевым методом, позволяющим установить диагноз туберкулеза.
Активный метод выявления туберкулеза, основанный на массовом рентгенофлюорографическом обследовании населения , для большинства территорий в настоящее время крайне затруднен вследствие его высокой стоимости, изношенности аппаратуры и недостаточной результативности. Проведенный в Ивановской области анализ соотношения стоимости - эффективности выявления случая туберкулеза показал, что на выявление больного по обращаемости затрачивается $ 1590, а при профилактическом осмотре - $ 4000. Сплошные профилактические флюорографические обследования всего населения в возрасте 15 лет и старше, проводимые в прежние годы, в настоящее время также могут быть осуществлены по эпидемиологическим показаниям и при достаточных ресурсах. Профилактические флюорографические обследования для активного выявления туберкулеза в настоящее время следует использовать среди отдельных групп населения, где наиболее часто выявляется туберкулез. Рентгенофлюорографический метод в основном позволяет выявить все случаи “абациллярного” туберкулеза легких (в настоящее время регистрируется 45 - 50% случаев).
Туберкулинодиагностика является основным методом раннего выявления инфицирования туберкулезом детей и подростков. Туберкулинодиагностика как специфический диагностический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез, а также в клинической практике для диагностики туберкулеза. Для этих целей используется единая внутрикожная туберкулиновая проба Манту с 2 туберкулиновыми единицами (ТЕ) очищенного туберкулина PPD-L. Ежегодная постановка пробы Манту с 2 ТЕ позволяет своевременно выявить лиц с гиперергическими и усиливающимися реакциями на туберкулин, у которых высок риск заболевания, возможны начальные и локальные формы туберкулеза. Проба Манту считается положительной при размере папулы более 5 мм.
Массовую туберкулинодиагностику среди детей и подростков, посещающих детские ясли, сады, школы, колледжи, проводят специальными бригадами (2 медсестры и врач), сформированными при детских поликлиниках. Детям раннего и дошкольного возраста, не посещающим детские учреждения, пробу Манту ставят в детской поликлинике, а в сельской местности ее производят медицинские работники районных сельских больниц и фельдшерско-акушерских пунктов. При правильной организации мероприятий по раннему выявлению туберкулеза ежегодно туберкулинодиагностикой должно охватываться 90 - 95% детского и подросткового населения административной территории.
Проба Манту с 2 ТЕ безвредна как для здоровых детей и подростков, так и для лиц с различными соматическими заболеваниями. Противопоказаниями для постановки туберкулиновой пробы являются кожные заболевания, аллергические состояния, эпилепсия, острые инфекционные заболевания и хронические заболевания в период обострения. В условиях массовой внутрикожной вакцинации (ревакцинации БЦЖ) проба Манту 2 ТЕ выявляет как послевакцинную, так и инфекционную аллергию. Систематическое проведение детям и подросткам внутрикожных туберкулиновых проб позволяет установить первичное инфицирование и осуществлять поиск очага туберкулезной инфекции среди взрослых.
Таким образом, в настоящее время для выявления больных туберкулезом применяются различные методы. Наиболее информативными, простыми, достоверными и экономичными являются бактериоскопическое исследование мокроты у лиц с симптомами, подозрительными на туберкулез (кашель с выделением мокроты более 3 нед, боли в грудной клетке, кровохарканье, потеря массы тела), рентгенография грудной клетки и туберкулинодиагностика у детей и подростков.

Литература:

1. Джон Крофтон, Норман Хорн, Фред Миллер. // Клиника туберкулеза. - М., 1996.
2. Диагностика туберкулеза легких бактериоскопическим методом. Метод указания МСБТЛЗ. - Париж, Франция, 1995.

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

Основное количество случаев туберкулёза обнаруживается при первичном обращении больного к докторам общей практики. Пациент, чувствуя недомогание, не сразу обращается за помощью к врачу. Появляется субфебрильная температура до 37,5 С, поддерживающаяся постоянно. Спустя некоторое время, присоединяется сухой кашель , иногда с выделением мокроты (заядлые курильщики чаще всего не обращают на него внимания, ссылаясь на свою вредную привычку ). Вот тогда и стоит забеспокоиться, настало время обратиться к врачу. Каждый врач знает о широкой распространённости туберкулёза, поэтому при обращении пациента с характерными симптомами , должен задать больному контрольные вопросы, такие как:

Болел ли ранее пациент туберкулёзом
Болели ли его родственники туберкулёзом
Находился ли он в контакте с больными туберкулёзом
Не стоит ли пациент на учете в противотуберкулёзном учреждении по поводу наличия повышенной чувствительности на туберкулин
Проходил ли (и когда ) пациент флюорографию лёгких
Находился ли пациент в заключении или в контакте с людьми, находившимися ранее в тюрьме
Является ли он мигрантом, бездомным, проживает в неблагоприятных условиях и так далее

Общение с пациентом играет очень важную роль в диагностике туберкулёза. Из рассказа пациента можно узнать некоторые ключевые моменты заболевания, например перенесённые им ранее повторные респираторные инфекции или некоторые признаки скрытой туберкулёзной интоксикации , на которые указывает пациент.
После сбора анамнеза и тщательного обследования пациента приступают к проведению лабораторных и инструментальных исследований.

Туберкулинодиагностика

Является важным методом диагностики туберкулёза, дополняющим клиническое обследование пациента. Она указывает на наличие повышенной специфической чувствительности организма, вызванной вакциной БЦЖ или возбудителем туберкулёза (микобактерия туберкулёза ). Для проведения туберкулиновой пробы используют туберкулин – водно-глицериновый экстракт, выделенный из культуры возбудителя. Туберкулин не вызывает сенсибилизацию в здоровом организме, а также не способен развивать иммунитет против туберкулёза. Ответная реакция на туберкулин развивается только у детей, ранее сенсибилизированных вакциной БЦЖ или бактерией возбудителя.

Тест Манту

Небольшой участок кожи на внутренней поверхности предплечья, а именно средней его трети, обрабатывается этиловым спиртом. Иглу вводят внутрикожно, параллельно поверхности кожи, срезом иглы вверх. Вводится 0,1 мл туберкулина, что составляет одну его дозу. На месте введения туберкулина в коже образуется небольшой (диаметр 7-8 мм ) белесоватого цвета пузырёк в виде лимонной корочки. Очень важно, чтоб пробу Манту производила специально обученная медицинская сестра, так как при неправильной технике выполнения результаты становятся недостоверными. Результаты пробы оцениваются через 72 часа после проведения пробы. Оценка производится доктором либо специально подготовленной медицинской сестрой. Вначале осматривают предплечье в месте введения туберкулина. Так можно обнаружить отсутствие внешних признаков реакции, наличие покраснения кожи или же скопление инфильтрата.

Нельзя путать покраснение кожи с инфильтратом. Для этого необходимо сравнить толщину кожной складки предплечья над здоровым участком, а затем на месте введения иглы. Отличие заключается в том, что при покраснении складки остаются одинаковой толщины, а при инфильтрате, складка над местом введения туберкулина утолщается. После внешнего обследования производят измерение диаметра реакции при помощи прозрачной линейки.

Выделяют три вида ответной реакции на туберкулин:
1. Отрицательная реакция – характеризуется полным отсутствием покраснения кожи и инфильтрата (0 – 1 мм ).
2. Сомнительная реакция – покраснение кожи различного размера или наличие инфильтрата диаметром 2 – 4 мм/
3. Положительная реакция – обязательное наличие инфильтрата диаметром 5 мм и более.

В свою очередь положительные реакции так же можно разделить на несколько видов, в зависимости от диаметра инфильтрата:

Слабоположительная – 5 – 9 мм.
Средней интенсивности – 10 – 14 мм.
Выраженная – 15 – 16 мм.
Гиперергическая – у детей и подростков 17 мм и более, а у взрослых от 21 мм. Так же к этой категории относятся везикулонекротические реакции на коже.
Усиливающаяся – реакция, сопровождаемая увеличением инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей пробой.

Лабораторные методы выявления микобактерии туберкулёза

1. Сбор и обработка мокроты: процедуру производят в специально подготовленном помещении, подальше от посторонних лиц. Наиболее распространённым методом является забор материала из гортани с помощью тампона. Слизь собирают во время кашля либо отхаркивания мокроты. Тампон помещается в специальный герметический контейнер и немедленно направляется на микробиологическое исследование. Так же сбор материалов производят при исследовании промывных вод бронхов и/или желудка, исследовании спинно-мозговой жидкости, плевральной жидкости, бронхоскопии, биопсии плевры, биопсии лёгкого.

2. Микроскопия мокроты:
Является самым быстрым и дешёвым методом выявления микобактерии туберкулёза. Метод основан на способности микобактерий сохранять свою окраску даже после обработки различными кислотными растворами. Так, они выявляются при помощи микроскопа в окрашенных мазках мокроты. На ряду с простой микроскопией используется и флюоресцентная микроскопия, в основу которой заложено использование, для выявления микобактерий, ультрафиолетовых лучей.

Молекулярно-генетические методы диагностики микобактерии туберкулёза

1. Полимеразная цепная реакция: заключается в расшифровке генетического материала микобактерии туберкулёза. Предназначен для обнаружения возбудителя в мокроте и распознавания разновидности бактерий . Метод обладает особой чувствительностью и специфичностью.

2. Определение лекарственной резистентности возбудителя
Чувствительными к какому либо определённому препарату считаются те штаммы микобактерий туберкулёза, на которые данный препарат в минимальной концентрации оказывает бактериостатическое или бактерицидное действие.
Устойчивыми или резистентными к данному препарату называются те штаммы микобактерий, которые способны размножаться при воздействии на них препарата в минимальной или повышенной концентрации.

3. Серологические методы диагностики туберкулёза
Серологические методы исследования компонентов плазмы крови основаны на обнаружении многочисленных антигенов, относящихся к туберкулёзу, а также разнообразных иммунных ответов, вызванных различными формами туберкулёза.

4. Анализ крови
Гемоглобин и эритроциты в большинстве случаев остаются неизменёнными, за исключением случаев, сопровождаемых острой потерей крови. Показателем, свидетельствующим о наличии активного туберкулёзного процесса, является скорость оседания эритроцитов. Ускоренная СОЭ характерна не только для свежего активного туберкулёза, но и для обострения хронического процесса.
Остальные показатели анализа крови сильно варьируют в зависимости от характера повреждения лёгких.

5. Анализ мочи
В анализе мочи у больного туберкулёзом лёгких не отмечается заметных отклонений от нормы. Изменения появляются только при туберкулёзном поражении почек и мочевыводящих путей.

6. Рентгенологические методы диагностики
Наиболее часто при диагностике туберкулёза лёгких используются следующие методы:

Рентгенография
Рентгеноскопия
Флюорография
Томография

7. Эндоскопические методы диагностики туберкулёза

Трахеобронхоскопия
Бронхоскопический лаваж
Торакоскопия (плевроскопия )
Трансбронхиальная биопсия
Трансторакальная игловая биопсия
Плевральная пункция и пункционная биопсия плевры

Все данные методы исследования доступны только в специализированно оснащённых медицинских учреждениях.

Своевременно и поздно выявленный туберкулёз

Для полноценного и быстрого излечения туберкулёза очень важно его своевременное выявление. Ранняя диагностика на начальных стадиях заболевания позволяет предупредить его дальнейшее распространение, а также является важнейшим звеном в профилактике туберкулёзной инфекции. Туберкулёз, выявленный на поздних стадиях развития, очень трудно поддаётся лечению. К тому же, такие больные становятся эпидемически опасными для окружающих.