Обследование органов полости рта иа всех этапах ортопедического лечения играет важную роль» так как именно от местного проявления заболеваний в основном зависит врачебная тактика. Располагая жалобами больного, данными его опроса и внешнего осмотра, врач мысленно выдвигает ряд предположений (рабочие гипотезы), однако не следует концентрировать внимание лишь на подтверждении предположений или поиске доказательств обоснованности или необоснованности жалоб больного.

Считаем необходимым напомнить, что ряд симптомов являются признаками различных заболеваний. В рассказе больных часто превалируют субъективно оцениваемые и наиболее важные с его точки зрения` явления, которые, доминируя в физиологическом и психологическом восприятии, могут вуалйровать другие сложные заболевания зубочелюстной системы, но протекающие без субъективных для больного ощущений. Важно также помнить, что в зубочелюстной системе чаще всего имеется сочетание различных заблеваний и их осложнений.

При обследовании органов полости рта врач всегда проводит сопоставление увиденного с физиологическими вариантами строения этого органа. На этом этапе именно сопоставление помогает выявить отклонение, т. е. симптом заболевания или аномалийного развития, и определить важность и значимость этого в патологическом процессе.

Обследование проводятвследующейпоследовательности: 1) оценка зубов; 2) оценка зубных дуг, дефектов в них, взаимоотношения зубных рядов и движений нижней челюсти;.

3) оценка слизистой оболочки полости рта, состояния языка;.

4) оценка челюстных костей.

Оценка состояния коронок зубов. Исследование зубов проводят с помощью зонда, зеркала и пинцета, сочетая физические методы исследования (осмотр, пальпация, перкуссия, зондирование, аускультация). Начиная с правой стороны, последовательно осматривают все зубы нижней челюсти, затем переходят на верхнюю челюсть и исследуют зубы по порядку в обратном направлении. Оценка зубов складывается из определения состояния твердых тканей коронковой части и корня, тканей периодонта, включая периапикальную область состояния пульпы зуба. Описывают характер (кариес, гипоплазия, клиновидные дефекты, физиологическая и патологическая стираемость), топографию поражения (классификация по Блэку) и степень поражения твердых тканей.

Оценка характерной топографии и степени поражения твердых тканей зубов позволяет не только установить наличие заболеваний, но и определить необходимость ортопедических вмешательств, а подчас и вид лечебного протеза. Так, при полном разрушении коронковой части любого зуба необходимо принять меры для ее восстановления (культевые коронки по Копейкину, штифтовые зубы), но это, как правило, предопределяет необходимость дополнительных исследований - оценки состояния периапикальных тканей по данным рентгенологического исследования, правильности пломбировки канала (каналов) зуба, толщина стенок корней. Однако при общесоматических заболеваниях хронического и инфекционного характера неясной этиологии эти показания сужаются.

Поражение коронки зуба в пришеечной области (V и И классы по Блэку) с распространением процесса под десну обязывает врача принять решение об изготовлении литой металлической вкладки или коронки с удлиненным краем и предварительным пломбированием полости амальгамой или восполнением ее вкладкой из того материала, из которого будет изготовлена металлическая коронка. Пломбирование полости пластмассовыми материалами, как и применение пластмассовой коронки, противопоказано.

Степень разрушения твердых тканей коронки и корня зуба оценивают в два этапа - до и после удаления всех размягченных тканей. Именно после удаления всех размягченных (некротизированных) тканей можно с достоверностью говорить о возможности сохранения оставшейся части твердых тканей зубов и в зависимости от топографии дефекта - о виде лечения (пломба, вкладка, коронка, частичная и полная резекция коронковой части с последующим ее восстановлением штифтовыми конструкциями).

О разрушении и сохранности твердых тканей пломбированных зубов можно судить лишь относительно, так как не представляется возможным определить объем иссечения тканей, проведенного перед Пломбированием. Данные о состоянии коронковой части зуба заносят в одонтопародонтограмму (рис. 2, А, Б), руководствуясь общепринятыми обозначениями.

Если при обследовании выявлены зубы, которые изменены в цвете или со значительным разрушением коронковой части, то даже при отсутствии субъективных ощущений они подлежат электроодонтологическому и рентгенологическому исследованию. Таким же образом необходимо исследовать все зубы с патологической стираемостью. Применение названных методов обусловлено тем, что при этом виде поражения патологический процесс захватывает не только твердые ткани, но также пульпу и периапикальную область. Образующиеся в пульпе дентикли могут обусловить возникновение «пульпитной» боли, а в сочетании с облитерацией канала - асептический некроз всего сосудистонервного пучка. Процесс может захватить и периапикальную область пародонта, где чаще всего определяется бессимптомно протекающий кистозный или кистогранулематозный процесс. Гиперестезия эмали, которая выражается в субъективных ощущениях больного, а при осмотре - в появлении боли при зондировании стертой поверхности, обусловливает иную врачебную тактику и иное комплексное лечение.

Оценка зубных дуг и взаимоотношения зубных рядов. При осмотре зубов необходимо проверить правильность положения их в зубной дуге, сопоставляя полученные данные с нормой, при которой межбугровые борозды как бы переходят от третьего (второго) моляра к премолярам, а затем на режущий бугор и режущие поверхности резцов. Отклонение зуба от этого положения является одним из диагностических тестов, позволяющих при комплексном анализе субъективных ощущений и анамнестических данных установить, изменилось ли первоначальное положение зуба в дуге или это его индивидуальное, но аномалийное положение.

Как отмечено выше, зубные дуги верхней и нижней челюсти имеют своеобразное построение. Отклонение от этого расположения в сформированной зубочелюстной системе свидетельствует о патологических изменениях в пародонте или системной перестройке зубных рядов.

Различают смещение зуба (зубов) в интактном зубном ряду, смещение зуба (зубов) при дефектах зубных рядов и смещение зуба вследствие неправильного прорезывания (дистопия зуба). Направление смещения зуба в сформированной зубочелюстной системе зависит от характера и направления действия сил жевательного давления (расположен ли зуб в зоне фиксированного функционального центра или в зоне нефункционирующей группы, зубов). Смещение зуба может быть: 1) вестибулярным или оральным; 2) медиальным или дистальным; 3) в вертикальном направлении: супраокклюзионным (ниже окклюзионной плоскости зубного ряда) или инфраок^люзионным (выше окклюзионной плоскости зубного ряда); 4) ротационным (поворот зуба вокруг вертикальной оси).

Выявленное при осмотре смещение зуба в любом направлении - это симптом различных заболеваний зубо-

Рис. 2. Одонтопарадонтограмма. А - прн очаговом пародонтите (прямой травматический узел); Б - при очаговом пародонтнте (отраженный травматический узел).

челюстной системы. Необходимы дополнительные исследования для установления механизма этого смещения и диагностики заболевания. Наблюдаются вестибулярное смещение центральных резцов с образованием между ними промежутка (ложная диастема), смещение всей фронтальной группы зубов, а также супраокклюзионное положение одного из резцов с различной степенью ротации, патогномоиичное для ряда заболеваний, - пародонтоза, пародонтита (травматического узла). Вместе с тем супра- и инфраокклюзиОнное положение зубов характерно для феномена Попова-Годона. Появление промежутков между зубами на фоне частичной адентии (например, ложная диастема и тремы между фронтальными зубами в отсутствие двух или даже одного первого моляра) свидетельствует о глубокой патологической (с различной степенью компенсации) перестройке зубного ряда или всей зубочелюстно-лицевой системы.

Продолжая осмотр коронковой части зубов, можно установить наличие (обычно в возрасте старше 25 лет) фасеток окклюзнонной стертости, характеризующих контактные (ркклюзионные) движения нижней челюсти. Их расположение зависит от вида прикуса.

Эти фасетки необходимо отличать от патологической стираемости, для которой характерно зональное или полное истирание эмали на окклюзионных поверхностях с обнажением дентина (более желтого, чем эмаль, цвета) и его истиранием. В ряде случаев, когда стертость значительна, в участках дентина, соответствующих рогу пульпы, можно увидеть прозрачные или беловатые, обычно округлой формы зоны заместительного дентина. Отмечают, захватил ли процесс стираемости все зубы (генерализованная стертость) или какую-либо группу их (локализованная). Различный вид прикуса обусловливает и характер убыли твердых тканей - горизонтальную, вертикальную или смешанную форму стираемости. Фактически фасетки окклюзнонной стертости следует расценивать как физиологическую стертость. Если же при осмотре лиц старше 25 лет эти фасетки не установлены, то имеет место задержка истирания, что может обусловить развитие патологического процесса в тканях пародонта, особенно когда задержка истирания установлена у отдельных зубов или функционально ориентированной группы.

После осмотра коронковой части зуба переходят к осмотру и инструментальному исследованию пародонта, определению направления и степени подвижности зубов.

На этом этапе производят осмотр, зондирование, перкуссию и пальпацию.

Методом осмотра определяют наличие воспаления, его протяженность. При хронических процессах можно установить гипертрофический процесс в маргинальном парадонте, открытые (при пальпации из них может выходить гнойное отделяемое) или зарубцевавшиеся (белесоватые, округлой формы, размером с булавочную головку) свищевые ходы.

Зондирование проводят с помощью углового стоматологического, зонда. Конец его должен быть затуплен, а на самой поверхности нанесены насечки на расстоянии 1 мм друг от друга. Зонд без усилия вводят в зубную бороздку поочередно с четырех сторон - вестибулярной, оральной и двух аппроксимальных. Если зонд погружается в зубную бороздку на доли миллиметра, то говорят об отсутствии пародонтального (некоторые неправильно называют его зубодесневым) кармана, особенно если визуально воспалительных явлений не установлено.

При воспалении и значительном отеке тканей маргинального пародонта, а также при гипертрофическом гингивите создается ложное впечатление об образовании патологического периодонтального кармана.

Если в направлении от анатомической шейки зуба зонд погружается на % вертикального размера коронки зуба, то глубина поражения равна У

длины стенки лунки зуба, если на величину коронки, то половине, если на полуторную величину коронковой части, то % вертикального размера стенки лунки. Разработаны методики определения глубины периодонтального кармана путем введения в карманы с четырех сторон четырех различных по конфигурации рентгеноконтрастных штифтов или введение в карманы из шприца рентгеноконтрастных жидких веществ с целью получения рентгеновского снимка. К сожалению, эти высокоинформативные методы еще не вошли в поликлиническую практику. Эти данные заносят в одонтопародонтограмму, причем заносится в нее наибольшая величина погружения зонда с какой-либо стороны зуба. Запись глубины периодонтального кармана в истории болезни обязательна, так как ни один врач не способен запомнить состояние, выявленное в день обследования и, не зафиксировав эти данные, не может следить за динамикой процесса.

Одновременно определяют подвижность зубов пальпаторно или с помощью пинцета, приложив незначительное усилие в вестибулярном, оральном, медиальном, дистальном и вертикальном направлениях. На практике рекомендуется различать четыре степени подвижности: в каком-либо одном направлении; 2) в двух направлениях; 3) в вестибулооральном и медиодистальном направлении; 4) в вертикальном направлении. Патологическая подвижность является симптомом ряда заболеваний - острый периодонтит, пародонтит, острая и хроническая травма. Она возникает вследствие воспалительных процессов, сопровождающихся отеком тканей периодонта при резорбции костной ткани и гибели части периодонтальных волокон. Ведущую роль играют воспаление и отек. Данные о подвижности зуба заносят в одонтопародонтограмму. Специальные приборы позволяют определять подвижность с точностью до сотых миллиметра (аппараты Копейкина, Мартынека и др.).

При осмотре и инструментальном исследовании зубов можно установить и отсутствие зубов. При этом методом опроса, а при необходимости и рентгенологическим следует исключить ретенированные (непрорезавшиеся) зубы или первичную адентию вследствие гибели зачатка зуба. Для последней характерен тонкий, плохо развитый альвеолярный отросток на месте отсутствующего зуба.

Перкуссия (выстукивание) проводится с помощью ручки пинцета или зонда. О состоянии периапикальных тканей судят по степени болевых ощущений, возникающих в ответ на легкие удары по зубу в вертикальном направлении или под углом к коронковой части. Силу удара следует постепенно увеличивать, но он не должен быть слишком сильным и резким. Если боль появляется при слабом ударе, то усилие можно не повышать.

Звуки при постукивании позволяют выяснить также состояние пульпы зуба [Энтин Д. А., 1938]. Депульпированный с запломбированным каналом зуб дает приглушенный звук, а незапломбированный зуб - тимпанический, напоминающий звук при ударе по барабану. При ударе по здоровому зубу звук ясный и громкий. Для определения различий в болевых ощущениях и звуковых колебаниях проводят сравнительную перкуссию, т. е. перкуссию одноименных зубов правой и левой стороны челюсти.

Определение вида прикуса и сохранности окклюзионных соотношений и поверхности зубных рядов. Особенности взаимоотношений зубных рядов при физиологических видах прикуса, а также основные аномалийные формы развития и взаимоотношений зубных рядов являются отправными моментами для определения симптомов, характерных для заболеваний зубочелюстно-лицевой системы.

Установление вида прикуса позволяет правильно сконструировать лечебный аппарат - протез, определить врачебную тактику при его изменении и, естественно, правильно судить о патогенезе нарушений в зубочелюстной системе, определить диагноз и прогноз.

Важную роль на. этом этапе диагностического процесса играет знание антропометрических ориентиров и взаимоотношений органов. В данном разделе описываем основные симптомы заболеваний при физиологических видах прикуса и не касаемся характера их проявлений при аномалиях развития. Этим мы преследуем цель не усложнять изучение основных симптомов заболеваний* так как аномалийное развитие вариабельно и описание симптомов может усложнить понимание диагностического процесса. Особенности диагностики при аномалии развития описаны в других руководствах.

Оценку прикуса и сохранность окклюзионных соотношений проводят при сомкнутых зубных рядах и при положении нижней челюсти в физиологическом покое. В первую очередь определяют степень резцового перекрытия. В норме при ортогнатическом виде прикуса эта величина составляет 3,3 ±0,3. Если она возрастает, то это характеризует наличие другого вида прикуса или патологических изменений в зубочелюстной системе (снижение окклюзионной высоты и дистальное смещение нижней челюсти), происходящих при ряде поражений зубных рядов - патологической стираемости группы жевательных зубов или удалении части или всей этой группы. Одновременно с увеличением степени резцового перекрытия из-за дистального смещения нижней челюсти меняется характер окклюзионного соотношения: зубы верхней и нижней челюсти контактируют с одним антагонистом (например, клык с клыком). Поскольку смещение нижней челюсти и снижение окклюзионной высоты могут вызывать поражение мышечной системы или височно-нижнечелюстного сустава, обязательно определение глубины резцового перекрытия в сочетании с установлением разницы в размерах нижнего отдела лица при физиологическом покое нижней челюсти и центрально-окклюзионном соотношении. Определяют и межокклюзионное пространство - расстояние между зубными рядами при физиологическом покое нижней челюсти. В номере оно равно 2-4 мм.

Проверяя окклюзионные контакты, одновременно следует изучить и характер движения нижней челюсти при открывании и закрывании рта. В норме разобщение зубных рядов при максимальном открывании рта равно 40-50 мм. Открывание рта может быть затруднено при острых воспалительных процессах, невралгиях, миопатиях, пораженном суставе. Характер смещения определяют по пространственному смещению линии центра зубного ряда нижней челюсти по отношению к линии центра верхнего зубного ряда на этапах медленного открывания и закрывания рта. Отклонение от линейного смещения свидетельствует о патологических изменениях в системе.

Несовпадение линии центра, вертикальной линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей может быть симптомом различных заболеваний: поражения правого или левого височно-нижнечелюстного сустава, перелома челюстей, патологической перестройки в зубных рядах из-за частичной потери зубов, наличия жевательных зубов на одной стороне. Например, острый или хронический артрит правого височно-нижнечелюстного сустава обусловливает смещение нижней челюсти влево, чем снимается давление на внутрисуставной диск.

Нахождение режущих краев резцов, а иногда и клыков верхней челюсти ниже красной каймы губ, значительное их обнажение при разговоре свидетельствует об их перемещении вертикально или вестибулярно вследствие протекающих в пародонте патологических процессов. Дифференциальной диагностики требует гипертрофия альвеолярного отростка при генерализованной стертости зубов. Смещение в вестибулярном направлении, как правило, сопровождается образованием днастемы и трем, а сами зубы как бы отодвигают губу кверху. Такое смещение может привести к образованию открытого прикуса или обусловить перемещение нижних резцов вверх.

Важное диагностическое значение имеет определение сохранности окклюзнонной поверхности и в группе жевательных зубов. При ортогнатическом и бипрогнатическом видах прикуса и физиологической прогении наблюдается плавное искривление линии зубного ряда, начиная от первого премоляра (кривая Шпее). На верхней челюсти линия, проведенная по вестибулярным или оральным буграм и межбугровой борозде, образует сегмент окружности, обращенный вниз. Соответственно у группы жевательных зубов нижней челюсти отмечается такое же искривление. Уровень этих трех кривых различен из-за наклона коронок зубов и разного по отношению к горизонтальной плоскости расположения вестибулярных и оральных бугров, что и обусловливает наличие трансверзальных кривых. Сагиттальная кривая (кривая Шпее) при прямом прикусе отсутствует. Это надо помнить и не трактовать как патологию.

Диагностическим симптомом следует считать нарушение плавности кривой, вызываемое смещением зуба или ряда зубов вверх или вниз по отношению к рядом стоящим зубам. Это явление, именуемое феноменом Попова-Годона, наиболее часто встречается при потере антагонистов; на нижней челюсти оно возникает реже. Следует помнить, что искривление окклюзионной поверхности может наступить и при сохранении интактных зубных рядах, когда часть антагонирующих зубов подвержена стертости (локализованная форма) или окклюзионная поверхность зубов пломбирована пластмассовыми материалами. В этих случаях одновременно с истираемостью твердых тканей или пломбировочного материала происходит перемещение антагонирующих зубов. Аналогичный симптом деформации зубных рядов можно установить при лечении частичной адентии съемными протезами с пластмассовыми зубами, мостовидными протезами из пластмассы или в тех случаях, когда окклюзионная поверхность металлического каркаса моеговидного протеза облицована пластмассой. Для выявления деформации зубных рядов проводят: 1) сопоставление уровней расположения рядом стоящих зубов; 2) оценку всей окклюзионной плоскости при осмотре зубного ряда со стороны фронтальных зубов.

Для оценки окклюзионной плоскости указательными пальцами отводят углы рта больного в стороны так, чтобы центральные резцы выступали из-за красной каймы верхней губы не менее чем на 0,5 см, и фиксируют взгляд на крае центральных резцов (глаза врача на уровне полуоткрытого рта больного). При этом в поле зрения врача находится весь зубной ряд верхней челюсти. Четко просматривается искривление по окклюзионной поверхности (в норме) или смещение как вниз по отношению этой поверхности, так и вестибулярно в группе жевательных зубов. Этот метод применим в отсутствие стертости фронтальных зубов (рис. 3).

При дефектах зубных рядов смещение в вертикальном направлении можно установить при сомкнутых зубных рядах, когда зубы, потерявшие антагонисты, находятся ниже окклюзионной поверхности антагонирующего зубного ряда (или ниже окклюзионной линии смыкания зубных рядов). В случаях стирания зубов-антагонистов, отсутствия стираемости или значительно меньшего истирания зубов,

Рис. 3. Нарушение окклюзнонной плоскости (вид спереди).

лишенных антагонистов, пересечение этим зубами окклюзнонной линии не является доказательством смещения зуба (зубов), так как диагностируется деформация окклюзнонной поверхности за счет патологической стираемости.

Симптомом деформации зубных рядов служит смещение зубов в медиодистальном направлении при частичных дефектах в зубных рядах, именуемое конвергенцией. Такие деформации характеризуются комплексом симптомов: изменением оси наклона коронковой части зуба, уменьшением расстояния между зубами, ограничивающими дефект, появлением трем между зубами, граничащими с дефектом (чаще между зубами, расположенными медиально от дефекта), нарушением окклюзионных контактов зубов, граничащих с дефектом. Иногда дефекты в зубных рядах обусловливают ротационное смещение зубов, т. е. перемещение их вокруг длинной оси с весьма вариабельным нарушением окклюзионных контактов.

Нарушение окклюзионных соотношений при частичной потере зубов, особенно жевательных, и патологической стираемости их обусловливает дистальное смещение нижней челюсти. Так, при определении соотношений зубных рядов в окклюзии врач отмечает, что резцовое перекрытие увеличено и у части зубов не два, а один антагонист (клык нижней челюсти контактирует только с клыком верхней челюсти). При определении смещения диагностическую ценность имеют также уменьшение резцового перекрытия и установление в правильное (без окклюзионных контактов) противостояние клыка и других зубов по отношению к антагонистам верхней челюсти при положении нижней челюсти в физиологическом покое, а при медленном смыкании зубных рядов происходит смыкание группы фронтальных зубов (контакт по фасеткам смыкания) с последующим смещением нижней челюсти кзади и увеличением резцового перекрытия.

С диагностической целью необходимо различать центральную окклюзию и вторичную центральную окклюзию - вынужденное положение нижней челюсти при разжевывании пиши вследствие патологических процессов на окклюзионной поверхности твердых тканей жевательных зубов, частичной или полной их потери.

При диагностике дистального смещения нижней челюсти необходимо визуальное и измерительное линейное сопоставление взаимоотношений элементов височно-нижнечелюстного сустава на основании рентгеновских снимков суставов во вторичной центральной окклюзии и при физиологическом покое нижней челюсти.

Особенно важно оценивать равномерность и одновременность смыкания зубных рядов при центральном окклюзионном контакте и наличии множественных контактов при окклюзионных движениях нижней челюсти. Выявление на отдельных зубах участков, которые при окклюзии первыми вступают в контакт, проводят визуально при медленном смыкании зубных рядов и поэтапном смещении нижней челюсти из положения центральной окклюзии в одно из крайних положений боковых правых или левых окклюзий, а также в крайнее переднее положение.

Данные об участках концентрации давления уточняют с помощью окклюзограммы. В случае установления неравномерности контактов вместе с другими симптомами можно выявить источник возникновения заболевания или один из патологических факторов пародонтита, периодонтита, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава. Концентрация окклюзионных контактов (концентрация жевательного давления) может быть создана за счет неправильно наложенных пломб, некачественно изготовленных коронок, мостовидных протезов. Кроме того, она возникает при неравномерной стертости естественных зубов, и стертости искусственных пластмассовых зубов в зубных протезах.

Наличие преждевременных контактов патогномонично для таких заболеваний зубочелюстной системы, как вторичные деформации вследствие частичной адентии или заболеваний пародонта. Преждевременные контакты, т. е. контакты на отдельных точках зубов или группы зубов, в момент окклюзии часто вызывают смещение нижней челюсти в противоположную сторону и изменение ее положения в центрально-окклюзионном соотношении. Такие контакты обусловливают и перенос центра разжевывания на противоположную сторону, так как, согласно феномену Христенсена и положениям о рабочей и балансирующей стороне, смещение ведет к окклюзионным контактам и разобщению зубных рядов на другой стороне.

Разжевывание пищи на одной стороне или на некоторых зубах может происходить не только при ранее упомянутых дефектах зубных рядов, но и нелеченом кариесе, пульпите, периодонтите, локализованных хронических заболеваниях слизистой оболочки.

Установление в момент обследования причин изменения окклюзионных соотношений следует считать важным при диагностике заболеваний, так как преждевременные контакты или локализованные очаги источников боли ведут к рефлекторному изменению характера разжевывания пищи, изменению характера сократительной способности мышечной системы, положения нижней челюсти. Со временем при сохранении источника раздражения эти условнорефлекторные реакции могут закрепиться и обусловить новые топографоанатомические взаимоотношения органов зубочелюстной системы и развитие в ней патологических состояний.

Проводя исследование зубных рядов, выявляя характер окклюзионных соотношений и контактов, необходимо оценить характер и наличие контактов между зубами в зубном ряду, выраженность клинического экватора у зубов и их положения по отношению к вертикальной плоскости (степень и направление наклона оси коронки зуба). Отсутствие экватора вследствие аномалийного развития зуба или его исчезновение из-за наклона или изменения положения может обусловить развитие воспалительных процессов в маргинальном пародонте.

В тех случаях, когда установлено наличие леченого кариеса (пломбы, искусственные коронки), мостовидных гпэотезов (протеза), необходимо оценить состояние пломб, качество искусственных коронок и мостовидных протезов. Это позволяет во многих случаях установить причину повторного обращения больного к стоматологу, развития того или иного заболевания или осложнений после лечения.

Оценка состояния слизистой оболочки рта. Здоровая слизистая оболочка в области десен имеет бледно-розовую окраску, на других участках - розовую. При патологических процессах окраска ее меняется, конфигурация нарушается, на ней появляются различные элементы поражения. Гиперемированные участки указывают на воспаление, которое, как правило, сопровождается отеком тканей. Резкая гиперемия характерна для острого воспаления, синюшный оттенок - для хронического. Увеличение размеров десневых сосочков, появление кровоточивости десен, синюшный оттенок или резкая гиперемия говорят о наличии поддесневого камня, раздражении десневого края краем коронки, пломбы, съемным протезом, об отсутствии межзубных контактов и травме слизистой оболочки пищевыми комками. Перечисленные симптомы наблюдаются при различных формах гингивита, пародонтите. Наличие свищевых ходов, Рубцовых изменений на десне альвеолярного отростка говорит о воспалительном процессе в пародонте. Если имеются эрозии, язвы, гиперкератоз, надо определить причину травмы этого участка (острый край зуба, наклоненный или смещенный зуб, некачественный протез, металл, из которого сделан протез). Следует помнить, что травмирующий участок может находиться в отдалении от травмированного участка языка или щели из-за смещения тканей или языка в момент разговора или приема пищи. При обследовании необходимо попросить больного открывать и закрывать рот, перемещать язык, что и позволит уточнить травмирующий участок.

Травматические повреждения (язвы) необходимо дифференцировать от раковых и туберкулезных изъязвлений, сифилитических язв. Длительная травма может вести к гипертрофии слизистой - образуются фибромы (одиночные или множественные), мягкие дольчатые фибромы, папиломатоз (или папиломатозная гиперплазия).

Следует помнить о химическом, электрохимическом повреждении слизистой оболочки, а также возможной аллергической реакции на базисный материал, изменениях в организме во время и после климактерического периода.

При выявлении петехиальных высыпаний на слизистой оболочке мягкого и твердого неба, даже если больной пользуется съемным протезом, в первую очередь необходимо исключить заболевание крови. Так, при тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа) на слизистой оболочке возникают участки геморрагий в виде мелкоточечных кровоизлияний и пятен, имеющих пурпурный, вишнево-синий или коричнево-желтый цвет.

Тщательному обследованию методом пальпации подлежит слизистая оболочка беззубого участка альвеолярного отростка на предмет определения степени тактильной чувствительности, подвижности и податливости. Этот момент важен не только для диагностики, но и для выбора метода получения слепков, слепочного материала и, наконец, для выбора конструктивных особенностей протеза. Дело в том, что костная ткань альвеолярного отростка атрофируется после удаления зубов, особенно при удалении по поводу пародонтита, и замещается соединительной тканью, обусловливая образование подвижного, легко смещаемого во всех направлениях (так называемого болтающегося) участка альвеолярного края. К этим же изменениям приводит неправильная постановка искусственных зубов в съемных протезах.

При ношении съемных протезов из пластмассы может развиться хронический атрофический кандидоз, клинически проявляющийся яркой гиперемией, отечностью и сухостью слизистой оболочки. На некоторых участках ее имеются налеты, белесовато-серые пленки, легко снимающиеся или удаляющиеся с трудом, в результате чего обнажается эрозированная поверхность. Трещины и мокнущие углы рта (заеда) возникают как под влиянием грибковых поражений, так и при снижении окклюзнонной высоты. Выяснение причин таких поражений слизистой оболочки рта по специфическим симптомам и данным лабораторных исследований позволяет провести дифференциальную диагностику и разработать тактику лечения.

Необходимо особое внимание уделить таким образованиям, как зубной сосочек, складки твердого неба, определить выраженность, подвижность и податливость бугорка нижней челюсти и бугров верхней челюсти.

Оценка состояния костей челюсти. Пальпаторное исследование слизистой оболочки полости рта позволяет оценить состояние подлежащих тканей, в частности костной ткани верхней и нижней челюстей. При осмотре и пальпации определяют зоны острых выступов на альвеолярных отростках (образуются в результате травматического удаления зубов и илиминации зубов при пародонтите), топографическое взаимоотношение наружных и внутренних косых линий на нижней челюсти с зоной переходной складки, наличие и степень выраженности небного валика. Важно оценить топографию и выраженность свода скуловой кости в зоне ее соединения с верхней челюстью. Выявление топографических взаимоотношений этих образований с тканями протезного ложа играет роль не столько при диагностике заболеваний, сколько при выборе конструктивных особенностей протезов, их границ. Изучение топографических взаимоотношений органов и тканей рта, слизистой оболочки и костного остова, выхода на поверхность сосудисто-нервных пучков, что в процессе обследования.связывают с топографией и протяженностью дефектов зубных рядов, может быть приравнено к анализу и детализации области оперативного вмешательства.

Специфика состояния костного остова, определяемая в повседневной практике пальпаторно, может быть уточнена рентгенологически. Но поликлиническое обследование (осмотр и пальпация для выявления анатомических особенностей костного остова) имеет первостепенное значение. Ниже нами рассмотрены классификации изменений костного остова челюстей. Эти классификации, т. е. разделение нарушений на группы с характерной степенью сохранения костной ткани после удаления зубов, не позволяет оценить особенности строения и состояние лицевого скелета при специфических поражениях костной ткани (остеодисплазия, остеомиелит, саркома, травма и др.). Специфика изменений костной ткани, как и других тканей зубочелюстной системы, при этих заболеваниях описана в специальных руководствах.

Исследование мышечной системы челюстно-лицевой области в поликлинических условиях проводят как визуально, так и пальпаторно с учетом субъективных ощущений обследуемого.

Пальпацию сустава осуществляют через кожу кпереди от козелка уха или через переднюю стенку наружного слухового прохода при смыкании челюстей в центральной окклюзии, а также во время движений нижней челюсти. При дистальном смещении суставной головки в последний момент перед закрытием рта можно выявить боль.

Пальпируя жевательные мышцы, можно обнаружить болезненность и уплотнение их, а также зоны отраженных болей (челюсти, ухо, глаз и пр.). При пальпации нижней части наружной крыловидной мышцы указательный палец направляют по слизистой оболочке вестибулярной поверхности альвеолярного отростка верхней челюсти дистально и вверх за верхнечелюстной бугор. В месте прикрепления нижней части мышцы имеется тонкий слой жировой клетчатки, поэтому мышца хорошо прощупывается. Для сравнения пальпируют мышцы с другой стороны.

При пальпации собственно жевательной мышцы больного просят сжать зубы и определяют передний край мышцы. Большой палец располагают на этом крае, а остальные - на заднем крае мышцы. Таким образом устанавливают ширину мышцы. Указательным пальцем другой руки пальпируют мышцу со стороны кожи или полости рта. Найдя болезненные участки, сравнивают их с чувствительностью противоположной стороны.

Височную мышцу пальпируют экстраорально (область виска) и интраорально (место прикрепления к венечному отростку). Для этого указательный палец помещают в ретромолярную ямку и продвигают его вверх и кнаружи.

При изменениях в зубочелюстной системе, ведущих к дистальному смещению нижней челюсти и заболеванию сустава, может быть обнаружена болезненность при пальпации затылочных и шейных мышц, а также мышц дна полости рта. Грудиноключично-сосцевидную мышцу (передняя головка) пальпируют на всем протяжении от сосцевидного отростка до внутреннего края ключицы при повороте головы в сторону, противоположную той мышце, которую исследуют. При подозрении на шейный остеохондроз правую руку кладут на теменную область и большим и указательным пальцами наклоняют вперед голову больного, а левой рукой скользящими движениями пальпируют позвоночник.

При дифференциальной диагностике заболеваний сустава и поражений тройничного нерва пальпируют точки выхода ветвей тройничного нерва из костных каналов. При лицевых болях, связанных с сосудистыми нарушениями, болезненность обнаруживается при пальпации: 1) поверхностной височной артерии, определяемой кпереди и кверху от ушной раковины; 2) челюстной артерии из системы наружной сонной артерии (у края тела нижней челюсти, кпереди от угла); 3) конечной ветви глазной артерии из системы внутренней сонной артерии у верхневнутреннего угла глазницы.

Независимо от жалоб больного необходимо провести обследование височно-нижнечелюстного сустава. В поликлинике это сводится к пальпаторному исследованию и безаппаратному выслушиванию. При этом пользуются двумя приемами: 1) ощупыванием области суставов; 2) введением мизинцев обследуемого в наружные слуховые проходц. Исследование проводят при смыкании челюстей в центральной окклюзии и во время основных окклюзионных движений (смещение нижней челюсти вперед, вправо, влево, открывание и закрывание рта). При фиксированном положении нижней челюсти, а также в процессе ее движения пальпаторно можно определить зоны и моменты возникновения болевых ощущений. Путем пальпации можно установить не только характер и направление смещения суставных головок, но и возникающие при движениях шелест, хруст, щелканье, скорость и направление смещения.

Весьма важно провести и пальпаторное исследование мышц этой области (рис. 4).

Рис. 4. Пальпаторное исследование мышц, расположенных в области височио-нижиечелюстиого сустава по Швартцу и Хайесу.

Сопоставление этих данных с жалобами обследуемого и клинической картиной состояния зубных рядов (топография дефектов, их величина, уровень окклюзионной плоскости, наличие протезов и т. д.) служит основой диагностики Специальные методы исследования позволяют уточнить диагноз.

Описанные выше сложившиеся издавна методы исследования на современном этапе развития стоматологии являются основными диагностическими приемами. К лабораторным и машинным приемам исследования, которые с каждым годом в медицине и особенно в стоматологии совершенствуются, прибегают в тяжелых, клинически неясных случаях.

Опыт позволяет нам высказать следующие соображения. Ясные и простые явления, тем более обнаруженные общепринятыми методами исследования, могут оказаться лишь симптомами тяжелых, субъективно и клинически маловыраженных заболеваний. В то же время яркая по описанию больного клиническая картина с выраженными симптомами (острая боль, симптомы воспаления, резкая реакция больного на поликлинические методы, даже на легкое и умеренное по силе пальпирование, зондирование, перкуссию и т. п.) не является доказательством истинности заболевания, его тяжести и тем более наличия сопутствующих и отягощающих, а иногда и основных заболеваний. Такое заболевание, как пульпит, протекающий весьма остро, может развиться на фоне длительно текущего и субъективно не ощущаемого пародонтита. Такая же острая субъективная симптоматика может наблюдаться на фоне предопухолевых или опухолевых процессов.

В начале заболевания всегда превалируют моменты индивуализации восприятия болевых ощущений, степень которых не может быть уточнена при поликлиническом обследовании. Однако этот момент весьма важен, так как принятие врачом доминирующего болевого фактора за основной симптом может привести к неполному диагнозу (объективному и в момент обследования обоснованному), к девуализации основного или сопутствующего заболевания.

Концентрируя внимание на моментах субъективизации ощущений обследуемого, мы преследуем цель указать на то, что боль - это проявление заболевания (болезни), но боль и субъективные ощущения не могут быть основным критерием диагностики болезни. Одни лица терпимы к боли, а другие не переносят ее.

Перечисленные исследования следует считать основными, потому что только после их проведения врач может решить, какие другие методы следует применить для распознавания болезни. В стоматологии наиболее разработаны рентгенологическое исследование и цитодиагностика. В последние годы разрабатываются и проводятся аллергологические исследования. В том случае, когда врач не может провести необходимых с его точки зрения исследований, он обязан направить больного в другое лечебное учреждение, а если после получения данных этих исследований не может уточнить диагноз, то должен организовать консилиум или направить больного в соответствующее лечебное учреждение. В этих случаях врач обязан указать предположительный диагноз.

PAGE 5

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

практического занятия № 2

По разделу

IV семестр).

Тема: Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Осмотр и обследование органов полости рта. Определение клинического состояние зубов. Осмотр и обследование фиссур, пришеечной области, контактных поверхностей.

Цель: Вспомнить анатомию органов полости рта здорового человека. Научить студентов проводить осмотр и обследование органов полости рта, определять клиническое состояние зубов.

Место занятия: Комната гигиены и профилактики ГКСП № 1.

Материальное обеспечение: Типовое оснащение комнаты гигиены, рабочее место стоматолога - профилактика, таблицы, стенды, выставка средств гигиены и профилактики, ноутбук .

Продолжительность занятий: 3 часа (117 мин).

План занятия

Этапы занятия	Оборудование	Учебные пособия и средства контроля	Место	Время в мин.
1. Проверка исходных данных.	План содержания занятия. Ноутбук.	Контрольные вопросы и задачи, таблицы, презентация.	Комната гигиены (поликлиники).
2. Решение клинических задач.	Ноутбук, таблицы.	Бланки с контрольными ситуационными задачами.	— || —	74,3%
3. Подведение итогов занятия. Задание на следующее занятие.		Лекции, учебники, дополнительная литература, методические разработки.	— || —

Занятие начинается с инструктажа преподавателя о содержании и целях занятия. В ходе опроса выясните исходный уровень знаний студентов. В процессе занятия со студентами разбираются понятия: первичная, вторичная и третичная профилактика, а также о внедрение первичной профилактики стоматологических заболеваний, в центре которой находится формирование здорового образа жизни относительно органов и тканей полости рта и организма в целом, связано с определением уровня и критериев здоровья.

В основу понятия "здоровый ребенок" в стоматологии, на наш взгляд (Леонтьев В.К., Сунцов В.Г., Гонцова Э.Г., 1983г.; Сунцов В.Г., Леонтьев В.К. и др., 1992г.), должен лечь принцип отсутствия какого-либо отрицательного влияния состояния органов полости рта на здоровье ребенка. Поэтому к здоровым в стоматологии должны быть отнесены дети с отсутствием острой, хронической и врожденной патологии зубочелюстной системы. К таковым должны быть отнесены дети с отсутствием признаков активного течения кариеса, с запломбированными кариозными зубами, при отсутствии осложненных форм кариеса, без заболеваний пародонта, слизистой оболочки полости рта, без какой-либо хирургической патологии, с вылеченными зубочелюстными аномалиями. Индекс КПУ, кп + КПУ при этом не должен превышать средних региональных значений для каждой возрастной группы детей. У каждого практически здорового человека в полости рта можно обнаружить те или иные отклонения, которые, однако, нельзя считать проявлениями болезни и они, следовательно, не обязательно подлежат лечению. Поэтому в медицине используется широко такой важный показатель здоровья, как "норма". В практически реальных условиях наиболее часто за норму принимают интервал показателей, определяемых статистическим путем. В пределах этого интервала организм или органы должны находиться в состоянии оптимального функционирования. В стоматологии такими среднестатистическими показателями являются различные индексы - кп, КПУ, РМА, индексы гигиены и др., позволяющие количественно оценить состояние зубов, пародонта, гигиены полости рта.

Здоровый образ жизни по отношению к органам и тканям полости рта включает в себя три основных раздела: гигиеническое воспитание населения, осуществляемое путем санитарно-просветительной работы; обучения и проведения рациональной гигиены полости рта; рациональное питание; устранение вредных привычек и факторов риска по отношению к органам и тканям полости рта, а также коррекция вредного влияния факторов окружающей среды.

Определение уровня стоматологического здоровья человека является отправным моментом для планирования индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Для этого необходимо отработка методики обследования с детальным анализом зон риска на твердых тканях зубов и мягких тканях полости рта. При обследовании обращается внимание на последовательность осмотра.

Контрольные вопросы для выявления исходных знаний студентов:

1. Особенности строения органов полости рта.
2. Понятие здорового образа жизни.
3. Понятие здоровья и нормы в стоматологии.
4. Какие инструменты применяются для обследования и осмотра полости рта.
5. Выявление и количественное отражение обнаруженных патологических отклонений.

Последовательность обследования ребенка стоматологом

Этап	Норма		Патология
Жалобы и анамнез	Жалоб нет Беременность у матери проходила без патологии, вскармливание грудное, ребенок здоров, питание рациональное без избытка углеводов, уход за полостью рта регулярный.		Жалобы на эстетическое несовершенство, нарушение формы, функции, боль Токсикозы и болезни матери во время беременности, болезни ребенка, прием лекарств, искусственное вскармливание, избыток углеводов в пище, отсутствие систематического ухода за зубами, наличие вредных привычек.
Внешний осмотр:
Эмоциональное состояние	Ребенок спокоен, доброжелателен.	Ребенок возбужден, капризен, заторможен.
Физическое развитие	Длина тела соответствует возрасту.	В росте опережает сверстника или отстает от них.
Осанка, походка	Прямая, энергичная, свободная.	Сутулая, вялая.
Положение головы	Прямое симметричное.	Голова опущена, запрокинута, наклонена в сторону.
Симметричность лица и шеи	Лицо прямое, симметричное.	Шея опушена, запрокинута, наклонена в сторону. Лицо и шея асимметричны, шея искривлена, укорочена.
Функции дыхания, смыкания губ	Дыхание осуществляется через нос. Губы сомкнуты, напряжение мышц визуально и пальпаторно не определяется, носогубные и подбородочная складки умеренно выражены.	Дыхание осуществляется через рот, через нос и рот. Ноздри узкие, рот приоткрыт, губы сухие, переносица широкая. Губы разомкнуты, при смыкании отмечается напряжение мышц, носогубные складки сглажены.
Функция речеобразования	Произношение звуков правильное.	Нарушение произношения звуков.
Функции глотания	Глотание свободное, движения мимических мышц незаметны. Язык упирается в твердое небо за верхними резцами (соматический вариант).	Мимические мышцы и мышцы шеи напряжены, отмечаются "симптом наперстка", протрузия губ, нижняя треть лица увеличена. Язык упирается в губы и щеки (инфантильный вариант).
Вредные привычки	Не выявлены.	Сосет палец, язык, пустышку, прикусывает губы, щеки и т.д.
Состояние лимфатического аппарата челюстно-лицевой области.	не пальпируются или определяются подвижные лимфоузлы, безболезненные при пальпации, эластичной консистенции, размером не более горошины (0,5 × 0,5 см).	Лимфоузлы увеличены, болезненны при пальпации, потной консистенции, спаяны с окружающими тканями.
Подвижность височно-нижнечелюстного сустава	Движения головки в суставе свободные во всех направлениях, плавные, безболезненные. Амплитуда движения по вертикали 40 мм, по горизонтали 30мм.	Движения нижней челюсти ограничены или чрезмерны, скачкообразны, болезненны при пальпации, определяется хруст или щелканье.
Форма ушной раковины. Состояние кожи по линии вращения верхнечелюстных отростков с нижнечелюстными.	Правильная. Кожа гладкая, чистая.	Неправильная. По линии вращения отростков, спереди от козелка уха определяются прогибы кожи, не измененные в цвете, при пальпации мягкие, безболезненные (следует искать другие симптомы нарушения формирования I - II жаберных дуг).
Состояние кожного покрова и красной каймы губ.	Кожный покров розовой окраски, умеренной влажности, чистый, тургор умеренный.	Кожный покров бледный или ярко-розовый, сухой, тургор снижен, имеются высыпания (пятна, корки, папулы, пустулы, расчесы, шелушение, рубцы, волдыри, пузырьки, отечность).
Осмотр полости рта:
Состояние слизистой губ и щек.	Слизистая губ розовая, чистая, влажная, на внутренней поверхности губ просвечивают вены, имеются узелковые выпячивания (слизистые железы). На слизистой щек вдоль линии смыкания зубов - сальные железы (желтовато-серые бугорки). На уровне второго верхнего моляра - сосочек, в вершину которого открывается проток околоушной слюнной железы. Слюна при стимуляции вытекает свободно, у детей 6-12 мес. - физиологическое слюнотечение.	Слизистая оболочка сухая, ярко-розовая, с налетом, имеются высыпания элементов. На месте слизистой железы - пузырек (закупорка железы). Вдоль линии смыкания зубов - их отпечатки или мелкие кровоизлияния - следы прикусывания. На слизистой у верхних моляров - белесоватые пятна. Сосочек отечен, гиперемирован. При стимуляции слюна вытекает с трудом, мутная либо выделяется гной. У детей старше 3 лет – гиперсаливация.
Глубина преддверия полости рта.
Характер уздечек губ и тяжей слизистой.	Уздечка верхней губы вплетается в десну на границе свободной и прикрепленной частей, у детей в период молочного прикуса – на любом уровне вплоть до вершины межзубного сосочка. Уздечка нижней губы свободная - при отведении нижней губы до горизонтального положения изменений сосочка нет Боковые тяжи или связки слизистой при натяжении не изменяют состояние десневых сосочков.	Низкое прикрепление, уздечка короткая, широкая либо короткая и широкая. Уздечка нижней губы короткая, при отведении губы до горизонтального положения наступает побледнение (анемия), отслаивание от шеек зубов десневого сосочка. Связки сильные, прикрепляются в межзубные сосочки и вызывают их перемещение при натяжении.
Состояние десны.	У школьников десна плотная, имеет бледно-розовый цвет, вид лимонной корочки. У дошкольников десна более яркая, поверхность её гладкая. Сосочки в области однокорневых зубов треугольные, в области моляров - треугольные или трапециевидные, десна плотно прилегает к шейке зубов. Зубных отложений нет. Зубодесневой желобок (бороздка) 1 мм.	Десневой край атрофирован, шейки зубов обнажены. Сосочки увеличены, отечны, синюшны, вершины срезаны, покрыты налетом. Десна отслаивается от шеек зубов. Имеются над- и поддесневые зубные отложения. Физиологический зубодесневой карман более 1 мм.
Длина уздечки языка	Уздечка языка правильной формы и длины.	Уздечка языка прикреплена к вершине межзубного сосочка, при натяжении вызывает его перемещение. Уздечка языка короткая, язык не поднимается до верхних зубов, кончик языка подгибается и раздваивается.
Состояние слизистой оболочки языка, дна полости рта, твердого и мягкого неба.	Язык чистый, влажный, сосочки выражены. Дно полости рта розовое, просвечивают крупные сосуды, на уздечке расположены выводные протоки слюнных желез, слюноотделение свободное. Слизистая неба бледно-розового цвета, чистая, в области мягкого неба розовая, мелкобугристая.	Язык обложен налетом, лакированный, сухой, очаги десквамации нитевидных сосочков. Слизистая дна полости рта отечна, гиперемирована, выделение слюны затруднено. Валики резко набухают. На слизистой неба участки гиперемии. Элементы поражения.
Состояние глоточных миндалин.	Зев чистый, миндалины не выступают из-за небных дужек. Слизистая небных дужек розовая, чистая.	Слизистая зева гиперемирована, имеются элементы поражения, миндалины увеличены, выступают из-за небных дужек.
Характер прикуса.	Ортогнатический, прямой, глубокое резцовое перекрытие.	Дистальный, мезиальный, открытый, глубокий, перекрестный.
Состояние зубных рядов.	Зубные ряды правильной формы, длины. Зубы правильной анатомической формы, цвета и размера, правильно расположены в зубном ряду, отдельные зубы с пломбами, после 3 лет – физиологические тремы.	Зубные ряды сужены или расширены, укорочены, отдельные зубы расположены вне зубной дуги, отсутствуют, имеются сверхкомплектные или слившиеся зубы. Изменена структура твердых тканей (кариес, гипоплазия, флюороз).
Зубная формула.	Соответствует возрасту, зубы здоровые.	Нарушение последовательности и парности прорезывания зубов, кариозные полости, пломбы.
Состояние гигиены полости рта.	Хорошая и удовлетворительная.	Плохая и очень плохая.

Схема ориентировочной основы действия –

осмотра и обследования органов полости рта, заполнения медицинской документации

Методические приемы обследования больного
Внешний осмотр.	Обращается внимание на цвет кожных покровов лица, симметричность носогубных складок, красную кайму губ, подбородочной складки.
Осмотр преддверия полости рта.	Фиксируем внимание на цвете слизистой, состоянии выводных протоков околоушных слюнных желез, местах прикрепления и величину уздечек губ, форму. Увлажненность зубодесневых сосочков. На слизистой и преддверии полости рта уздечки, десневая бороздка, ретромолярное пространство – это зона риска.
Осмотр собственно полости рта.	Начинаем осмотр со слизистой щек, твердого и мягкого неба, языка, обращаем внимание на уздечку языка, и выводные протоки поднижнечелюстных слюнных желез затем переходим к осмотру зубов по общепринятой методике, начиная, справа на нижней челюсти, затем слева на нижней челюсти, слева на верхней челюсти и, наконец, справа на верхней челюсти. При осмотре зубов обращаем внимание на количество зубов, их форму, цвет, плотность знали, наличие приобретённых структур полости рта. Особое внимание уделяем зонам риска на зубах — это фиссуры, пришеечные области, апроксимальные поверхности.
Заполнение медицинской документации.	После осмотра, а чаще всего в процессе осмотра, заполняем медицинскую документацию и оцениваем уровень здоровья пациента с назначением соответствующих лечебных и профилактических мероприятий

Ситуационные задачи

1. Ребенок 3 лет рожден здоровой матерью. В первой половине беременности у матери был токсикоз. Нужна ли профилактика этому ребенку, если в полости рта патологии не выявлено?
2. Ребенок 2,5 лет рожден матерью, страдающей хронической пневмонией. Во время беременности наблюдались обострения заболевания, мать принимала антибиотики. В полости рта у ребенка множественный кариес. Нужна ли профилактика этому ребенку?
3. Четырехлетний ребенок рожден здоровой матерью с нормально протекающей беременностью, изменений в полости рта не выявлено. Нужна ли этому ребенку профилактика?

Список литературы для подготовки к занятиям по разделу

«Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний»

кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА (IV семестр).

Учебно-методическая литература (основная и дополнительная с грифом УМО), в том числе подготовленная на кафедре, электронные учебные пособия, сетевые ресурсы:

Профилактический раздел.

А. ОСНОВНАЯ.

1. Детская терапевтическая стоматология. Национальное руководство: [с прил. на компакт-диске] / ред.: В.К.Леонтьев, Л.П.Кисельникова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 890с. : ил.- (Национальный проект «Здоровье»).
2. Канканян А.П. Болезни пародонта (новые подходы в этиологии, патогенезе, диагностике, профилактике и лечении) / А.П. Канканян, В.К.Леонтьев. - Ереван, 1998. – 360с.
3. Курякина Н.В. Стоматология профилактическая (руководство по первичной профилактике стоматологических заболеваний) / Н.В.Курякина, Н.А. Савельева. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. - 288с.
4. Курякина Н.В. Терапевтическая стоматология детского возраста / под ред. Н.В.Курякина. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. – 744с.
5. Лукиных Л.М. Лечение и профилактика кариеса зубов / Л.М.Лукиных. - Н.Новгород, НГМА, 1998. - 168с.
6. Первичная стоматологическая профилактика у детей. / В.Г. Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д.Вагнер. – Омск, 1997. - 315с.
7. Профилактика стоматологических заболеваний. Учеб. Пособие /Э.М.Кузьмина, С.А.Васина, Е.С. Петрина и др. – М., 1997. – 136с.
8. Персин Л.С. Стоматология детского возраста /Л.С. Персин, В.М. Емуарова, С.В. Дьякова. – Изд. 5-е переработанное и дополненное. – М.: Медицина, 2003. - 640с.
9. Справочник по детской стоматологии: пер. с англ. / ред. А.Камерон, Р.Уидмер. – 2-е изд., испр. И доп. – М.: МЕДпресс-информ, 2010. – 391с.: ил.
10. Стоматология детей и подростков: Пер. с англ. / под ред. Ральфа Е. Мак-Дональда, Дейвида Р. Эйвери. - М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 766с.: ил.
11. Сунцов В.Г. Основные научные работы кафедры стоматологии детского возраста / В.Г. Сунцов, В.А.Дистель и др. - Омск, 2000. - 341с.
12. Сунцов В.Г. Применение лечебно профилактических гелей в стоматологической практике /под ред. В.Г. Сунцова. - Омск, 2004. – 164с.
13. Сунцов В.Г. Стоматологическая профилактика у детей (руководство для студентов и врачей) / В.Г.Сунцов, В.К.Леонтьев, В.А.Дистель. – М.: Н.Новгород, НГМА, 2001. – 344с.
14. Хамадеева А.М., Архипов В.Д. Профилактика основных стоматологических заболеваний / А.М.Хамдеева, В.Д.Архипов. - Самара, СамГМУ – 2001. – 230с.

Б. ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ.

1. Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 1). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. – Иркутск, 2001. – 70с.
2. Васильев В.Г. Профилактика стоматологических заболеваний (Часть 2). Учебно-методическое пособие / В.Г.Васильев, Л.Р.Колесникова. – Иркутск, 2001. – 87с.
3. Комплексная программа стоматологического здоровья населения. Сонодент, М., 2001. – 35с.
4. Методические материалы для врачей, воспитателей детских дошкольных учреждений, учетелей школ, студентов, родителей / под ред. В.Г. Васильева, Т.П. Пинелис. – Иркутск, 1998. – 52с.
5. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта - первичная профилактика стоматологических заболеваний. // Новое в стоматологии. Спец. выпуск. – 1999. - №7(77). – 144с.
6. Улитовский С.Б. Индивидуальная гигиеническая программа профилактики стоматологических заболеваний / С.Б. Улитовский. – М.: Медицинская книга, Н.Новгород: Издательство НГМА, 2003. – 292с.
7. Фёдоров Ю.А. Гигиена полости рта для всех / Ю.А. Фёдоров. – СПб, 2003. - 112с.

Сотрудниками кафедры стоматологии детского возраста издана учебно-методическая литература с грифом УМО

С 2005 года

1. Сунцов В.Г.Руководство к практическим занятиям по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. – Омск, 2005. -211с.
2. Сунцов В.Г. Руководство по детской стоматологии для студентов педиатрического факультета / В.Г.Сунцов, В.А.Дистель, В.Д.Ландинова, А.В.Карницкий, А.И.Матешук, Ю.Г.Худорошков. - Ростов на Дону, Феникс, 2007. - 301с.
3. Применение лечебно-профилактических гелей в стоматологической практике. Руководство для студентов и врачей / Под редакцией профессора В.Г.Сунцова. - Омск, 2007. - 164с.
4. Стоматологическая профилактика у детей. Руководство для студентов и врачей / В.Г.Сунцов, В.К. Леонтьев, В.А. Дистель, В.Д. Вагнер, Т.В.Сунцова. - Омск, 2007. - 343с.
5. Дистель В.А. Основные направления и методы профилактики зубочелюстных аномалий и деформаций. Пособие для врачей и студентов / В.А.Дистель, В.Г.Сунцов, А.В.Карницкий. – Омск, 2007. - 68с.

Электронные учебные пособия

1. Программа для текущего контроля знаний студентов (профилактический раздел).
2. Методические разработки к практическим занятиям студентов 2 курса.
3. «О повышении эффективности оказания стоматологической помощи детям (проект приказа от 11.02.05)».
4. Требования к сан-гигиеническому, противоэпидемическому режимам и условиям труда работающих в негосударственном ЛПУ и кабинетах частнопрактикующих врачей стоматологического профиля.
5. Структура Стоматологической Ассоциации федерального округа.
6. Образовательный стандарт послевузовской профессиональной подготовки специалистов.
7. Иллюстрированный материал к государственным междисциплинарным экзаменам (04.04.00 «Стоматология»).

С 2005 года сотрудниками кафедры изданы электронные учебные пособия:

1. Учебное пособие кафедры стоматологии детского возраста ОмГМА по разделу «Профилактика и эпидемиология стоматологических заболеваний» (IV семестр) для студентов стоматологического факультета /В.Г.Сунцов, А.Ж.Гарифуллина, И.М.Волошина, Е.В.Екимов. – Омск, 2011. – 300 Mb .

Видеофильмы

1. Обучающий мультфильм по чистке зубов фирмы «Колгейт» (детская стоматология, раздел профилактика).
2. «Скажите доктор», 4 научно-практическая конференция:

Г.Г. Иванова. Гигиена полости рта, средства гигиены.

В.Г. Сунцов, В.Д. Вагнер, В.Г. Бокая. Проблемы профилактики и лечения зубов.

После определения β уточняются (пересчитываются) рассчитанные ранее данные трансформаторов:

§ диаметр стержня d=Ax, где х =

По найденному диаметру выбирается ближайшее значение из нормализированного ряда диаметров стержня d н

После выбора нормализированного диаметра d н уточняется значение

β н = β (d н / d) 4

§ активное сечение стержня Пс = 0,0355х 2 для медных обмоток или

Пс = 0,0386х 2 (м 2 )

§ средний диаметр канала между обмотками d 12 = а d н (м)

§ высота обмоток l = πd 12 / β н (м)

§ высота стержня l c = l+2l 0 (м)

§ расстояние между осями стержней С=d 12 +a 12 +b*d+a 22 (м)

§ электродвижущая сила одного витка u в =4,44*f*П с *В с (В)

§ масса стали G ст (кг)

§ масса обмоток G o (кг)

§ масса провода G пр (кг)

§ плотность тока J (А/м 2)

§ механические напряжения в обмотках s р (МПа)

§ стоимость активной части (в условных единицах)

§ стоимость активной части = *с ст в денежном выражении (руб) (с ст – см. табл.14)

§ потери и ток холостого хода P x (Вт), i o (%)

Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека. Обследование органов полости рта. Осмотр, определение клинического состояния зубов. Осмотр и обследование фиссур, пришеечной области, контактных поверхностей.

Клиническая анатомия органов полости рта здорового человека.

Полость рта , cavitasoris является началом пищеварительного аппарата.

Полость рта ограничена:

Ó спереди - губами,

Ó сверху - твердым и мягким нёбом,

Ó снизу - мышцами, образующими дно полости рта, и языком,

Ó по бокам - щеками.

Открывается полость рта поперечной ротовой щелью (rimaoris), ограниченной губами (labia). Последние представляют собой мышечные складки, наружная поверхность которых покрыта кожей, а внутренняя выстлана слизистой оболочкой. Посредством зева (fauces), точнее, перешейка зева (isthmusfaucium) ротовая полость сообщается с глоткой.

Полость рта делится на две части альвеолярными отростками челюстей и зубами:

1) Передненаружная часть называется преддверием рта (vestibulumoris) и представляет собой дугообразную щель между щеками и деснами с зубами.

2) Задневнутренняя, располагающаяся кнутри от альвеолярных отростков, называется собственно полостью рта (cavumorisproprium). Спереди и с боков она ограничена зубами, снизу - языком и дном ротовой полости, а сверху - нёбом.

Полость рта выстилает слизистая оболочка рта (tunicamucosaoris), покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием. В ней содержится большое количество желез. Область слизистой оболочки, крепящаяся вокруг шейки зубов на надкостнице альвеолярных отростков челюстей, называется десной (gingiva).

Щеки (buccae ) снаружи покрыты кожей, а изнутри - слизистой оболочкой рта, в которой содержатся протоки щечных желез, и образуются щечной мышцей (m. buccinator). Подкожная клетчатка особенно развита в центральной части щеки. Между жевательной и щечной мышцами располагается жировое тело щеки (corpusadiposumbuccae).

Верхняя стенка полости рта (нёбо) делится на две части. Передняя часть - твердое нёбо (palatiumdurum) - образуется небными отростками верхнечелюстных костей и горизонтальными пластинками небных костей, покрытых слизистой оболочкой, по срединной линии которой проходит узкая белая полоса, получившая название «шов нёба» (raphepalati). От шва отходит несколько поперечных небных складок (plicaepalatinaetransversae).

Кзади твердое нёбо переходит в мягкое нёбо (palatiummolle), образованное преимущественно мышцами и апоневрозом сухожильных пучков. В заднем отделе мягкого нёба располагается небольшой выступ конической формы, получивший название язычка (uvula), который является частью так называемой небной занавески (velumpalatinum). По краям мягкое нёбо переходит в переднюю дужку, называемую небно-язычной дужкой (arcuspalatoglossus) и направляющуюся к корню языка, и заднюю - небно-глоточную (arcuspalatopharyngeus), идущую к слизистой оболочке боковой стенки глотки. В углублениях, образующихся между дужками с каждой стороны, залегают небные миндалины (tonsillaepalatinae). Нижнее нёбо и дужки образованы преимущественно мышцами, принимающими участие в акте глотания.

Язык (lingua) - подвижный мышечный орган, располагающийся в полости рта и способствующий процессам пережевывания пищи, глотания, сосания и речеобразования. В языке выделяют тело языка (corpuslinguae), верхушку языка (apexlinguae), корень языка (radixlinguae) и спинку языка (dorsumlinguae). Тело отделяется от корня пограничной бороздкой (sulcusterminalis), состоящей из двух частей, сходящихся под тупым углом, у вершины которого располагается слепое отверстие языка (foramencaecumlinguae).

Сверху, с боков и частично снизу язык покрыт слизистой оболочкой, которая срастается с его мышечными волокнами, содержит железы, лимфоидные образования и нервные окончания, представляющие собой чувствительные рецепторы. На спинке и теле языка слизистая оболочка шероховатая из-за большого количества сосочков языка (papillaelinguales).

От нижней поверхности языка до десен в сагиттальном направлении идет складка слизистой оболочки, которая получила название уздечки языка (frenulumlinguae). По обе стороны от нее на дне полости рта на подъязычной складке открываются протоки поднижнечелюстной железы (glandulasubmandibularis)и подъязычной железы (glandulasublingualis), которые выделяют слюну и поэтому называются слюнными железами (glandulaesalivales).

Обследование органов полости рта полости рта проводят в следующем порядке:

1. Осмотр слизистой оболочки полости рта:

Ó слизистая оболочка губ, щек, неба;

Ó состояние выводных протоков слюнных желез, качество отделяемого;

Ó слизистая оболочка спинки языка.

2. Исследование архитектоники преддверия полости рта:

Ó глубина преддверия полости рта;

Ó уздечки губ;

Ó боковые щечные тяжи;

Ó уздечка языка.

3. Оценка состояния периодонта.

4. Оценка состояния прикуса.

5. Оценка состояния зубов.

Признак	Норма	Патология
Состояние слизи­стой губ и щек.	Слизистая губ розовая, чистая, влажная, на внутренней поверхности губ просвечивают вены, имеются узелковые выпячива­ния (слизистые железы). На сли­зистой щек вдоль линии смыка­ния зубов - сальные железы (желтовато-серые бугорки). На уровне второго верхнего моляра - сосочек, в вершину которого открывается проток околоушной слюнной железы. Слюна при стимуляции вытекает свободно, у детей 6-12 мес. - физиологи­ческое слюнотечение.	Слизистая оболочка сухая, ярко-розовая, с налетом, имеются высыпания элементов. На месте слизистой железы - пузырек (закупорка железы). Вдоль линии смыкания зубов - их отпечатки или мелкие кровоизлияния - следы прикусывания. На слизи­стой у верхних моляров - белесоватые пятна. Сосочек отечен, гиперемирован. При стимуляции слюна вытекает с тру­дом, мутная либо выделяется гной. У де­тей старше 3 лет – гиперсаливация.
Характер уздечек губ и тяжей слизистой.	Уздечка верхней губы вплетается в десну на границе свободной и прикрепленной частей, у детей в период молочного прикуса – на любом уровне вплоть до вершины межзубного сосочка. Уздечка нижней губы свободная - при отведении нижней губы до горизонтального положения изменений сосочка нет Боковые тяжи или связки слизи­стой при натяжении не изменя­ют состояние десневых сосоч­ков.	Низкое прикрепление, уздечка короткая, широкая либо короткая и широкая. Уз­дечка нижней губы короткая, при отведе­нии губы до горизонтального положения наступает побледнение (анемия), отслаивание от шеек зубов десневого сосочка. Связки сильные, прикрепляются в меж­зубные сосочки и вызывают их переме­щение при натяжении.
Состояние десны.	У школьников десна плотная, имеет бледно-розовый цвет, вид лимонной корочки. У дошкольников десна более яркая, поверхность её гладкая. Сосочки в области однокорневых зубов треугольные, в области моляров - треугольные или трапецие­видные, десна плотно прилегает к шейке зубов. Зубных отложе­ний нет. Зубодесневой желобок (бороздка) 1 мм.	Десневой край атрофирован, шейки зубов обнажены. Сосочки увеличены, отечны, синюшны, вершины срезаны, покрыты налетом. Десна отслаивается от шеек зу­бов. Имеются над- и поддесневые зубные отложения. Физиологический зубодесневой карман более 1 мм.
Длина уздечки языка	Уздечка языка правильной фор­мы и длины.	Уздечка языка прикреплена к вершине межзубного сосочка, при натяжении вы­зывает его перемещение. Уздечка языка короткая, язык не поднимается до верхних зубов, кончик языка подгибается и раздваивается.
С.О. языка, дна полос­ти рта, твердого и мягкого неба.	Язык чистый, влажный, сосочки выражены. Дно полости рта розовое, просвечивают крупные сосуды, на уздечке расположены выводные протоки слюнных же­лез, слюноотделение свободное. Слизистая неба бледно-розового цвета, чистая, в области мягкого неба розовая, мелкобугристая.	Язык обложен налетом, лакированный, сухой, очаги десквамации нитевидных сосочков. Слизистая дна полости рта отеч­на, гиперемирована, выделение слюны затруднено. Валики резко набухают. На слизистой неба участки гиперемии. Эле­менты поражения.
Характер прикуса.	Ортогнатический, прямой.	Дистальный, мезиальный, открытый, глубокий, перекрестный.
Состояние зубных рядов.	Зубные ряды правильной фор­мы, длины. Зубы правильной анатомической формы, цвета и размера, правильно расположены в зубном ряду, отдельные зубы с пломбами, после 3 лет – физиологические тремы.	Зубные ряды сужены или расширены, укорочены, отдельные зубы расположены вне зубной дуги, отсутствуют, имеются сверхкомплектные или слившиеся зубы. Изменена структура твердых тканей (кариес, гипоплазия, флюороз).
Зубная формула.	Соответствует возрасту, зубы здоровые.	Нарушение последовательности и парности прорезывания зубов, кариозные полости, пломбы.
Состояние гигиены полости рта.	Хорошая и удовлетворительная.	Плохая и очень плохая.

Исследование полости рта студент должен про­водить при хорошем освещении. Для более детально­го исследования использует шпатель.

Для осмотра полости рта студент просит больного открыть рот, отодвигает шпателем слизистую полости рта и осматривает слизистую щечной повер­хности справа, слизистую щечной поверхности сле­ва, слизистую и десну верхней и нижней челюсти. При этом определяют цвет слизистой.

Осмотр слизистой задней стенки глотки.

Больного просят широко открыть рот и высунуть язык. Затем язык надо слегка оттеснить вниз шпа­телем и попросить больного сказать "а-а-а". При этом язычек и мягкое нёбо поднимается кверху и делают доступной осмотру заднюю стенку глотки. Определяется цвет слизистой, наличие на ней нале­тов.

Осмотр зубов.

Определяется наличие кариесных зубов, нали­чие зубного камня (грязно-желтый налет у шейки зуба),количество отсутствующих зубов.

Осмотр миндалин.

Для осмотра миндалин студент просит больного широко открыть рот, высунуть язык и слегка при­давливает шпателем язык у корня (не вызывать рвотного рефлекса).

При осмотре миндалин определяются: размер миндалин (миндалины скрыты за дужками и не видны при осмотре, миндалины вровень с дужками, миндалины слегка выступают за дужки, миндалины резко выступают за дужки и суживают просвет зева, цвет, рыхлость, наличие гнойных пробок (определяется по желтоватым или желтовато-гнойным точкам на повер­хности), налеты.

Осмотр языка .

Для осмотра языка больного просят открыть рот и высунуть язык.

При осмотре языка студент обращает внимание на:

а) размеры языка;

б) окраску языка и наличие налета на языке;

в) влажность или сухость языка;

г) состояние сосочков языка;

После окончания общего осмотра студент делает заключение о наличии или отсутствия изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения. При наличии изменений, характерных для заболеваний органов пищеварения студент делает заключение о предполагаемом патологическом процессе (не заболевании).

Клиническая оценка.

1. Изменение цвета кожных покровов и слизис­тых оболочек: бледность при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта или злокачественных опухолях желудка и кишечника.

2. Разрыхление десен и кровотечения из них возникает при гипо- и авитаминозах "С".

3. Изменения вида языка при различных забо­леваниях желудочно-кишечного тракта:

а) чистый и влажный язык характерен для неосложненной язвенной болезни;

б) обложенный серо-белым налетом, плохо пахнущий - при остром гастрите;

в) сухой язык - при острых процессах в брюшной полости: острый холецистит,
острый панкреатит;

г) атрофический язык со сглаженными со­сочками при раке желудка, атрофическом
гастрите с выраженным снижением секре­торной функции, при недостаточности ви­таминов группы "В";

д) язык, обложенный белым или коричневым налетом - при хронических заболеваниях
желудка и кишечника.

Осмотр живота.

При осмотре живота студент должен определить:

8. Форму живота.

9. Объем, симметричность живота.

10. Грыжи: белой линии, пупочные, паховые.

11. Состояние кожных покровов живота, рубцы, сыпь.

12. Состояние пупка

13. Степень участия живота в дыхании.

14. Пульсацию брюшной стенки.

Для точного обозначения местоположения най­денных при исследовании живота патологических из­менений, а также для обозначения проекции границ органов брюшной полости на брюшную стенку послед­нюю разделяют на отдельные области и отделы.

Схема топографии осмотра живота.

1- правая подреберная область; 2 - левая подреберная область; 3 - правый фланк; 4- левый фланк; 5 – околопупочная область; 6 – правая подвздошная область; 7 – левая подвздошная область; 8– надлобковая область

Методика проведения осмотра живота

В начале осмотра больной лежит на спине го­ризонтально. Затем, если позволяет состояние больного, его исследуют в вертикальном положении. Осмотр проводят при достаточном освещении. Сту­дент садится справа от больного. Размеры живота определяются в положении стол. Сопоставляется уровень грудной клетки и уровень передней брюшной стенки. У нормостеников отмеча­ется умеренное выпячивание живота, у гиперстеников оно выражено больше, у астеников.-кивот может быть слегка втянут.

I. Форма живота.

При этом выделяют:

а) форма живота у здоровых;

б) форма живота в патологических условиях:

1. Общее увеличение или уменьшение живо­та: метеоризм, асцит, ожирение.

2. общее западение живота: недостаточность поступления пищи в желудочно-ки­шечный тракт (длительное голодание, резкое сужение пищевода, длительные заболевания полости рта и глотки, дли­тельные частые рвоты и поносы).

3. Увеличение отдельных участков живота: увеличение отдельных органон, развитие в брюшной полости или забрюшинно опу­холей, абсцессов, наличие осумкованных экссудатов.

2. Грыжи брюшной стенки.

При этом необходимо определить:

а) состояние белой линии живота, пуп­ка, паховых областей;

б) выявить выпячивание внутренностей или глубоких тканей через отверстие в межмышечной и подкожной клетчатке.

3. Пупок

При этом необходимо обратить внимание на:

а) форму пупка: вытянут, сглажен, выбухает;

б) положение пупка;

в) состояние кожи и оттенок кожи пупка.

4. Кожные покровы

При этом необходимо выявить:

а) состояние кожных покровов живота;

б) рубцы, их местоположение, направление, наличие в боковых частях живота и на внутренней поверхности бедер у женщин.

5. Дыхательные экскурсии передней брюшной стенки:

а) выпячивание передней брюшной стенки при вдохе и западение ее при выдохе;

б) полное или одностороннее отсутствие движений брюшной стенки при дыхании;

в) физиологическая перистальтика желудка и кишечника у лиц с астеническим тело­сложением, имеющих вялый брюшной пресс

г) патологическая перистальтика (наблюда­ется при возникновении препятствий для продвижения пищи в желудке, или кишеч­нике.

6. Пульсации

Пульсации - толчкообразные колебания брюшной стенки в эпигастральной области и в правом подре­берье, вызываются сокращением сердца, брюшной аорты и печени.

Ориентировочная основа действия (РОД) при пальпации больных с заболеваниями органов пищеварения.

Пальпация живота является одним из основных методов исследования брюшной полости. Различают пальпацию поверхностную и глубокую. Разновидностя­ми глубокой пальпации являются: скользящая, толч­кообразная (баллотирующая) и бимануальная пальпа­ция.

Методика проведения пальпации.

Пальпация живота проводится в лежачем и стоя­чем положении больного. Больной лежит с вытянутыми ногами на твердой кровати или кушетке. Руки он кладет на груди, либо располагает вдоль туловища. Мышцы живота должны быть расслабленными.

Студент садится справа от больного на стул, лицом к больному. Его руки должны быть теплыми и сухими, ногти необходимо аккуратно постричь, рука должна быть ненапряженной, резкие движения при пальпации недопустимы. При прощупывании брюшной полости рекомендуется отвлечь внимание больного рассказом и расспросом. Пальпацию живота целесооб­разно сочетать с дыхательными движениями, особенно при глубоком погружении рук в брюшную полость. Ощупывание живота начинают с поверхностной, ориентировочной пальпации.

Поверхностная ориентировочная пальпация

I. Цели поверхностной пальпации:

а) определить степень напряжения брюшной стенки;

6} определить наличие болезненности брюш­ной стенки;

в) выявить локализацию болезненности и на­пряжения мышц;

г) отличить опухоли в брюшной стенке от опухолей брюшной полости;

д) определить наличие расхождения мышц бе­лой линии;

г) выявить грыжи белой линии, пупочные, паховые, послеоперационные.

2. Положение больного : больной лежит на спи­не, на постели с низким изголовьем. Мышцы его расслаблены, руки вытянуты вдоль туло­вища.

3. Ход исследования : перед началом исследова­ния нужно предупредить больного, чтобы он дал знать исследующему, когда у него поя­вится боль при пальпации, когда она будет максимальной и когда она исчезнет. Начи­нать исследование лучше с участка, наиболее отдаленного от предполагаемой локализации бо­левой зоны. Если жалоб нет, пальпацию начинают с левой паховой области. Правую руку кладут плашмя со слегка согнутыми пальцами на брюшную стенку,

производят слабый нажим пальцами на брюшную стен­ку. Затем руку переносят на симметричный участок противоположной стороны, в правую паховую область, и производят нажим такой же силы. После этого ру­ку переносят на симметричный участок противопо­ложной стороны, в область правого фланка, и производят нажим такой же силы. Затем руку переносят в область левого фланка и производят такси же нажим. Затем пальпи­рующую руку переносят в область левого подреберья и производят нажим одинаковой силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят на симметрич­ный участок правой стороны, в область правого подреберья и снова производят нажим такой же силы. В следующий момент пальпирующую руку переносят в область эпигастрия, под мечевидный отросток и производят нажим, одинаковой силы.

После этого правую руку ребром ладони кладут на белую линию живота в область эпигастрия и про­сят больного поднять голову и плечи. Таким обра­зом выявляется расхождение (диастаз) прямых мышц живота. При наличии диастаза прямых мышц ребро ладони углубляется в брючную полость. Затем проводят ощупывание околопупочной области, при этом кончик указательного пальца погружают в пу­почное кольцо. В норме пупочное кольцо вмещает кончик указательного пальца.

Глубокая, методическая, скользящая пальпация по методу В.П.Образцова, Н.Д.Стражеско, В.Х.Василенко.

I. Цели глубокой пальпации:

а) топографическое разграничение органов брюшной полости;

б) определение величины, формы, положе­ния, характера поверхности, болезнен­ности и подвижности этих органов, для полых органов свойств их стенки и ха­рактера содержимого;

в) нахождение опухолей внутри брюшной по­лости, определение их свойств и связи с теми или другими органами.

Глубокая пальпация органов брюшной полости проводится в строгой последовательности: сигмови­дная кишка, слепая кишка с отростком, конечная часть подвздошной кишки, восходящая и нисходящая части ободочной кишки, желудок с его отделами, поперечно-ободочная кишка, печень, селезенка,

12-перстная кишка, поджелудочная железа.

2. Методика глубокой пальпации живота.

Принцип метода: при глубокой пальпации посте­пенно погружают правую руку так, что пальпирующие пальцы глубоко проникают в брюшную полость, скользящие движения пальцев проводятся перпенди­кулярно оси исследуемого органа. Глубокую пальпа­цию нужно сочетать с дыхательными движениями: больной должен дышать медленно грудью, а не живо­том, и не делать резкого выдоха.

Пальпация толстого кишечника осуществляется в четыре приема :

1. Установка рук: правую руку накладывают плашмя на переднюю брюшную стенку больного, перпендикулярно к оси исследуемой части кишки.

2. Сдвигание кожи и образование кожной склад­ки с тем, чтобы движения руки не ограничи­вались натяжением кожи.

3. Погружение руки вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшной стенки наступающем на выдохе, до задней стенки брюшной полости или подлежащего органа.

4. скользящие движения рукой по исследуемому органу в момент паузы после глубокого выдоха.

Положение: больного: больной лежит гори­зонтально, на жесткой постели с низким из­головьем. Руки вытянуты вдоль туловища или согнуты в локтевых суставах и лежат на грудной клетке. Мышцы брюшного пресса мак­симально расслаблены.

Положение студента: студент сидит справа от больного, лицом к больному так, чтобы можно было наблюдать за выражением его ли­ца.

Ход исследования

I. Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка расположена в левой подвз­дошной области. Сна имеет косое направление, от­стоят от ости подвздошной кости на 3-5 см.

Первый момент : Установка пальцев правой руки. Правая рука исследующего с нес­колько согнутыми четырьмя пальцами кладется в левую подвздошную об­ласть так. чтобы линия концевых фаланг пальцев была расположена перпендикулярно длиннику сигмовид­ной кишки. Кисть лежит так, что концы пальцев обращены к передней ости левой подвздошной кости.

Второй момент : сдвигание кожи. Поверхностным движе­нием пальцев кожа сдвигается медиально, так, что образуется кожная складка перед ладонной поверхностью пальцев.

Третий момент : погружение пальцев в брюшную полость. Постепенно, медленно, не делая рез­ких движений, проникают вглубь живо­та, пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе. Концы пальцев распо­лагаются кнутри от расположения сиг­мовидной кишки.

Четвертый момент : скользящее движение пальцев в направлении перпендикулярном к продольной оси кишки. Если при первой попытке обнаружить кишку не удалось, производят повторные попытки.

2. Пальпация слепой кишки . Слепая кишка находится в правой подвздошной ямке на расстоянии 4-5 см от верхней передней ости правой подвздошной кости.

Первый момент : установка пальцев. Руку кладут плашмя на правую подвздошную область так, чтобы линия согнутых пальцев была параллельно оси слепой кишки и находилась кнутри от нее. Ногтевые фаланги направлены в сторону пупка, а ладонь- к правой подвздошной облас­ти.

Второй момент : сдвигание кожи. Поверхностным дви­жением пальцев кожу сдвигают по на­правлению к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев обра­зовалась складка.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную полость; постепенно, медленно погружают пальцы вглубь живота, пользуясь расслаблением брюшных мышц на вдохе

3. Пальпация конечной части подвздошной кишки

Конечная часть подвздошной кишки расположена в правой подвздошной впадине, идет из малого таза в большой в косом направлении.

Первый момент : установка пальцев пальпирующие пальцы устанавливают по направлению продольной оси подв­здошной кишки.

Второй момент: сдвигание кожной складки;

кожную складку сдвигают вверх по направлению к пупку

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: постепенно, медленно, погру­жают пальцы вглубь живота на выдохе.

Четвертый момент : скользящее движение рук, не меняя положения руки и не ослабляя давления пальцев, про­изводят скользящее движение по направлению продольной оси киш­ки.

4. Пальпация восходящего отдела толстой кишки.

Восходящий отдел толстой кишки расположен в правом боковом отделе живота, в правом фланке. Для пальпации восходящего отдела применяется биману­альная пальпация.

Первый момент : установка пальцев.

Левую руку кладут под поясничную область справа от позвоночника, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над длинником кишки в области правого фланка.

Второй момент: сдвигание кожной складки.

Кожную складку сдвигают по направ­лению к средней линии живота.

Третий момент : погружение пальцев в брюшную по­лость. Пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота.

Четвертый момент: скользящее движение руки.

Не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользя­щее движение перпендикулярно к оси кишки от края прямой мышцы живота кнаружи.

5. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки

Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом боковом отделе живота, в левом фланке. Для пальпации нисходящего отдела также применяется бимануальная пальпация.

Первый момент: установка пальцев - левую руку проводят под спиной больного под область поясницы, правую руку со слегка согнутыми пальцами устанавливают над левым фланком живота так, чтобы линия концов пальцев была параллельна краю прямой мышцы живота.

Второй момент: сдвигание кожной складки: кожную складку сдвигают по направлению к средней линии живота.

Третий момент: погружение пальцев в брюшную по­лость: пальцы правой руки, пользу­ясь расслаблением мышц брюшной стенки на выдохе, постепенно погружают в брюшную полость. Левой рукой приподнимают вверх заднюю стенку живота. Четвертый момент: скользящее движение руки: не отнимая руки от задней стен­ки живота, производят скользящее движение перпендикулярно к оси кишки по направлению к средней линии живота.

Таблица основных параметров пальпаторной характеристики ЖКТ у здорового человека (по данным А. Я. Губергрица, В. Х.Василенко, Б. С.Шкляра)

Название отдела ЖКТ	Локализация	Болезненность	Диаметр	Поверхность	Плотность	Подвижность	Урчание/перестальтика
Сигмовидная кишка	левая подвздошная область	безболезненная	1,5-2,0 см (1,5-1,0 Г. 2,0-3,0 – III)	гладкая	умеренно плотная	2,5-3,0 в обе стороны	нет/нет
Слепая кишка	правая подвздошная область	безболезненная	2,0-3,0 см (3,0-4,0 - III)	гладкая	плотноватая	1,0 см (до 1,5 -Г)	слабое/нет
Конечная часть подвздошной кишки	правая подвздошная область	безболезненная	1,0 см	гладкая	мягкая	малая	урчит/пери- стальтирует
Восходящая часть ободочной кишки	правый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Нисходящая часть ободочной кишки	левый фланк	безболезненная	1,5-2,0 см	гладкая	плотноватая	2,0-3,0 см в обе стороны	нет/нет
Желудок	левая часть эпигаст- рия	безболезненный	выше пупочной линии на 3-4 см/м; 1-2 см/ж	гладкий	плотноватый		Нет

Перкуссия живота

При перкуссии живота (передней брюшной стенки) в местах проекции кишечника определяется различных оттенков тимпанический звук, что обусловлено распределением в кишечнике газообразного, жидкого или плотного содержимого.

Аускультация живота.

Позволяет оценить двигательную функцию кишечника. Над тонкой кишкой во время желудочного пищеварения и движения химуса слышно долгое периодическое урчание. Над слепой кишкой через 7 часов после еды слышны ритмичные кишечные шумы. При механической кишечной непроходимости перистальтика крупная и звонкими волнами. При паралитической непроходимости перистальтика исчезает и количество шумов значительно уменьшается и (или) исчезает. “Гробовая тишина” над животом при его аускультации – признак паралича кишечника при прободной язве. Шум трения брюшины - признак фиброзного перитонита.

При осмотре ротовой полости оценивают состояние зубов (количество, отсутствующие зубы, зубные протезы, кариозные зубы), десен (окраска, налеты, изъязвления - афты, кровоточивость), небных миндалин (форма, окраска, наличие налетов), языка.

При осмотре языка обращают внимание на его окраску, наличие налетов, выраженность сосочкового рисунка. У здорового человека язык имеет розовую окраску, на нем отсутствуют какие-либо налеты, он достаточно влажный.

Сухость языка с наличием трещин и темно-коричневого налета наблюдается при воспалении брюшины (перитонит), почечной недостаточности, тяжелых интоксикациях, обезвоживании.

Обложенность языка , главным образом его корня, белым, иногда серовато-белым, коричневатым налетом наблюдается при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, лихорадочных состояниях, некоторых инфекционных заболеваниях, запорах.

Малиновый (цвета «кардинальской мантии») язык наблюдается при заболеваниях печени.

«Лакированный» язык с ярко-красной блестящей поверхностью, обусловленный атрофией сосочков, может быть у больных раком желудка, хроническим колитом, пеллагрой, при пернициозной (В 12 -дефицитной) анемии Аддисона-Бирмера.

«Географический» язык (десквамативный глоссит) характеризуется чередованием очагов десквамации эпителия с очагами локального утолщения. Наблюдается у больных экссудативным диатезом, авитаминозом группы В.

Исследование запахов тела больного

При исследовании больного может выявляться запах ацетона, мочи, сладковатый характерный запах печени, тухлых яиц, гнилостный зловонный запах, кисловатый запах, исходящий от его тела.

Сладковатый запах ацетона (запах гнилых яблок ) имеют больные сахарным диабетом, находящиеся в прекоматозном и коматозном состоянии.

Запах мочи (уринозный запах ) наблюдается у больных с терминальной почечной недостаточностью, уремической комой.

Сладковатый запах своеобразного специфического оттенка присущ больным с заболеваниями печени, находящимся в коматозном состоянии.

Запах сероводорода (запах тухлых яиц ) обычно наблюдается у больных с сужением (стенозом) привратника, при отрыжке.

Неприятный запах изо рта (foetur ex ore ) встречается при наличии кариозных (разлагающихся) зубов, разложении налета на языке, гнойных заболеваниях миндалин, некоторых заболеваниях желудка (рак желудка с распадом, флегмонозный гастрит), раке пищевода, дивертикулах пищевода.

Зловонный (сладковато-гнилостный ) запах наблюдается у больных гангреной легких, что позволяет поставить диагноз при входе в палату. Такой же запах имеется у больных, страдающих зловонным насморком (озеной).

Кисловатый запах пота имеют больные при заболеваниях, сопровождающихся повышенным потоотделением, а также некоторые больные туберкулезом.

Осмотр глаз и век

При исследовании глаз осматривают веки, глазничные щели, глазные яблоки, конъюнктивы, роговичную оболочку, зрачки.

Отечность век наблюдается при заболеваниях почек, сердца, микседеме, при приступах кашля. Отеки век могут появляться у женщин во время менструаций, одутловатость - в результате бессонных ночей, при трихинеллезе, алиментарной дистрофии.

Опущение одного века (птоз) нередко наблюдается в результате кровоизлияния в мозг, при сифилисе мозга.

Появление темной окраски век характерно для недостаточности функции надпочечников, повышенной функции щитовидной железы.

Синева под глазами (периорбитальный цианоз) – симптом усталости, может быть при венозном застое, снижении венозного тонуса, повышении внутричерепного давления.

Пучеглазие (экзофтальм) наблюдается при заболе­ваниях щитовидной железы (тиреотоксикозе), неко­торых опухолях головного мозга, сильной степени близорукости.

Западение глазных яблок (энофтальм) наблюдается при микседеме, значительной потере организмом больного больших количеств жидкости, воспалении брюшины, а также при агональных состояниях.

Одностороннее западение глаза с одновременным сужением глазной щели зрачка и опущением верхнего века (синдром Горнера) может наблюдаться вследствие сдавления симпатического нерва, шейной его части, опухолью средостения, аневризмой аорты.

Широкая глазная щель с редким миганием (симптом Штельвага) наблюдается при тиреотоксикозе (Базедова болезнь).

При исследовании зрачков обращают внимание на их форму, равномерность, реакцию на свет, акко­модацию.

Сужение зрачка (миоз ) наблюдается при почечной недостаточности (уремии), опухолях и воспалительных процессах головного мозга, при отравлении препаратами морфина и интоксикациях (никотиновая), у больных глаукомой (страдающих повышенным внутриглазным давлением), закапывающих регулярно пилокарпин, при спинной сухотке (чаще неравномерное).

Расширение зрачков (мидриаз ) имеет место при агональных, коматозных состояниях (кроме уремического), кровоизлиянии в мозг, отравлении атропином и его производными, реже - при очень сильных болях, при глистных инвазиях.

Неравномерное расширение зрачков (анизокория ) - при поражениях нервной системы, мигрени.

Пульсация зрачка – ритмическое сужение и расширение зрачка, синхронно совпадающее с сердечными сокращениями, наблюдается при недостаточности клапанов аорты.

Реакция зрачков на свет выявляется следующим образом: один глаз больного прикрывают рукой. После отнятия руки при попадании лучей света в глаз происходит сужение зрачка. Это свидетельствует о том, что реакция зрачка на свет сохранена.

Изменение реакции зрачка на свет наблюдается при отравлении препаратами морфина, отравлениях хлороформом, атропином, различных коматозных состояниях, заболеваниях головного мозга. В этих случаях реакция зрачков на свет исчезает.

Желтоватые кольца вокруг роговицы появляются при нарушении липидного обмена, атеросклерозе, сахарном диабете.

Наличие зеленовато-бурого кольца Кайзера-Флейшера по периферии роговицы характерно для болезни Коновалова-Вильсона – наследственное заболевание, характеризующееся снижением синтеза в печени церулоплазмина (транспортного белка меди) и отложением ее в тканях.

Осмотр головы и шеи

Осмотр головы позволяет выявить изменения ее дви­жения, формы и размеры.

Синхронное с ритмом сердца покачивание головы вперед и назад – симптом Мюссе . Этот симптом наблюдается при недостаточности клапанов аорты. Появление его обусловлено гемодинамическими особенностями этого порока.

Непроизвольные движения головы в форме "трясения "- при болезни Паркинсона и в старости, а также при хорее.

Ненормально большие размеры головы наблюдается при водянке мозга (гидроцефалия).Ненормально малые размеры головы (микроцефалия) наблюдаются при врожденных нарушениях развития, обычно, сочетающихся с умственной отсталостью (олигофренией).

Квадратная форма головы с уплощенной верхней частью и выдающимися лобными буграми наблюдается у больных, перенесших в раннем детстве рахит или страдаю­щих врожденным сифилисом.

Так называемый «башенный» череп , узкий и высокий - обычно сочетается с врожденной гемолитической желтухой. Наблюдается при умственном недоразвитии.

Осмотр области шеи позволяет выявить:

а) характерную деформацию в переднем отделе шеи, связанную с увеличением щитовидной железы, шейных лимфатических узлов;

б) резко выраженную пульсацию сонных артерий («пляску каротид») при недостаточности клапанов аорты;

в) пульсацию и набухание яремных вен, так называемый положительный венный пульс, выявляемый при недостаточности трехстворчатого клапана.

Выраженная отечность лица, шеи и верхней половины грудной клетки, напоминающая «пелерину» (воротник Стокса ), наблюдается при выпотном перекардите, а также опухолях средостения.

Рубцы после вскрывшихся лимфатических узлов (скрофулодерма ) выявляются у больных железистой формой туберкулеза

Осмотр кистей и стоп

Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических нагноительных заболеваниях легких, затяжном септическом эндокардите, врожденных пороках сердца, циррозах печени, периферическом раке легкого, обусловлено состоянием хронической тканевой гипоксии. Нередко деформация концевых фаланг пальцев сочетается с характерной деформацией ногтей в виде «часовых стекол» (выпуклостью вверх).

Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберденовские узелки ) чаще наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называемым обменно-дистрофическим полиартритом (подагра).

Резко выраженная деформация кистей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напоминающая «тюленьи ласты» , наблюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом.

Заостренные и укороченные концевые фаланги кистей, притянутые кнутри (так называемая "когтистая лапа" ) наблюдаются у больных системной склеродермией.

Значительное непропорциональное увеличение кистей и стоп в размерах характерно для больных с акромегалией.

Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ладони» ) выявляеется при циррозе печени, активном гепатите.