Специфика навязчивой симптоматики заключается в психологической реакции неприятия индивидуумом однотипного повторения симптома. В связи с этим, во-первых, формируется хотя бы временное критическое отношение к болезненному феномену как неадекватному, непроизвольному и слабо контролируемому, и, во-вторых, существует возможность эмоционального неприятия симптома личностью [Циркин С.Ю., 2012].

Для обозначения обсессивно–компульсивной симптоматики в структуре расстройств шизофренического спектра предложен ряд терминов: «обсессивно-компульсивное или шизообсессивное расстройство», «шизопаническое расстройство», «шизофобическое расстройство или шизофрения с тревожно-фобическим расстройством» и др. .

Среди расстройств шизофренического спектра обсессивно-компульсивная симптоматика - не только одна из наиболее распространенных, но и трудно поддающихся лечению. Несмотря на большое число научных публикаций и многообразие подходов, проблема квалификации и лечения этой патологии в настоящее время далека от разрешения.

Обсессивно-компульсивные и тревожно-фобические симптомы регистрируется примерно у 76-85% пациентов с диагнозом «шизофрения» , в связи с чем многие исследователи рассматривают эти расстройства в качестве ассоциированных психопатологических синдромов.

Однако существует и иная точка зрения, согласно которой обсессивные расстройства могут входить в широкий круг бредовых нарушений, компульсивное поведение – расцениваться как симптомы кататонии, пароксизмальная паника и фобии – отнесены на счет психотической тревоги и возбуждения, а избегающее поведение – интерпретироваться в ряду негативных изменений.

Таким образом, несмотря на то, что аспекты психопатологии шизофренических расстройств с обсессивно - компульсивными включениями достаточно полно освещались в многочисленных публикациях как отечественных [Наджаров Р.А.1956; Завидовская Г.И.1971; Снежневский А.В.1983; Смулевич А.Б.,1987; Диденко А.В.,1999; Финк Г.Ф.,2001; Колюцкая Е.В.,2001], так и зарубежных авторов, до настоящего времени не существует единой точки зрения относительно роли обсессивно - компульсивной симптоматики при расстройствах шизофренического спектра.

Одни исследователи, рассматривающие навязчивости в рамках псевдоневротической формы шизофрении [Наджаров Р.А., 1955; Снежневский А.В., 1983], склоняются к мнению, что появление навязчивостей в клинической картине процессуального заболевания свидетельствует об относительно благоприятном его течении. Другие же, напротив, считают, что появление в шизофреническом процессе обсессивно-компульсивной симптоматики является наиболее информативным показателем непрерывного течения и предиктором неблагоприятного прогноза [Мазо Г.Э., 2005; Fenton W., McGlashan T., 1986; Skoog G., Skoog I., 1999; Lysaker P., Bryson G., Marks K., 2002; Nechmad A., Ratzoni C., Poyurovsky M., 2003]

Ряд авторов [Озерецковский Д.С., 1950; Головань Л.И.,1965; Завидовская Г.И.,1971; Rasmussen S., Eisen J., 1994; Craig Т., Hwang Y., Bromet J., 2002] считает, что структура обсессивно - компульсивных расстройств имеет решающее значение в плане стереотипа развития и прогноза заболевания. Так, если в структуре навязчивых состояний преобладают фобии, то чаще наблюдается тенденция к «стабильному» течению процесса с малой прогредиентностью и медленным нарастанием дефицитарной симптоматики, а обилие ритуалов обычно предшествует неблагоприятному прогнозу.

Обсессивно-фобической симптоматике в рамках шизотипических расстройств, представленной широким кругом шизообсессивных нарушений, посвящены многие работы отечественных авторов, выполненных в последние годы [Дороженок И.Ю., 1999; Ястребов Д.В., 1999; Волель Б.А., 2003; Ястребов Д.В., 2012б]. Однако вопросы дифференциально-диагностических критериев этих состояний при шизотипическом и собственно невротическом (вне шизофренического спектра) заболевании остаются предметом дискуссий.

В большинстве работ проводится четкое разграничение тревожно-фобических и обсессивных синдромов как основного клинического проявления соответствующего варианта эндогенного процесса с выделением «шизообсессивного» или шизопанического/ шизофобического» вариантов. В связи с этим можно выделить 2 варианта обсессивно-фобических расстройств:

· фобический: «шизопаническое расстройство», «шизофобическое расстройство», «тревожно-фобическое расстройство»;

· обсессивный: « обсессивно-компульсивное расстройство при шизофрении», «шизообсессивное расстройство».

Фобический вариант .

В преморбиде такие подростки ничем не отличаются от своих сверстников или описываются как пассивные шизоиды, которым присущи бедность внутреннего мира, подчиняемость и равнодушие к близким.

Фобии при шизотипических расстройствах редко оказываются изолированными, ограниченными строго определенными ситуациями (страх высоты, грозы, темноты, полета в самолетах, закрытых или открытых пространств, большого скопления народа, необходимости посещения общественных туалетов, определенной пищи или заболевания, лечения у зубного врача, вида крови или повреждений, страх возникновения страха - фобофобия). Такого рода изолированные фобии обычно появляются в детстве или молодом возрасте и могут сохраняться десятилетиями.

В целом изолированные фобии, имеющиеся у больных шизотипическими расстройствами, практически неотличимы от таковых при невротических состояниях, но, в отличие от них, не обнаруживают тенденции к колебаниям интенсивности (в противоположность невротически обусловленной агорафобии). Кроме того, изолированные фобии быстро «обрастают» другими психопатологическими феноменами и в значительной степени «перекрываются» ими.

В структуре шизотипических расстройств превалируют псевдоневротические фобии, которые могут быть объединены фактором безопасности [Гомозова А.К., 2010], то есть нацеленные на то, чтобы «оградить» себя или близких от различного рода опасностей.

1. Чаще всего среди псевдоневротических фобий встречается агорафобия со сложной системой защитных ритуалов: боязнь открытого пространства, перехода улиц, площадей. Кроме того, вопреки первоначальному смыслу этого термина, эта патология включает целый ряд сходных фобий - клаустрофобибю, фобию самостоятельного пользования общественным транспортом, толпы или любого скопления людей и других ситуаций, затрудняющих возможность вернуться в безопасное место (что в совокупности определяется как фобии положения). Агорафобию могут сопровождать коморбидные псевдопсихопатические расстройства.

2.Среди других псевдоневротических фобий существенная роль принадлежит нозофобии . При нозофобии имеется страх заболеть серьезным заболеванием самому или кому-то из своих близких, то есть - страх ипохондрического содержания(страх за жизнь и здоровье). Обычными объектами ипохондрических фобий являются рак, венерические инфекции и СПИД.Предположенияо наличии у себя тяжелого неизлечимого заболевания ведет к неоднократным обследованиям у различных специалистов, а также к ощупыванию себя с навязчивым стремлением возобновить «исследование» тех участков тела, где могла развиться предполагаемая опухоль.

У некоторых больных на первое место выходят обсессии религиозного содержания, связанные со страхом наказания за «грехи». Однако и в этом случае часто речь идет о сверхценной ипохондрии, так как «наказанием за грехи» должно служить какое-либо серьёзное заболевание. Таким образом, ипохондрический радикаллежит в основе и этих, на первый взгляд религиозных, фобий.

Можно отметить также наличие в клинической картине нозофобий элементов сенсоипохондрии [по К. Леонгарду, 1981], представленной преимущественно сенестопатиями (гетерономными телесными сенсациями, то есть ощущениями, чужеродными по отношению к нормальному восприятию собственного тела).

3.Выделяется также страх внешней («экстракорпоральной») угрозы , к которому относится мизофобия и социофобия.

Мизофобия (боязнь загрязнения) характеризуется страхом загрязнения и заражения различными патогенными агентами, способными нарушить физическое здоровье и социальное функционирование: химическими веществами (стиральные порошки, средства для мытья посуды), мелкими предметами (осколки стекла, иголки, «особые» виды пыли, грязи), неопределенной бактериальной флорой, ядовитыми веществами, различными опасными субстанциями (асбест, радиоактивное излучение и др.).

Следует отметить, что преобладают не столько тревожные опасения заболеть определенной болезнью, как при нозофобиях, сколько страх заболеть «вообще микробами», «глистами», «какой-либо инфекционной болезнью», а также беспокойство, что «разовьется сепсис», «попадут в организм занозы ржавчины». Однако дальнейшей разработки, чем могут грозить «микробы», «глисты», «пыль», «грязь» - не наблюдается.

При генерализации мизофобии, особенно на начальных этапах, возможно фрагментарное включение изолированных специфических фобий, тесно связанных с доминирующей фабулой в виде страхов острых предметов (оксифобия), уколов, еды (из-за страха случайно проглотить «микробы», «случайно заразиться»), а также ситуационно спровоцированных панических атак, патологических сомнений «обыденного» содержания, единичных хульных мыслей. Мизофобию могут сопровождать сенестопатии.

Социофобии (социальные фобии) (лат. socio - общество; греч. phobos - страх) - навязчивый страх «потерять лицо», оказаться в центре внимания и/или вызвать у людей негативное отношение к себе (насмешку, неодобрение, гнев и пр.).

Основным признаком является страх испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (в противоположность толпе), что приводит к избеганию общественных ситуаций (общения, публичных выступлений, приема пищи или выполнения какой-либо деятельности на людях). Социофобии могут проявляться жалобами на покраснение лица (эрейтофобия), тремор рук, тошноту или императивные позывы к мочеиспусканию/дефекации, при этом иногда пациент убежден, что одно из этих вторичных выражений его тревоги является основной проблемой; симптомы могут прогрессировать вплоть до панических атак

Социофобии появляются в школьном возрасте и вначале принимают форму страха конкретных ситуаций (страх отвечать устный урок перед всем классом, завести личное знакомство, страх еды на людях, публичных выступлений или встреч с противоположным полом).

К пубертатному возрасту страх уже возникает в любых ситуациях, связанных с необходимостью появляться на людях [«генерализованная социальная фобия» по М.R. Liebovitz, D.F.Klein, 1981] и касается или предполагаемого психического недостатка («не смогу правильно ответить на неожиданный вопрос», окружающие заметят особенности «неадекватного» поведения), или мнимого физического недостатка («впалая грудь», «трясущиеся» руки).

Социальные фобии нередко сопровождаются нестойкими сенситивными идеями отношения (пациент «замечает» неодобрение, недоброжелательность во взглядах и поведении окружающих) и бредоподобными фантазиями.

4.Возможна трансформация отдельных фобий (страх передвижения на транспорте или страх открытых пространств) в панагорафобию, включающую почти все социальные ситуации вне семейного круга, когда избегающее поведение не только ограничивает передвижение, но и распространяется на любые ситуации, в которых больной может оказаться без помощи. При этом идеаторное содержание страхов может быть весьма неопределенным или случайным. В результате в крайних случаях это может привести к почти полной социальной изоляции, что позволяет рассматривать такие состояния как пограничные с субпсихотическими проявлениями заболевания.

Псевдоневротические фобии быстро «обрастают» навязчивостями и сопровождаются защитными действиями. Формируется система ритуалов, которая у части больных на определенном этапе сопровождается проявлениями компульсивности (чувства насильственности и мучительной борьбы мотивов). Со временем усилия по борьбе с собственными ритуалами ослабевают и прекращаются, в то время как формируются четкие концепции (при мизо- и нозофобиях) о путях распространения патогенных субстанций и мерах борьбы с ними [Павличенко А.В., 2007].

Быстро возникают также реакции избегания . Фобическое избегание касается «опасных для заражения ситуаций» (при мизофобии) или контактов со всеми незнакомыми людьми (при социофобии). Уклоняясь от потенциальной опасности, пациенты бросают работу или учебу, месяцами не выходят из дома, изолируются даже от ближайших родственников и чувствуют себя в относительной безопасности лишь в пределах собственной комнаты.

Нередко фобии отягощаются наличием деперсонализационных расстройств преимущественно в виде аутопсихической и аллопсихической деперсонализации. При аутопсихической деперсонализации возникает феномен контрастности (появление фобий, противоречащих морально-этическим установкам пациентов) и быстрое обрастание страхов навязчивостями. Гораздо реже встречается соматопсихическая деперсонализация.

Субпсихотический уровень фобий. «Микропсихопатологическое изучение» субпсихотического усиления шизофобических расстройств обнаруживает следующие особенности клиники.

1. Своеобразие расстройства мышления [Павличенко А.В., 2007] начинает проявляться в отчетливой двойственности и относительности критики к собственным переживаниям и поведению: она присутствует, хотя и в неполной степени, в спокойном состоянии, но исчезает на высоте переживаний.

2. Характерным свойством тревожно-фобических проявлений становится флотирующий («цепляющийся» к чему-то) характер тревоги, стимулируемый широким кругом малозначительных аверсивных (имеющих вредные свойства) внешних стимулов.

Одно из наиболее интересных объяснений этого феномена состоит в том, что нарушение стратегий преодоления (копинга) у этих больных включает в себя затруднение фильтрации внешних стимулов с невозможностью их отсеивания в зависимости от уровня субъективной значимости. Следствием этого является ситуационная тревожная реакция в любых мало-мальски незнакомых или затруднительных ситуациях, проявляющаяся развернутой тревожной симптоматикой .

3. Отмечается своеобразие пароксизмальной тревоги, которую больные характеризуют как «смертельный страх», «ужас» (от английского «terror») вместо традиционного для чисто невротических расстройств определения ее как «паника» . В качестве ключевого признака для выявления тревожного синдрома в статусе пациента учитываются характерные соматические симптомы тревоги: чувство сердцебиения, холодный пот, нехватка воздуха и удушье, комок в горле и др.

Интеграция тревоги иногда может достигать степени «полного растворения» в психических переживаниях больного, а итоговая клиническая картина характеризуется гиперболизированной взбудораженностью, не соответствующей интенсивности других составляющих психического состояния.

4. Характерной особенностью является тесная «спаянность» тревоги с возникающими на ее высоте кратковременными эпизодами обманов восприятия, сенситивными идеями отношения, элементами бредовых идей ущерба и преследования.

5. Актуальность фобий со временем падает, они становятся недостаточно отчетливыми и на передний план выступают защитные меры, которые принимают характер обсессивных влечений. Разнообразные ритуалы, направленные на «ограждение» и «очищение», быстро усложняются и превращаются в длящиеся часами манипуляции с тщательной обработкой или даже дезинфекцией одежды, соприкасающейся с «загрязненными» предметами, рук, тела, жилья. Например, опирающийся на логическое размышление страх загрязнения почти забывается, но больной испытывает по существу навязчивое влечение мыть руки по каждому поводу и самым тщательным образом, из-за чего сам испытывает неудобства и хотел бы от этого избавиться [Циркин С.В., 2012].

Постепенно ритуалы занимают ведущее положение в клинической картине, приобретают все более вычурный характер, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества.

На отдаленных этапах болезни ритуалы представляют собой набор привычных действий, которые обеспечивают поддержание установившегося жизненного уклада и которым подчиняется жизнь больного и его ближайшего окружения.

Обсессивный вариант.

Все навязчивости можно условно разделить на три группы.

К первой группе обсессий относятся идеаторные навязчивости в виде навязчивого мудрствования, навязчивых воспоминаний и сомнений. Ключевым расстройством является тягостное ощущение безотчетной тревоги, напряженности, «неловкости», «зажатости», стеснения и неспособности к полноценному функционированию, что мешает интеллектуальной деятельности и детерминирует навязчивое «перемалывание» обыденных вопросов или событий. От автоматизмов эти навязчивости отличает отсутствие ощущения «сделанности», несмотря на насильственный характер, а от бреда - критическое отношение к ним самого пациента.

С точки зрения А.К. Гомозовой , такого рода обсессии формируются вследствие неудовлетворенности потребности в сохранении и утверждении собственного «Я», его постоянстве, полноценности осуществления своих жизненных планов и фантазий.

Конкретными проявлениями обсессий являются следующие:

· отвлеченные навязчивости [Снежневский А.В., 1983] или «отвлеченные обсессии» [Соболевский С.В., 2006] по типу бесплодного навязчивого мудрствования (многократное обращение к бесполезным или неразрешимым вопросам, неотвязные попытки рассуждать, заново раскрыть смысл того или иного понятия или выражения, этимологию термина, навязчивое «прокручивание» в голове предстоящих событий и своих планируемых действий, навязчивые попытки структурировать ход своих мысленных рассуждений по поводу каких-либо житейских проблем), ощущение необходимости найти ответ на неразрешимый вопрос, «умственная жвачка» без внутреннего сопротивления. Больные жалуются на бессмысленность своих раздумий. При минимизации навязчивого компонента напоминают проявления «метафизической интоксикации» (чрезмерная увлеченность рассуждательством при одновременной поверхностности и непродуктивности философских занятий и наличии признаков когнитивного дефицита) и со временем могут рассматриваться в структуре этого варианта заболевания;

· отвлеченные навязчивости по типу экзистенциальных страхов , с чем связано навязчивое воспоминание о событиях, терминах, формулировках и т.п., несмотря на их нейтральное содержание;

· навязчивые (психастенические) сомнения или представления, базирующиеся на утрате чувства уверенности в правильности выполнения ими каких-то действий, которые касаются:

1) предстоящих действий обыденного содержания (навязчивости превентивного контроля - «тревога вперед», «загадывания» на удачу), когда больные боятся потерять контроль и причинить вред себе или кому-то в будущем, что возникает на фоне непроизвольного (и не всегда ясно осознаваемого) желания (разновидность агрессивного или аутоагрессивного влечения). При этом повторяющиеся навязчивые мысли, предположения, сомнения и представления о будущих событиях и своего участия в них, как правило, неприятны больному. Навязчивые мысли имеют характер незавершенности мыслительного процесса, при отвлечении внимания больные вынуждены «прокручивать» все с самого начала. Иногда для того, чтобы избавиться от неприятных навязчивых сомнений и представлений, больные прибегают к борьбе, заключающейся в повторении противоположных мыслей и представлений. В ряде случаев, чтобы облегчить длительный мучительный период «повторного контроля» (проверок и, из-за их неэффективности, перепроверок), больные просят близких произносить фразы, помогающие избавиться от мысленных повторяющихся сомнений, неприятных навязчивых представлений. Осознание неправомерности своих сомнений позволяет им иногда довольствоваться формальными проверками, имеющими условный характер (например, выполнение какого-либо действия пять раз). Дальнейшее развитие обсессивно-компульсивных расстройств имеет тенденцию к генерализации и доходит до амбивалентности и амбитентендности (патологические обсессивные сомнения).

2) завершенных в прошлом, законченных действий обыденного содержания, которые выражаются в виде сомнений относительно полноты уже свершившихся действий (тревога назад). В этом случае первичной оказывается неуверенность, в силу которой больные опасаются, что ими будто бы был причинен ущерб (не по злому умыслу) в прошлом. Это сопровождается ритуалами и перепроверками [обсессии повторного контроля; Смулевич А.Б. с соавт., 1998] с целью убедиться в беспочвенности навязчивых опасений, также доходящих до амбивалентности и амбитендентности.

Вторая группа обсессий может быть обозначена как моторные навязчивости . Прежде всего, в этом случае речь идет о навязчивостях незавершенности действия [Гомозова А.К., 2010], когда на первый план выступают ритуалы в форме «моторного перфекционизма». Проявления «моторного перфекционизма» эгосинтонны, субъективно расцениваются как особенности характера, но клинически представляют собой сложные, необычные, вычурные привычки, весьма напоминающие заклинания.

Клиническая картина этих обсессий отражает одно из основных ключевых переживаний при обсессивно-компульсивных расстройствах – тягостное чувство «незавершенности» действия или физиологической функции, из-за чего они становятся чрезвычайно продолжительными.

Как показывает анализ указанных расстройств, они тесно связаны с нарушениями регуляции поведения по механизмам обратной связи, поэтому такого рода навязчивости напоминают психастенические переживания.Они обычно провоцируют у пациентов тревогу, побуждая их к компульсивному воспроизведению соответствующего действия и возникновению ритуалов повторения. Компульсивное расстройство проявляется многократными повторениями совершаемых в определенной последовательности действий, представляющих рутинные бытовые операции (гигиенические процедуры, смена одежды, нанесение макияжа и др.).

С этим же ключевым переживанием «незавершенности» часто сочетаются компульсивный счет (навязчивый счет), а также обсессии и компульсии порядка и симметрии: особого, подчас многочасового церемониала, имеющего конечной целью удовлетворенность правильной последовательностью действий, расположением предметов на письменном столе или книжной полке с соблюдением полной симметрии (по цвету или размеру печатных изданий, дисков и пр.).

Кроме навязчивостей повторного действия, в этой же группе рассматривают и компульсии, характеризующиеся непреодолимо-навязчивым влечением к деятельности, которая в целом находится в русле обычных интересов больного, однако в связи с интенсивностью и продолжительностью их рализации воспринимаются пациентом как «занятия чепухой, не делать которую не могу, равно как не могу остановиться, когда ею занимаюсь».

В этом же контексте рассматриваются и двигательные акты (прикосновение, поглаживание, вращение вокруг себя), лишенные смыслового содержания, но, в отличие от кататонических феноменов, характеризующиеся наличием элементов борьбы с параллельным нарастанием недовольства и напряжения, а после совершения моторной навязчивости – переживанием раскаяния. .

Третья группа обсессий связана с феноменом контрастности (контрастные обсессии, навязчивые хульные мысли, овладевающие представления, овладевающие желания) и может быть названа навязчивостями запретных побуждений[Гомозова А.К., 2010].

Обсессии контрастного содержания – это неприемлемые с моральной точки зрения идеи, представления или образы, которые против воли всплывают в сознании больных, вызывая у них чувство вины и страх того, что они могут совершить эти деяния. Подобные переживания возникают и в случае сексуальных обсессий. Таким образом, контрастные обсессии связаны с запретными агрессивными побуждениями и сильными чувствами, над которыми пациенты безуспешно пытаются установить контроль, что приводит к частому формированию «реакций избегания».

Конкретными проявлениями контрастных навязчивостей являются следующие:

· суицидофобии (страх самоубийства)и гомицидофобии (страх убийства), когда пациенты боятся, что они «могут стать сумасшедшими» (лиссофобия), потерять контроль над собой и совершить аутодеструктивные действия (броситься под поезд, повеситься, выпрыгнуть из окна) и/или противоправные действия, направленные на ближайшее окружение (толкнуть под поезд близкого человека, убить жену или ребенка - ударить ножом, выбросить с балкона). Больные при этом мучительно опасаются, что то или иное действие будет реализовано. Эти страхи сопровождаются танатофобией (страх смерти), выраженной тревогой и попытками активного саморазубеждения, отвлечения внимания от содержания фобий.

· навязчивые хульные мысли, отражающие агрессивные влечения:сопровождаемые опасением потерять контроль над собой и совершить какие-либо действия (например, выкрикнуть ругательство), соответствующие содержанию этих переживаний. В этом случае обсессии представлены циничными кощунственными мыслями преимущественно религиозного содержания: оскорбления в адрес объекта поклонения и священнослужителей, восхваление дьявола. В некоторых случаях наблюдается проговаривание молитв с навязчивым желанием вставлять слова противоположного, богохульного значения. Нередко подобные мысли возникают у пациентов ассоциированно при виде предметов религиозного культа или церковной утвари. При этом обсессии не только мешают молиться, но и зачастую полностью замещают выполнение церковного ритуала.

Иногда циничные, «стыдные» мысли появляются по отношению к близким людям и сопровождаются чувством вины и/или ничем не оправданной и отгоняемой от себя антипатией к родному человеку:

· контрастные сомнения в совершении в прошлом насилия или убийства, или возможность совершения его в будущем, назойливо возникающие вопреки логике и разуму. Навязчивые опасения при этом типе контрастных обсессий адресуются к незнакомым, преимущественно случайно встреченным людям. Больные опасаются, что могли стать виновниками ДТП, сбить пешехода; сломав стул или разбив стекло - стать причиной чей-либо травмы; будучи свидетелями несчастного случая - не оказать помощь и таким образом погубить человека. Осознавая нелепость своих опасений, пациенты не могут избавиться от навязчивых мыслей, относящихся к целесообразности уже совершенных, а при нарастании остроты состояния - и планируемых в будущем поступков. Навязчивые сомнения сопровождаются антагонистическими, достигающими уровня амбивалентности, тенденциями.

· контрастные кощунственные овладевающие образные представления (сексуальные, криминальные или аутодеструктивные по содержанию визуализированные представления):могут выступать в качестве самостоятельных феноменов, но, как правило, сопровождают контрастные обсессии и навязчивые хульные мысли - всплывающие в сознании помимо воли яркие образные трагические сцены, в которых «реализуются» контрастные обсессии и хульные мысли. Больные ярко «видят» результат якобы реализованного навязчивого влечения в виде жестокого поступка. Помимо воли они красочно представляют, как наносят ножевые ранения, выпрыгивают в окно, убивают ребенка либо кого-нибудь из членов семьи.

Могут иметь место также навязчивые «овладевающие» представления в виде неправдоподобных, абсурдных ситуаций, которые больные воспринимают как действительные. Примером может служить навязчивое представление, что похороненный родственник был живым, причем больной мучительно представляет и переживает муки умершего в могиле. Иногда возникают также яркие представления о собственных пораженных внутренних органах тела, несчастиях с родными. Образные представления сопровождаются выраженной тревогой, попытками активного саморазубеждения, отвлечения внимания.

· контрастные овладевающие желания: могут выступать в качестве самостоятельных феноменов, но, как правило, сопровождают контрастные обсессии и хульные мысли и выражаются в появлении желаний и влечений к совершению того или иного жестокого или крайне опасного действия. Эти явления, возникающие пароксизмально, вопреки разуму, воле, эмоциям и носящие абсолютно немотивированный, отвлеченный или метафорический по содержанию характер, сопровождаются ощущением ужаса, смятения с невозможностью освободиться от них и вызывают у пациента страх реализации этих влечений.

В отношении навязчивостей третьей группы следует отметить следующее. При контрастных обсессиях и хульных мысляхбыстро формируется избегающее поведение [Стась С.Ю., 2007] и появляются защитные действия, направленные на предотвращение возможности совершения антисоциальных либо аутоагрессивных поступков. Из обихода исключаются возможные орудия самоубийства или убийства, ограничиваются контакты с потенциальными жертвами, требуется постоянное присутствие третьих лиц, способных предотвратить возможность опасных поступков.

Резюмируя характер всех навязчивостей, возникающих в структуре шизотипического расстройства, можно выделить несколько особенностей.

1. Медленное, неяркое их первоначальное развитие с тенденцией навязчивостей к «систематизации»[ Смулевич А.Б., 1999], группировке вокруг первичной обсессии множественных вторичных навязчивостей. При этом, как отмечает С.В. Соболевский , при шизотипическом расстройстве навязчивости наблюдались чаще на всем протяжении заболевания, определяя тяжесть клинической картины, являлись ведущим синдромом, в то время как обсессивно - компульсивные нарушения при психотической шизофрении появлялись на непродолжительное время в инициальном периоде заболевания и редко играли ведущую роль в клинической картине.

2. Появление монотонных, инертных, вычурных и нелепых защитных ритуалов, их метафизичности (абстрактности). Компульсивные расстройства постепенно замещаются моторными (кататоническими) стереотипиями и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением (покусывание рук, расчесывание кожи, перетягивание горла). Больные вынуждены повторно выполнять одни и те же операции (строго симметрично располагать предметы на письменном столе, по много раз перекрывать водопроводный кран, мыть руки, хлопать дверью лифта и т. п.). Эти ритуалы больной может выполнять, не стесняясь посторонних и крайне озлобляясь, если ему в этом препятствуют. Например, войдя в комнату, где находятся незнакомые ему люди, больной, не обращая на них внимания, дотрагивается рукой до ножек стульев, столов, дивана и лишь затем садится и вступает в беседу. Такого рода ритуалы, постепенно занимающие ведущее положение в клинической картине, целиком определяют поведение больных, а иногда приводят к полной изоляции от общества.

3. При этих навязчивостях, в отличие от невротических, тщательный психогенетический анализ по В.Н.Мясищеву , как правило, не позволяет выявить психогенные факторы, лежащие в их основе, а сами навязчивости могут проявляться в виде нелепых абстрактных систем - числовых, геометрических, буквенных. Возможно, что психогенный фактор в генезе навязчивостей при неврозоподобной форме мог присутствовать, но его значимость давно утрачена, сам он не только амнезирован, как может быть при неврозах, но и заслонен последующими заумными символическими построениями.

4. В отличие от обсессий при неврозах, они быстро лишаются эмоционального компонента, приобретают черты инертности и однообразия - их содержание становится все более нелепым, теряет даже внешние признаки психологической понятности. В результате навязчивые опасения перестают сопровождаться соответствующим их содержанию эмоциональным сопровождением, хотя при этом и не переходят в лишенные всякого намека на навязчивость сверхценные или бредовые идеи.

Иными словами, дифференциально-диагостической особенностью обсессивно-фобических расстройств является наличие в клинической картине изменений, сходных с негативными. К ним относятся: отсутствие элементов борьбы и преодолевающего поведения с формированием выраженного ограничения активности, аутизации и тотального избегания, а также необратимый стереотипный, монотонный и ригидный характер невротической симптоматики и ее усложнение за счет появления обширной системы ритуалов с замысловатой и не всегда объяснимой мотивацией.

5. В ряде случаев - быстрое формирование полиморфных обсессий [Соболевский С.В., 2006].

6. Наличие связи расстройств при обсессивно-фобическом синдроме с психопатоподобными состояниями. Так, реакции избегания проявляются в виде эксплозивных вспышек по отношению к ближайшим родственникам, эгоцентризма, манипулятивности. В этом случае все попытки родных изменить набор привычных действий, которые воспринимаются пациентами как единственно комфортные, приводят к взрыву раздражения, угрозам или агрессии. При обсессиях «повторного контроля» наблюдается усиление психастеноподобных расстройств: склонность к сомнениям, возникающим по любому поводу, послушное подчинение родственникам, ограничение деятельности выполнением лишь элементарных домашних обязанностей.

7. Присутствие у обсессивных больных голотимного аффекта (связанного с содержанием обсессивно-фобических переживаний), суточных колебаний настроения или ангедонии [негативной аффективности по систематике А.Б. Смулевича с соавт., 1976], сменяющихся кратковременными гипоманиакальными эпизодами.

8. Появление (чаще в инициуме заболевания) соматоформных психических расстройств сразу в виде «полисимптоматики» и относительно быстрое их обрастание и «перекрывание» другими психопатологическими феноменами.

Кроме того, следует отметить более выраженное нарушение социального функционирования этих пациентов , а также повышенный риск совершения суицидальных попыток по сравнению с этими показателями у больных с психотической шизофренией.

Субпсихотические обсессивные феномены. Помимо описанных выше проявлений непсихотических обсессивно-компульcивных расстройств, выделяется группа состояний, клиническая картина которых на всем протяжении заболевания ограничивается внепсихотическими (субсиндромальными) рамками, имея, с одной стороны, определенный аффинитет к навязчивостям, а с другой – к некоторым психотическим проявлениям эндогенного психотического процесса.

В ряду этих состояний следует отметить те из них, которые по своему характеру приближаются к галлюцинаторной, бредовой и кататонической симптоматике.

1.Субсиндромальная галлюцинаторная симптоматик а. В данном случае происходит замещение наиболее лабильных составляющих обсессивного синдрома обманами восприятия, относимыми многими к галлюцинаторным (отдельные авторы предпочитают использовать термин «сенсорные ОК-феномены», чтобы подчеркнуть их отличие от развернутого галлюциноза) . Доминирующие на первых этапах болезни эмоционально насыщенные представления (например, образы кровавых сцен убийства), сопровождавшиеся «принятием невероятного за действительное» [«навязчивости особого значения» по K.Jaspers, 1923], затем замещаются индифферентными для сознания образами (геометрические фигуры, предметы обихода).

К доминирующим обсессивно-компульсивным проявлениям заболевания могут также присоединяться неразвернутые галлюцинаторные феномены в виде «навязчивых галлюцинаций» , когда больные заявляют, что они «видят» слова, написанные на стене, в пространстве, на облаках, и могут их прочитать. При этом отмечается чувство исключительного назначения этих «слов».

Характерные особенности нарушений восприятия при шизообсессиях позволяют говорит об их своеобразии. Одной из таких особенностей является их транзиторный характер с резким переходом от нормального восприятия к искаженному, что имеет место при экспозиции провоцирующего тревогу стимула . Высказываются гипотезы об общих механизмах обсессивно-компульсивных и сенсорных расстройств при шизофрении .

Кроме того, обманы восприятия характеризуются следующими особенностями: конкретностью, психологической «выводимостью», «привязанностью» к содержанию овладевающих представлений, непосредственной связью с навязчивостями.

Существует особая форма течения заболевания, когда обсессивные проявления частично сопрягаются с субпсихотическими псевдогаллюцинаторными феноменами и явлениями психического автоматизма [Загороднова Ю.Б., 2010], которые варьируют в широких пределах, вплоть до «звучания мыслей» (Gedankenlautwerden) . Их точная психопатологическая квалификация, равно как и правомочность применения к ним понятия «галлюцинации», до настоящего времени является предметом дискуссии.

Важно подчеркнуть, что при этом варианте течения заболевания субсиндромальная псевдогаллюцинаторная симптоматика с формированием психических автоматизмов доминирует в клинической картине заболевания только в периоды резкого усиления обсессий.

Характерно особое, двойственное отношение пациентов к имеющимся у них психопатологическим расстройствам. С одной стороны больными признается, что навязчивые мысли являются продуктом их собственного сознания (что отражает механизм, свойственный обсессивно-компульсивному расстройству), с другой - высказывается предположение о возможности внешнего влияния, нарушающего ход естественного мышления (черты психического автоматизма)

В этом случае:

а) помимо воли больного появляются ругательства и проклятия, которые приобретают характер звучащих фраз в форме «озвученных» контрастных мыслей, либо слышимых со стороны «обвиняющих» голосов, произносимых голосом либо самого больного, либо другого (чаще неизвестного) человека. В целом эти явления напоминают псевдогаллюцинации [Суханов С.А. 1904/1905, 1912; O’Dwyer A., Marks I.2000];

б) «звучащие мысли» носят комментирующий характер – нелицеприятные утверждения, направленные на самого пациента, вплоть до появления феноменов, сопоставимых с императивными псевдогаллюцинациями: озвученные голосом больного приказы совершать нелепые действия ритуального характера, направленные на предотвращение возможного несчастья;

в) овладевающие представления контрастного или субъективно неприятного содержания объединяются в сознании с ощущением воздействия извне, чужеродного влияния, «вложенности», идеями о некой силе, насылающей пугающие образы, то есть формируются по механизму психического автоматизма.

Таким образом, субпсихотическая составляющая симптомокомплекса навязчивых галлюцинаций является вторичной [по Е.А. Попову, 1941] по отношению к обсессивным явлениям.

Однако при этом, несмотря на псевдогаллюцинаторные и автоматизированные феномены, для подавляющего большинства изученных случаев не характерно формирование бреда воздействия. Не возникает предположений не только о цели возможного внешнего влияния, но также о его источнике и способе передачи. «Чуждость» обсессий проявляется преимущественно на уровне ощущений. Бредовое поведение в строгом смысле этого слова не формируется.

Преобладает защитно-ритуальное и избегающее поведение, более характерное для обсессивно-компульсивных расстройств. Защитное поведение может исчерпываться идеаторными ритуалами в форме попыток замены тягостных «чужих» мыслей и образов на субъективно приятные или нейтральные, а также многократным проговариванием «позитивных», успокаивающих утверждений.

Подчас защитно-ритуальное поведение включает не только идеаторные, но и двигательные ритуалы. С целью «борьбы» с воздействием совершаются сложные моторные акты, представляющие собой цепь повторных действий (подчас напоминающие грубо выраженные сложные моторные тикоидные феномены). При появлении контрастных мыслей и образов и сопряженного с ним ощущения воздействия любое начатое движение многократно повторяется вплоть до момента редукции псевдогаллюцинаторных, автоматизированных и обсессивных проявлений (компульсивные ритуалы).

Таким образом, несмотря на присутствие в клинической картине заболевания психических автоматизмов и галлюцинаторных расстройств, клинико-психопатологическая структура защитных действий исчерпывается мероприятиями, характерными для расстройств обсессивно-компульсивного круга.

Следует также отметить, что избегающее поведение, сопряженное с опасениями реализации контрастных обсессий и навязчивых хульных мыслей, усиленными наличием овладевающих визуализированных представлений и овладевающих желаний, косвенно свидетельствует о родстве контрастных навязчивостей с импульсивными влечениями. Контрастные навязчивости, сочетающие патологические овладевающие желания (непреодолимые влечения) со страхом реализации импульсов, представляются сложным психопатологическим образованием, квалификации которого адекватно определение «переходного» (между обсессивными и импульсивными) синдрома.

2. Субсиндромальная бредовая симптоматика. В некоторых случаях на высоте переживаний обсессивного характера отмечается феномен «принятия невероятного за действительное», ассоциированный с магическим мышлением [«навязчивости особого значения» по Jaspers K., 1923]. При этом в качестве «вредоносного» для больного может выступать не только физический, но и моральный факторы (моральное осквернение), по отношению к которым формируется разная степень убежденности в реальности их патологического влияния. Это сближает данные навязчивости с острыми бредовыми состояниями. В то же время относить их к бредовым феноменам нельзя, поскольку существует определенное критическое отношение к обсессивно-фобическим расстройствам, отсутствуют четкие концепции, объясняющие пути проникновения в организм чужеродных агентов, а также ипохондрический бред [Павличенко А.В., 2007].

При приступах, протекающих с преобладанием аффективных (депрессивных) расстройств, навязчивые идеи самообвинения принимают форму тревожных руминаций («пережевывание, повторение»), на высоте переживаний достигающих уровня бредовой убежденности; в контексте последних реализуется многократный перебор как прошлых, получающих негативную оценку поступков, так и возможных ошибочных действий в будущем. Больные вынуждены многократно возвращаться к месту, где, по их мнению, мог произойти несчастный случай [обсессии повторного контроля, Смулевич А.Б. с соавт., 1998], пытаются отыскать признаки случившегося несчастья, пятна крови, другие обличающие улики, нередко в неодушевленных предметах «различают» чей-либо изувеченный труп.

В ряде случаев обсессии доходят до бредоподобного «помешательства сомнений» - folie du doute, когда на фоне генерализованной тревоги с бессонницей и идеаторным возбуждением навязчивые сомнения резко усиливаются и генерализуются [Волель Б.А., 2003].

Но более характерны обсессивно-бредовые переживания (обсессивный бред). Этот вариант синдрома определяется как своеобразный «гибрид обсессий и бреда», при котором внешний фасад обсессивных проявлений может скрывать за собой психотическое содержание, и в таком случае преобладает точка зрения о наличии коморбидной зависимости между невротическими проявлениями обсессивно-компульсивных расстройств и бредовой симптоматикой.

Особенность перечисленных вариантов состоит в том, что в подавляющем (но не в абсолютном) большинстве они были описаны у пациентов с психотической формой шизофрении.

В этом случае происходит сращение навязчивых и бредовых феноменов, завершающееся образованием общих шизообсессивных (обсессивно-бредовых) симптомокомплексов [Завидовская Г.И., 1971; Масихина С.Н., 2001; Стась С.Ю., 2008; Yarura-Tobias J.A. et al., 1997; O’Dwyer A., Marks I., 2000]. О феноменологической близости обсессивных и бредовых идей говорит И.В. Щербакова .

Таким образом, можно говорить о едином (обсессивно-бредовом) симптомокомплексе, интерпретируемом как «обсессивный бред» [по R.Kraft-Ebing, 1897] или «paranoia ideo-obsessiva» [в терминологии С.С. Корсакова, 1893] и в силу этого, в большинстве случаев, выходящем за рамки шизотипических расстройств (трансформация в параноидную шизофрению).

Для обозначения обсессивного бреда предложены специальные термины, редко упоминаемые в современной научной и практической литературе: «навязчивая убежденность», «навязчивость особого значения» [Ясперс К., 1997]. В последние годы используется понятие «психотические обсессии» . Его двумя ключевыми характеристиками являются: минимальная представленность элементов борьбы и преодоления при отсутствии критического осознания своего состояния (таким образом, проводится параллель с классическим определением «злокачественная обсессия»).

Основой являются признаки бредового настроения, выступающие на фоне генерализованной тревоги:

а) фиксация неясных изменений в себе самом с ощущением предуготованности для исполнения какой-то новой необычной роли;

б)неоформленные подозрения с улавливанием предназначенной для больного нарочитости поступков и слов окружающих, а также скрытого смысла в окружающем предметном мире;

в) изменчивая бредовая фабула, пока еще «не раскрытая» пациентом, в которой присутствует необычность и странность, рассчитанные на его внимание;

г) нестабильная критика к имеющимся расстройствам.

При этом, в отличие от моносимптоматического сверхценного бреда (характеризующегося, по мнению ряда авторов [Смулевич А.Б., 2009а; Birnbaum K., 1919], известной «правдоподобностью» или «психологической понятностью»), в изученных случаях патологические идеи либо изначально нелепы, либо, в отличие от паранойяльных построений, крайне мало разработаны. Объектами подозрений становятся то определенные лица, то все окружение больного. Идеи целенаправленного вреда сменяются представлениями о том, что пугающие события могут угрожать также и любому другому человеку.

В структуре неразвернутых бредовых расстройств выявляются черты, свидетельствующие об их психопатологическом сродстве с навязчивыми феноменами: интрузивный (внедряющийся, вторгающийся) характер патологических идей, их тесная связь с овладевающими представлениями и генерализованной тревогой, агорафобия и выступающие в рамках бредового поведения защитные ритуалы.

В пользу наличия тесной связи между бредовыми и обсессивными расстройствами свидетельствует параллелизм в их развитии. Так, уровень критики к состоянию варьирует в зависимости от выраженности овладевающих представлений и/или тревоги. Убежденность в оправданности страхов (ощущение преследования, уверенность в том, что предлагаемая пища отравлена) возникает на высоте тревоги. По мере снижения остроты состояния появляется формальная критика: признается чрезмерность и нелепость опасений.

Интрузивные мысли о беспокоящих событиях возникают помимо воли, сопровождаются выраженной тревогой с невозможностью переключения внимания, усилием воли избавится от них. Во всех наблюдениях отмечено формирование тревожных руминаций («пережевывание», повторение) – наплывов неподконтрольных мыслей, субъективно воспринимаемых болезненными, чуждыми сознанию.

Следует отметить двойственность критического отношения пациентов к имеющимся расстройствам. При том, что бредовые переживания интерпретируются ими как имеющие реальную основу, перекрывающие их или сосуществующие с ними образные представления и неотвязно повторяющиеся мысли, а также проявления генерализованной тревоги воспринимаются как болезненные.

Идеаторные расстройства выступают в неразрывной связи с системой защитных действий. При этом место бредового поведения (целенаправленные меры, обеспечивающие предотвращение потенциально опасных событий) занимают агорафобия, компульсивное очищение и другие защитные ритуалы. Так, отказ от выхода на улицу, пребывания в толпе или транспорте, еды в общественных местах сопряжен не только с прямым избеганием возможного нападения или отравления, но и со страхом оказаться в ситуации, провоцирующей тревогу и овладевающие представления. Наиболее демонстративно поведение пациентов с идеями ревности, целенаправленно ограничивающих контакты с окружающими вследствие опасения получить косвенное подтверждение факта измены и тем самым запустить цепь навязчивых мыслей и представлений.

Характерна парциальность бредового избегания: пациент, испытавший страх нападения в автобусе, категорически отказывается пользоваться только этим видом транспорта, больная с идеями отравления исключает из рациона определенный набор продуктов вне зависимости от того, где и кем они были куплены. При этом, в качестве наиболее опасных расцениваются именно те обстоятельства, в которых ранее возникали образные представления либо тревога.

С известной условностью данный вид защитного поведения можно сопоставить с фобическим избеганием (целенаправленным исключением ситуаций, чреватых усилением тревоги), а в некоторых случаях (в основном при персекуторном бреде) - с явлениями агорафобии: отказ от выхода из дома, основанный на стремлении избежать ситуаций, провоцирующих как тревогу, так и обострение бредовой симптоматики. Так, чтобы избежать возможного преследования перед выходом на улицу выполняется сложная последовательность действий: особые движения руками и туловищем, потаптывания, перешагивания, манипуляции с предметами обихода и т.п.

Двигательные ритуалы нередко дополняются идеаторными в форме мысленной замены тягостных образных представлений на субъективно приятные или нейтральные, проговаривания «позитивных» утверждений, опровергающих беспокоящие опасения и подозрения.

Психопатологическая картина обсессивно-бредовых расстройств сходна с незавершенными феноменами паранойяльного круга [Каменева Е.Н, 1970]. Соответственно, психопатологические расстройства этой группы представлены абортивными симптомокомплексами параноидного ряда (идеи отношения, преследования, отравления, греховности, ревности), без тенденции к формированию интерпретативного бреда. К этой же группе относится и достигающая бредового уровня убежденность в контаминации (заражение микробами, загрязнение продуктами жизнедеятельности организма, «моральное загрязнение»).

При этом отмечается малая систематизация бредовой фабулы:

При «осознании» угрозы со стороны не имеется мотивов и целей преследования или заражения;

Имеющаяся диффузная подозрительность характеризуется отсутствием конкретизации идей преследования, целей и способов возможного причинения вреда (убийства, нанесения телесных повреждений и пр.) с ожиданием опасности от любого из окружающих (незнакомые, случайно встреченные люди вне зависимости от их пола, возраста, внешнего вида);

Идеи отравления не подкрепляются концепцией, объясняющей, кем и с какой целью осуществляется целенаправленная порча продуктов в магазинах и местах общественного питания;

При бреде ревности подозрения падают не на определенных лиц, а распространяются на широкий круг людей, включающий как знакомых (в том числе и членов семьи), так и совершенно посторонних (случайных прохожих, попутчиков и др.); нет и признаков бредовой ретроспекции.

Минимально представлена и бредовая интерпретация происходящих событий. Фиксируются лишь отдельные «косвенные» проявления недоброжелательности окружающих (угрожающие взгляды, агрессивные жесты) или «подозрительного» поведения супруга (частые отлучки, холодность в отношениях), но не явные признаки преследования или измены. В отличие от паранойяльного бреда, характеризующегося тенденцией к кристаллизации бреда с его последующей систематизацией [Циркин C.Ю. 2012; Huber G., Gross G. 1977; Andreansen N. 2005; Lauronen E. 2007], в изученных наблюдениях внезапное появление патологической идеи не сопровождается формированием интерпретативного бреда.

С точки зрения Ю.Б.Загородновой , симптомокомплекс обсессивного бреда характеризуется стабильностью, отсутствием тенденции к дальнейшему расширению и систематизации параноидной составляющей. Он реализуется в качестве самостоятельного психопатологического образования и представляет собой «перекрывание» несистематизированных бредовых представлений обсессивно-компульсивными феноменами. Можно сказать, что в этом случае замещение навязчивостями наиболее лабильных составляющих параноидного синдрома (то есть - обсессивного бреда) «препятствует» дальнейшей систематизации бредовых идей, формированию развернутых параноидных расстройств.

В некоторых случаях обсессивно-бредовые идеи появляются внезапно, по типу «озарения» [Каннабих Ю.В.,1934], но, в отличие от бредового озарения, не сопровождаются ложными воспоминаниями и бредовой ретроспекцией предшествующих событий. Кроме того, в отличие от психотических форм шизофрении, при обсессивно-фобическом варианте возникновению обсессивного бреда по типу «озарения» предшествуют острые тревожные состояния, сходные с атипичными паническими атаками, в которых имеют место:

а) деперсонализационные кризы с ощущением измененности восприятия;

б) чувство немотивированной враждебности окружающих;

в) приступы танатофобии.

На высоте тревоги выявляются образные (овладевающие) представления, отражающие содержание бредовых идей – картины возможных последствий преследования, сцены измен и пр. Генерализованная тревога, проявляющаяся как в когнитивной (ощущение надвигающейся опасности, предчувствие неопределенной беды), так и в соматической (гипервентиляция, тахикардия, гипергидроз и пр.) сферах, неизменно сопутствует обсессивно-бредовым расстройствам.

Как отдельная группа состояний описан так называемый «транзиторный бред» (от английского «recovering delusions»). Он характеризуется руминациями, сходными с обсессивными, и чередованием уверенности и сомнения в правильности своих убеждений. Такой осциллирующий характер бредовые расстройства могут принимать на этапе субпсихотических ремиссий по мере обратного развития процесса.

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что обсессивный бред является самостоятельным психопатологическим феноменом, отличным как от обсессивно-компульсивных расстройств, так и от развернутых бредовых нарушений. В пользу такой квалификации свидетельствуют следующие психопатологические характеристики.

Патологические идеи не схожи ни с одной из известных форм бреда (в том числе и с незавершенными параноидными феноменами) ни по механизму формирования, ни по психопатологической структуре. Обсессивный бред в большей степени обнаруживает психопатологическое сродство с навязчивыми расстройствами, а не с бредовыми. Это подтверждает интрузивный характер патологических идей, двойственная критика, выраженное защитно-ритуальное поведение, устойчивые связи (на уровне общих симптомов) с генерализованной тревогой, паническими атаками и агорафобией.

Можно предположить, что обсессивный бред является «полярным» расстройством по отношению к незавершенным параноидным феноменам [Каменева Е.Н., 1970], эволюционирующим в процессе течения заболевания в развернутые бредовые проявления. Стабильная связь с обсессивными проявлениями с одной стороны обеспечивает устойчивость параноидных расстройств, а с другой - препятствует развитию на их основе психопатологически завершенных бредовых симптомокомплексов.

3. Субсиндромальная кататоническая симптоматика . Отдельного упоминания стоит отмечаемое многими авторами феноменологическое сходство выраженных обсессивных состояний (так называемые злокачественные обсессии) с симптомами кататонии . В этом случае у пациентов с шизообсессивными расстройствами отмечается характерный набор симптомов, определяемый как нарушения моторных функций. К ним относятся феномены, находящиеся «на стыке» обсессивных и кататонических расстройств: стереотипные движения и дискинезии, гримасы, явления манерности и негативизма, эхо-феномены и каталепсия.

Такого рода состояния, как правило, являются лишь первым (допсихотическим) этапом течения эндогенного процесса и могут впоследствии полностью замещаться перечисленными синдромами психотического уровня, определяющими дальнейший стереотип развития заболевания.

Существуют основания предполагать, что в патогенезе кататонических и обсессивных симптомов задействованы общие механизмы, локализующиеся на уровне лобных долей и базальных ганглиев .

В целом же динамика эндогенного процесса как в случаях обсессивного бреда, как и в случаях навязчивых галлюцинаций, соответствует таковому при неврозоподобной шизофрении, протекающей с доминированием обсессивно-компульсивных расстройств [Колюцкая Е.В. 2001; Железнова М.В., Колюцкая Е.В., 2007; Стась С.Ю 2008; Железнова М.В., 2008]. Выявленные различия в динамике обсессивного бреда (хроническое персистирование совместно с обсессивно-компульсивными расстройствами) и навязчивых псевдогаллюцинаций (формирование исключительно в условиях экзацербаций обсессивно-компульсивных расстройств) свидетельствует о различных механизмах развития изученных симптомокомплексов.

При дальнейшем течении обсессивных шизотипических расстройств состояние пациентов характеризуется проявлениями несомненной эндогенности процесса.

1. Происходит трансформация навязчивостей:

· Они быстро утрачивают прежнюю аффективную окраску, приобретая черты инертности и однообразия. В результате навязчивости на поздних этапах сближаются с моторными стереотипиями и сопровождаются в части случаев самоповреждающим поведением.

· Двигательные ритуалы символического характера нередко замещаются или сосуществуют вместе с вербальными ритуалами (повторение определенных слов, песен, навязчивый счет).

2. Постепенно при шизотипических расстройствах появляются негативные расстройства, в структуре которых необходимо особенно подчеркнуть признаки астенического дефекта (проявления шизоастении [Еу Н., 1967]) с нарастанием отгороженности, аутизации личностных установок и недостаточной мотивированности эмоционального реагирования, личностных расстройств тревожного типа, склонности к самоанализу, рефлексии, реактивной лабильности при одновременно имеющихся элементах амбивалентности и снижении критичности мышления. Такая динамика является одним из важных свидетельств эндогенности психического расстройства, клиническим содержанием которого являются фобические и обсессивные проявления.

Эти особенности обсессивных нарушений при шизотипических расстройствах отличают их от навязчивостей при неэндогенных непсихотических состояниях (психопатиях или различных форм психопатологического диатеза).

Как отмечают М.В. Железнова и Е.В.Колюцкая , с течением болезни защитные ритуалы приобретают черты, свойственные расстройствам бредового уровня, о чем свидетельствует появление патологической убежденности в необходимости выполнения ритуалов и полного отказа от борьбы с ними. В ряде случаев динамика обсессивно-компульсивных расстройств характеризуется отщеплением двигательных навязчивостей (компульсий) от идеаторной составляющей (обсессии), при этом компульсии становились монотонными, стереотипными, напоминающими кататонические феномены. Однако, как представляется, такая трансформация обсессивно-компульсивных расстройств свидетельствует, скорее, о необходимости их рассмотрения в рамках параноидной шизофрении.

Фобическое расстройство (фобия) – внезапный интенсивный страх, устойчиво возникающий в связи с определенными объектами, действиями или ситуациями. Сочетается с избеганием пугающих ситуаций и тревогой ожидания. Легкие формы фобий широко распространены, однако диагноз «фобическое расстройство» устанавливается лишь в том случае, когда страх ограничивает больного и негативно влияет на различные стороны его жизни: личные отношения, социальную активность, профессиональную реализацию. Постановку диагноза осуществляют на основании анамнеза. Лечение – психотерапия, фармакотерапия.

Общие сведения

Фобические расстройства – интенсивный необоснованный страх, возникающий при контакте с определенными объектами, попадании в специфические ситуации или необходимости совершить определенные действия. При этом больные с фобическим расстройством сохраняют критическое восприятие действительности и осознают необоснованность собственных страхов. Точное количество фобий неизвестно, однако существуют перечни, в которых указано более 300 видов этого расстройства. Фобические расстройства широко распространены. Единичную паническую атаку , связанную с попаданием в фобическую ситуацию, переживает каждый десятый житель Земли.

Клинически значимые фобические расстройства выявляются примерно у 1% населения, однако степень их влияния на жизнь пациентов может существенно различаться в зависимости от вида и тяжести фобии, а также от вероятности контакта с объектом страха. Женщины страдают фобическими расстройствами вдвое чаще мужчин. Обычно фобии возникают в возрасте от 15-20 до 30-35 лет, манифестация в возрасте старше 40 лет встречается крайне редко. Лечение данной патологии осуществляют специалисты в области психотерапии , психиатрии и клинической психологии.

Причины фобических расстройств

Точная причина развития фобий не установлена. Существует несколько концепций, объясняющих возникновение этого расстройства. С биологической точки зрения, фобические расстройства провоцируются наследственно обусловленным или приобретенным нарушением баланса определенных веществ в головном мозге. Установлено, что у людей, страдающих фобическими расстройствами, наблюдается увеличение уровня катехоламинов, блокада рецепторов, регулирующих метаболизм ГАМК, чрезмерная стимуляция бета-адренергических рецепторов и некоторые другие нарушения.

Психоаналитики рассматривают фобическое расстройство как защитный механизм психики, который позволяет контролировать уровень скрытой тревоги и символически отражает определенные табуированные представления пациента. Объект, вызывающий тревогу, но не поддающийся контролю, вместе с самим чувством тревоги вытесняется в бессознательное и переносится на другой объект, чем-то напоминающий первый, что провоцирует развитие фобического расстройства. Например, тревога при ощущении безвыходности собственного положения в отношениях с другими людьми трансформируется в страх закрытых пространств (клаустрофобию).

Специалисты в области поведенческой терапии считают, что фобическое расстройство является результатом закрепления неправильной реакции пациента на раздражитель. Однажды испытав панику в какой-то ситуации, больной связывает свое состояние с определенным объектом, и в последующем этот объект становится стимулом, провоцирующим паническую реакцию. Из этого следует, что для устранения фобического расстройства необходимо «переучиться», выработать новую реакцию на привычный раздражитель.

Иногда взрослые транслируют свои страхи детям. К примеру, если ребенок видит, как мама пугается пауков, в последующем у него тоже может сформироваться арахнофобия. Если родители постоянно говорят ребенку, что собаки опасны, и требуют, чтобы он держался от них подальше, у ребенка повышается вероятность развития кинофобии. У некоторых пациентов просматривается отчетливая связь фобического расстройства с острыми психическими травмами. Например, клаустрофобия может развиться после пребывания в закрытом перевернувшемся автомобиле или под завалом, возникшим при землетрясении или производственной катастрофе.

Классификация фобических расстройств

Различают три группы фобических расстройств: социофобия , агорафобия и специфические (простые) фобии. Психологи и психотерапевты насчитывают несколько сотен простых фобий, в числе которых, как широко известные - клаустрофобия (боязнь закрытых пространств) или аэрофобия (боязнь летать на самолетах), так и достаточно экзотические для большинства людей арктофобия (боязнь плюшевых игрушек), тетрафобия (боязнь числа четыре) или мегалофобия (боязнь больших предметов).

Агорафобия – фобическое расстройство, проявляющееся страхом оказаться в месте или ситуации, из которых невозможно незаметно уйти или в которых невозможно немедленно получить помощь при возникновении интенсивной тревоги. Больные, страдающие этим фобическим расстройством, могут избегать площадей, широких улиц, многолюдных торговых центров, общественного транспорта, театров, вокзалов, учебных аудиторий и других подобных мест. Выраженность фобии может существенно различаться. Одни пациенты сохраняют работоспособность и ведут достаточно активный образ жизни, у других фобическое расстройство настолько ярко выражено, что больные перестают выходить из дома.

Социофобия – фобическое расстройство, характеризующееся сильной тревогой и страхом при попадании в определенные социальные ситуации. Тревога и страх развиваются в связи с опасениями испытать унижение, не оправдав ожиданий окружающих, продемонстрировать другим людям свою слабость и несостоятельность через дрожь, покраснение лица, тошноту и другие физиологические реакции. Больные с этим фобическим расстройством могут бояться выступать публично, пользоваться общественными банями , принимать пищу вместе с другими людьми и т.д.

Специфические фобии – фобические расстройства, проявляющиеся страхом при столкновении с конкретным объектом или ситуацией. Самые распространенные расстройства этой группы – акрофобия (страх высоты), зоофобия (страх животных), клаустрофобия (страх закрытых пространств), авиафобия (страх летать на самолетах), гемофобия (страх крови), трипанофобия (страх боли). Влияние фобического расстройства на жизнь пациента определяется не только выраженностью страха, но и вероятностью столкновения с объектом фобии, например, для горожанина офидофобия (боязнь змей) практически незначима, а для сельского жителя может представлять серьезную проблему.

Симптомы фобических расстройств

Общими симптомами фобических расстройств являются интенсивный острый страх при столкновении с объектом фобии, избегание, тревога ожидания и осознание нерациональности собственного страха. Страх при контакте с объектом провоцирует некоторое сужение сознания и обычно сопровождается бурными вегетативными реакциями. Больной с фобическим расстройством полностью сосредотачивается на пугающем объекте, в той или иной степени перестает отслеживать окружающую обстановку и частично утрачивает контроль над собственным поведением. Возможны учащение дыхания, повышенная потливость, головокружение, слабость в ногах, сердцебиение и другие вегетативные симптомы.

Первые столкновения с объектом фобического расстройства провоцируют паническую атаку. В последующем страх усугубляется, истощает пациента, мешает его нормальному существованию. В стремлении устранить неприятные ощущения и сделать жизнь более приемлемой больной с фобическим расстройством начинает избегать пугающих ситуаций. В последующем избегание закрепляется и становится привычным паттерном поведения. Панические атаки прекращаются, но причиной их прекращения служит не исчезновение фобического расстройства, а отсутствие контакта с объектом.

Тревога ожидания проявляется страхом при представлении пугающего объекта или осознании необходимости попасть в ситуацию контакта с этим объектом. Возникают стертые вегетативные реакции, появляются мысли о непереносимости подобной ситуации; пациент, страдающий фобическим расстройством, планирует действия по предотвращению контакта. Например, больной агорафобией при необходимости посетить крупный торговый центр продумывает альтернативные варианты (посещение мелких магазинов, торгующих аналогичными товарами), пациент с клаустрофобией перед визитом в офис, находящейся на верхних этажах здания, узнает, есть ли в этом здании лестницы, которыми можно воспользоваться вместо лифта и т. д.

Больные с фобическими расстройствами осознают иррациональность собственных страхов, однако обычные рациональные аргументы (свои и окружающих) не влияют на восприятие пугающего объекта или ситуации. Некоторые пациенты, вынужденные регулярно пребывать в пугающих ситуациях, начинают принимать спиртное или успокоительные средства. При фобических расстройствах увеличивается риск развития алкоголизма , зависимости от транквилизаторов и других препаратов. Истощающий страх, ограничения в социальной, профессиональной и личной жизни часто провоцируют депрессии . Кроме того, фобические расстройства нередко сочетаются с генерализованным тревожным расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством .

Диагностика и лечение фобических расстройств

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, выясненного со слов пациента. В процессе диагностики фобических расстройств используют шкалу Занга для самооценки тревоги, шкалу тревоги и депрессии Бека и другие психодиагностические методики . При постановке диагноза учитывают критерии DSM-4. Тактика лечения определяется индивидуально с учетом вида, длительности и тяжести фобического расстройства, наличия сопутствующих расстройств, психологического состояния пациента и его готовности к использованию тех или иных методов.

Наиболее эффективной психотерапевтической методикой лечения фобических расстройств считается когнитивно-поведенческая терапия . В процессе лечения используются различные техники. Чаще всего применяется системная десенсибилизация на фоне глубокой мышечной релаксации. Вначале психолог или психотерапевт обучает больного с фобическим расстройством специальным приемам расслабления , а затем помогает ему постепенно погружаться в пугающие ситуации. Наряду с системной сенсибилизацией может использоваться принцип наглядности (наблюдение за другими людьми в пугающих пациента ситуациях) и другие приемы.

Психоаналитики считают, что фобическое расстройство является внешним симптомом, выражением тяжелого внутреннего конфликта. Для устранения фобии необходимо обнаружить и устранить конфликт, лежащий в ее основе. В качестве средств для выявления проблемы, скрывающейся за фобическим расстройством, используются беседы и анализ снов больного. В процессе работы пациент не только обнаруживает и прорабатывает внутренний конфликт, но и укрепляет свое «Я», а также избавляется от привычной реакции патологической регрессии в ответ на травмирующие внешние воздействия.

При необходимости когнитивно-поведенческую терапию и психоанализ при фобических расстройствах проводят на фоне антидепрессантами и транквилизаторами. Лекарственные препараты обычно назначают короткими курсами, чтобы избежать привыкания. Прогноз определяется тяжестью фобического расстройства, наличием сопутствующих заболеваний, уровнем мотивации пациента и его готовностью к активной работе. При адекватной терапии в большинстве случаев удается добиться улучшения или длительной ремиссии.

Навязчивые опасения и страхи (фобии) и навязчивые мысли, действия и представления (обсессии) являются ведущими, а поначалу нередко единственными проявлениями данного синдрома. Большинство из них те же, что описаны при обсессивно-фобическом неврозе - он же невроз навязчивых состояний [Карвасарский Б. Д., 1980]. Среди фобий чаще других встречаются боязнь загрязнения, заразы, страх сойти с ума, «страх страха» (подросток боится, что ему почему-то станет страшно). Среди обсессии особенно характерны навязчивые мысли, иногда бранные или кощунственные, порой крайне неприятные для самого больного, или навязчивое построение каких-либо численных или буквенных систем, символизация цифр, навязчивый счет шагов, ступенек, окон в домах, людей и т. п.

У взрослых особенностью навязчивостей при шизофрении, в отличие от невротических, считаются их монотонность, инертность, большая сила принуждения, быстрое обрастание нелепыми ритуалами, которые со временем выступают на первый план [Озерецковский Д. С., 1950]. Фобии постепенно лишаются эмоционального компонента: опасения становятся чисто словесными, не волнуя по-настоящему. В противовес этому обсессии - навязчивые мысли, действия и представления - могут становиться все более мучительными для больного, не давать ему житья, доводить до неистовства, даже подталкивать к суициду. Поэтому утверждение, что в отличие от неврозов, при шизофрении нет борьбы с навязчивостями, далеко не всегда справедливо. Подросток просто не в силах бороться с ними. Но, в отличие от неврозов, навязчивости при шизофрении не поддаются психотерапии.

Имеются некоторые особенности обсессии при шизофрении, присущие именно подростковому возрасту. Подростки бывают склонны выполнять навязчивые действия и ритуалы, не заботясь, чтобы их как-то замаскировать от посторонних, и крайне озлобляясь, если их действиям мешают другие. Они могут заставлять близких, а иногда даже чужих людей, проделывать ритуалы, при отказе проявляя агрессию или прибегая к самоуничижающим мольбам. Данному возрасту бывают также свойственны навязчивые яркие зрительные представления сексуального, агрессивного или аутоагрессивного содержания, то неприятного и устрашающего (например, картина убийства собственной матери), то сопровождаемые непередаваемым жутко-сладостным ощущением. При шизофрении подростки иногда выполняют ритуалы часа- » ми, до полного отчаяния и изнеможения.

К обсессиям и фобиям нередко присоединяются идеи отношения, а также симптомы тревожной или астенической депрессии, деперсонализации, ипохондричность [Исаев Д. Н., 1977]. В некоторых случаях подростки обнаруживают патологическую зависимость от кого-либо из близких, в практической жизни беспомощны, лишь в привычных условиях в какой-то степени приспособлены. Например, они не в силах сменить одно учебное заведение на другое или учебу на труд, не могут привыкнуть к новому месту жительства.

Дифференциальный диагноз наиболее важен и сложен между обсессивно-фобическим синдромом при шизофрении и неврозом навязчивых состояний. Существует мнение, что по самим навязчивостям эти заболевания практически отличить невозможно. Для диагноза шизофрении необходимы основные ее признаки: эмоциональное снижение, апатия и абулия как проявление падения энергетического потенциала, а также характерные нарушения мышления. Однако при неврозоподобной вялотекущей шизофрении у подростков эти признаки могут быть выражены недостаточно или не проявляться совсем. С другой стороны, как следует из приведенного описания, навязчивости при шизофрении у подростков имеют определенные особенности (табл. 11), которые могут послужить критериями для дифференциальной диагностики.

В качестве примера использования упомянутой дифференциально-диагностической таблицы приводятся следующие клинические иллюстрации.

Сергей С., 17 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Рос тихим, пугливым, боялся темноты, остаться один в комнате, незнакомых мужчин, избегал шумных игр. В 8-9 лет появились первые навязчивости: много раз проверял, заперта ли дверь, закрыта ли форточка, выключен ли газ и т. п. Однажды, увидев на улице находившегося вдали мальчика, у которого из носа шла кровь, неожиданно заявил матери: «Боюсь, не я ли убил его?».

Учился хорошо до 8-го класса.

В 14 лет изменился: бросил занятия спортом, снизилась успеваемость, «погряз в навязчивостях». Боялся, что у него рак (тетка умерла от рака), что заразился где-то сифилисом (на половом члене маленькая бородавка). С трудом сдал выпускные экзамены. Стал очень напряжен. Появились навязчивые яркие представления: видел сцены убийств и изнасилований, в которых сам принимал участие. Настроение стало тоскливым; казалось, что «потерял все чувства». Затем появились навязчивые ритуалы («дотрагивания»), которые выполнял, не стесняясь посторонних, всякий раз, когда заходил в новое помещение.

Однажды, чтобы избавиться от досаждавших его навязчивостей, в одиночку выпил бутылку вина. Навязчивости прошли, настроение улучшилось, но внутри головы появился мужской голос, который много раз повторял: «Пойди и повесься!». На другой день сам обратился в психоневрологический диспансер.

Таблица 11. Дифференциально-диагностические критерии между обсессивно-фобическим синдромом при шизофрении и неврозом навязчивых состояний

Критерии	Обсессивно-фобический синдром	Невроз навязчивых состояний
	Преобладают «идеообсессии» (бессодержательные мысли, абстрактные системы, счет) или яркие зрительные представления	Самое разнообразное
Особенности фобий	Постепенно утрачивают эмоциональный компонент: о страхах говорят без волнения. Могут быть особо нелепые (боязнь отдельных букв) или заумные (страх страха). Часты фобии, которые могут лечь в основу бреда заражения или загрязнения	Всегда эмоционально насыщены
Особенности обсессий	Неодолимость - большая сила принуждения, обрастание сложными ритуалами, которые могут выполнять часами	Часто состоят из повторения привычных действий (повернуть выключатель и т. п.)
Способы исполнения навязчивых действий	Не стесняются посторонних и даже заставляют других выполнять ритуалы	Стараются маскировать свои действия от посторонних
Другие психические расстройства	Идеи отношения, приступы тревоги, деперсонализация, ипохондрические жалобы	Обычно только симптомы невротической депрессии
Суицидальное поведение	На высоте навязчивостей возникают суицидные мысли, могут совершать серьезные суицидные действия	Отсутствует
Социальная адаптация	Часто беспомощны в практической жизни. Патологическая привязанность к кому-либо из близких: работать или учиться могут только под их постоянной опекой. Трудоспособность падает	Нередко сохранена. Иногда больные сами отыскивают условия жизни, способствующие адаптации
Механизмы психологической защиты	Избегание контактов с незнакомыми, особенно со сверстниками. Стремление быть под опекой кого-либо из близких	Сами навязчивости рассматриваются как механизмы психологической защиты от внутренней тревоги

В больнице рассказал, что его по многу часов подряд преследовали навязчивые представления, как он втыкал нож в спину идущим по улице людям, как насилует женщин. Появилось какое-то двойственное отношение к родителям: любит их и скучает без них и в то же время чувствует какое-то безразличие к ним, которое его тяготит.

При патопсихологическом обследовании признаков искажения процесса обобщения не обнаружено. При патохарактерологическом обследовании диагностирован смешанный эпилептоидно-истероидный тип и выявлен признак дискордантности характера (эпилептоидность/сенситивность, истероидность/сенситивность); отмечены повышенная откровенность, высокий риск делинквентности при амбивалентном отношении к алкоголизации.

Физическое развитие с выраженной акселерацией: в 14-15 лет вырос до 189 см.

Дифференциально-диагностические критерии соответствия обсессивно-фобическому синдрому при неврозоподобной шизофрении (см. табл. 11): содержание навязчивостей (яркие зрительные навязчивые представления), особенности обсессий (большая сила принуждения, длятся часами), способы исполнения навязчивых действий (не стесняясь посторонних), суицидальное поведение (императивная слуховая галлюцинация с приказом повеситься), дополнительные симптомы психических расстройств (спровоцированная алкоголем слуховая императивная галлюцинация, явления деперсонализации).

Признаки соответствия неврозу навязчивых состояний отсутствуют. Диагноз. Шизофрения. Возможен неврозоподобный дебют прогредиентной (параноидной) формы. Обсессивно-фобический синдром.

Катамнез. Было проведено лечение элениумом, галоперидолом, мажептилом, амитриптилином и затем атропиношоковая терапия. При каждом из испробованных средств - кратковременное улучшение. На протяжении последующих 5 лет к прежним навязчивостям присоединились навязчивые суицидные мысли, а также страх того, что он кому-нибудь залезет в карман. Появилось странное ощущение что, когда он читает чужую книгу, то его мысли в эту книгу уходят. Были отдельные бредовые высказывания: однажды заявил, что у него неизвестно каким способом кто-то крадет мозг. Впоследствии это отрицал. Не учится и не работает. Сидит дома без дела. Стал вялым и апатичным. Оформлена инвалидность II группы.

Андрей X., 17 лет. Сведений о наследственной отягощенности психическими заболеваниями нет. Отец страдает алкоголизмом, давно бросил семью.

Живет вдвоем с матерью. Развивался с небольшой задержкой. В детстве был очень пуглив. Боялся темноты, незнакомых мужчин, собак, остаться один в комнате. Учится хорошо в специализированной литературной школе. Увлекается историей.

В 10-м классе приходилось много заниматься, страшился выпускных экзаменов. Обратился с жалобами на навязчивости, которые «не дают жить». Испытывал страх высоты, не мог выйти на балкон. Боялся карканья ворон («накаркают беду»); услышав его, возвращался обратно или шел другой дорогой. Вечером в темноте, идя по городу, боялся волков, хотя понимал нелепость этого страха. «Чтобы не случилось ничего плохого», выполнял ряд ритуалов. Например, на контрольные в школе всегда ходил, поддев под верхнюю рубашку одну и ту же майку; идя в школу, следил за тем, чтобы не наступить на крышки люков. Ритуалы всегда незаметны для окружающих. Очень страшится за здоровье и жизнь матери, хотя никаких реальных оснований для таких опасений нет. Склонен к самоанализу: себя считает и слишком застенчивым, и говорящим правду в глаза людям, за что страдает. В школе отношения с одноклассниками формальные - его недолюбливают за то, что выступает на собраниях и всех критикует («я свои ошибки признаю тоже»). В общении со старшими подчеркнуто вежлив - педагоги его любят.

При патопсихологическом обследовании: признаков искажения процесса обобщения не обнаружено; отмечена некоторая склонность к резонерству. При патохарактерологическом обследовании диагностирован сенситивно-психастенический тип без признаков высокого риска формирования психопатии. Дискордантность характера не выявлена.

Дифференциально-диагностические критерии соответствия неврозу навязчивых состояний (см. табл. 11): содержание навязчивостей (разнообразное), особенности фобий (эмоционально насыщены), способы исполнения навязчивых действий (всегда замаскированы от окружающих), дополнительные симптомы психических расстройств (отсутствуют), суицидальное поведение (отсутствует), социальная адаптация (сохранена).

Признаков соответствия обсессивно-фобическому синдрому при неврозоподобной шизофрении нет.

Физическое развитие с акселерацией. Диагноз. Невроз навязчивых состояний.

Катамнез. По окончании средней школы поступил в университет, после чего навязчивости сгладились.

Обсессивно-фобический синдром может быть также проявлением неврозоподобного дебюта прогредиентной шизофрении. Риск перехода в прогредиентную форму при этом синдроме у подростков весьма высок-61 %, по нашим данным.

Разновидность невроза, для которого характерны навязчивые мысли (обсессии), часто перетекающие в ритуальные действия (компульсии) носит название обсессивно-фобический синдром. Этот тип расстройства поддается лечению. Но каждый пациент проходит стадии исцеления индивидуально. Особенности терапии может определить только опытный врач на основании анкетирования и ряда анализов.

Описание синдрома

ОФС характерно не только возникновение навязчивых мыслей и идей, патологических страхов, но и их развитие. Пациент сам понимает бессмысленность своих действий, но никак не может справиться с симптомами болезни самостоятельно. При их появлении нужно начать лечение под руководством опытного врача-психотерапевта.

В основном причинами возникновения неврозов являются страхи разного рода происхождения. Например, преобладающая боязнь заболеть тяжелым заболеванием (кардиофобией, канцерофобией, сифилофобией, спидофобией и др.).

Люди с невротическими фобическими расстройствами пытаются не попадать в ситуации, где они сталкиваются с надуманной проблемой: больные клаустрофобией не пользуются лифтом, а страдающие агорафобией избегают большого скопления людей. Реже такое заболевание проявляется через возникновение навязчивых мыслей, от которых больным трудно избавиться.

Динамика неврозов состоит из трех стадий:

• возникновение страха у человека только когда он чего-либо боится;
• возникновение страха при мысли об этой ситуации;
• возникновение навязчивого страха при возникновении условно-патогенного раздражителя (слова, связанные с фобией, изображение и др.).

Особенностью неврозов по характеристике у некоторых пациентов является проявление панических атак. Они провоцируют приступ страха, который сопровождается одышкой, потерей сознания, учащенным сердцебиением и др.

У таких больных возникает боязнь повторения приступов, и они избегают выхода на улицу без сопровождения. Симптомы могут появиться вследствие перенесенного стресса или переутомления. В психиатрической клинике указанные выше проявления описываются как диэнцефальный синдром. Развитие неврозов имеет затяжной характер, переходящий в невротическое формирование больного.

Признаки и причины расстройства

Начинается заболевание чаще после психологической травмы или вследствие продолжительного состояния психологического дискомфорта. Недуг можно определить по конкретным признакам.

Различают несколько причин возникновения данного заболевания:

• биологические;
• психологические;
• социально-общественные.

К биологическим причинам возникновения обсессивного синдрома специалисты относят такие факторы:

• нарушения в области вегетативно-нервной системы;
• особенности функционирования электронных импульсов головного мозга;
• сбои в работе нейронов, обменных процессов в нервных клетках головного мозга;
• следствия черепно-мозговой травмы;
• заражение вирусными инфекциями;
• предрасположенность наследственная.

К психологическим и социально-общественным причинам нервных нарушений относят ниже перечисленные факторы:

• отношения психотравмирующие семейные и социальные;
• особенности строгого или религиозного воспитания;
• ситуации стресса в семье и на производстве;
• страх и ощущение тревоги из-за пережитой ситуации, которая реально угрожала жизни.

Проявления панического страха могут возникать вследствие навязывания социумом или в результате личного травмирующего опыта. Например, человек просмотрел криминальные новости, его преследуют навязчивые мысли о нападении преступников.

Если такие обсессии человеку не удается побороть самостоятельно, и он опять совершает контрольные ритуалы (оглядывается назад каждые несколько шагов, проверяет, закрыта ли дверь и т. д.), нужно обратиться к специалистам.

Чем быстрее будет начато психотерапевтическое лечение такого недуга, тем больше шансов защитить психику человека от невроза, который без необходимого лечения может превратиться в параноидный синдром.

Приведенные ниже критерии помогут распознать наличие невроза:

• постоянное возникновение навязчивых мыслей, действий, которые вызывают тревожное состояние;
• регулярное возникновение навязчивых обид и мыслей в ситуациях, которые не предполагают их появления;
• частые попытки игнорировать навязчивые переживания и мысли, замены их другими, переключения на другие бесполезные действия;
• навязчивые тревоги не имеют ничего общего с реальностью, человек это понимает, но продолжает пребывать в беспокойном состоянии;
• остро ощущается непреодолимое желание совершить определенные ритуальные действия во избежание совершения какого-либо события, но человек осознает нелогичность своих действий.

Если вы заметили за собой или ближними подобные отклонения в поведении, необходима психиатрическая помощь, чтобы установить точный диагноз и назначить комплексное лечение фобического невроза.

Лечение нарушения

Заболевания, связанные с разного рода неврозами, могут иногда возникать у совершенно здоровых детей и взрослых. Нужно быть внимательным к своему организму, чтобы вовремя распознать начало заболевания.

На начальных стадиях всегда легче победить болезнь, чем бороться с ее хроническими проявлениями. Вы должны проанализировать сложившуюся ситуацию с фобиями истерического характера и др. симптомами обсессивного нарушения, попытаться разработать стратегию своего поведения для защиты от заболевания.

Изучите информацию о синдроме навязчивых состояний. Подробно прочтите о причинах, течении и лечении болезни. Сравните симптомы с вашим поведением, выписав их на лист бумаги. Напортив каждого обнаруженного проявления составьте план действий по его преодолению. Это поможет вам справиться при повторном возникновении тревожной ситуации.

Оценка со стороны поможет глубже разобраться в сложившейся ситуации. Поход к врачу-специалисту поможет разобраться с симптомами, проанализировать течение заболевания и разработать стратегический план защиты от невроза.

Посмотрите фобиям в глаза. Люди, страдающие психоневрологическими расстройствами, осознают, что их страхи выдуманы и рождены только их воображением. Как только возникнет новое желание в очередной раз проверить, заперта ли дверь, окна и т. д., просто напоминайте себе, что это бесполезный ритуал и прервите себя на стадии размышлений. Такой метод будет способствовать избавлению от нервозов, вы научитесь трезво оценивать ситуацию.

Постоянно хвалите себя. Такой метод настроит вас на позитивный лад. Радуйтесь каждому удачному шагу, проделанному на пути к выздоровлению. Хвалите себя даже за маленькие победы, и вы почувствуете, как становитесь сильнее навязчивого состояния. Обретая контроль над ситуацией, вы полностью избавитесь от симптомов болезни.

Когда у человека недостаточно собственной воли для преодоления нервозных симптомов, нужно обязательно организовать поход к психологу.

Методы психологии в решении проблемы

В современной психологии данный синдром наиболее действенно лечат путем проведения психотерапевтических сеансов. Медицинский арсенал включает несколько методик избавления от такого заболевания.

Методика конгитивно-поведенческой терапии невроза представляет собой способ, направленный на противодействие синдрому путем сведения компульсий к минимальным проявлениям, а после и вовсе к их ликвидации.

Методика подразумевает пошаговый инструктаж, после которого пациент полностью осознает свое расстройство, анализирует причины его возникновения. Он совершает решительные шаги, после которых избавляется от обсессивного синдрома навсегда.

Основателем данной методики является известный психиатр Джеффри Шварц. С помощью его методики люди исцеляются от психологических травм, стрессовых ситуаций и постоянных тревог. Она состоит из четырех шагов, которые успешно применяются в лечении психоневрологических состояний современными психологами мира.

Методика Джозефа Вольпа заключается в том, чтобы пациент с психонервозным расстройством взглянул на проблемную ситуацию со стороны. Больной восстанавливает в памяти пережитую стрессовую ситуацию, и сразу после появления навязчивого состояния врач внедряет принцип остановки мысли.

Пациенту начинают задавать определенные вопросы, которые помогают специалисту провести глубокий анализ поведения лечащегося в стрессовой ситуации. Пациент способен сфотографировать анализируемую ситуацию и подробно рассмотреть ее со всех ракурсов. Сравнительная методика способствует восстановлению контроля над эмоциями и удалению тревожных переживаний.

Существует и много других методик лечения неврологических состояний, но только врач выбирает, какую применить в каждом конкретном случае.

Исцеление медикаментами

Случаи, когда применяют медикаментозный метод лечения обсессивно-компульсивного синдрома, называются тяжелыми. Нарушения процесса обмена веществ влияют на функциональность нейронов, и это приводит к нехватке серотонина в нервных клетках.

Для восстановления пациенту назначают препараты, которые замедляют обратный захват нейронами серотонина. Среди препаратов, обладающих замедляющим действием, можно выделить несколько эффективных средств: «Флувоксамин», «Эсциталопрам», антидепрессанты трициклические, «Пароксетин» и др.

Ряд исследований в сфере неврологии обнаружили терапевтический эффект следующих препаратов: «Мемантин», «Рилузол», «Ламотрижин», «Габапентин», «N-ацетилцистеин» и др.

При хронической форме обсессивно-компульсивного синдрома пациенту назначают атипичную терапию антипсихотиков. Сочетание медикаментозного метода лечения с психотерапией в несколько раз усиливает эффект, и пациент успешно проходит этапы лечения.

Психопрофилактика как предотвращение рецидивов

Существует много профилактических методов предотвращения рецидивов обсессивно-компульсивного синдрома.

Для защиты от синдрома, необходимо:

• изменить отношение пациента к стрессовым ситуациям через личные беседы, внушение, самовнушение и т. д.;
• обращаться к врачу при наступлении обострения неврозов вовремя и проходить регулярную диспансеризацию;
• увеличить яркость дневного света в помещении, проводить сеансы светолечения; такие процедуры способствуют вырабатыванию серотонина;
• применять витаминотерапию, прогулки на свежем воздухе, обеспечивать полноценный сон;
• обеспечить полноценное питание, включая продукты, в состав которых входит триптофан: аминокислоты способны образовать серотонин, ими богаты финики, инжир, черный шоколад, молочные продукты;
• контролировать все функции организма, и в случае нарушений заниматься их лечением; особое внимание следует уделить эндокринной и сердечно-сосудистой системам;
• исключить употребление алкогольных напитков, наркотических и токсических препаратов.

Описание:

Фобические расстройства - это группа расстройств, характеризующаяся упорными и часто повторяющимися резкими и необоснованными страхами перед какими-либо определенными предметами (объектами), какой-нибудь особой деятельностью (активностью) или какими-либо специфичными ситуациями, в результате чего больной начинает избегать стимулов, порождающих эти страхи. Вообще фобии довольно широко распространены, однако диагноз фобических расстройств ставят лишь в тех случаях, когда указанные расстройства существенно нарушают индивидуальную жизнь больного как в социальном, так и профессиональном планах. Фобические расстройства, указанные в DSM-Ш, включают три отдельных фобических состояния: агорафобию, социальную фобию и простую фобию.

Симптомы:

Специфические фобии это боязнь конкретной ситуации или объекта, включая все, что угодно, от полетов на самолете до дантистов. Фобии чаще всего встречаются у людей семейных, причем у женщин чуть ли не в два раза чаще, чем у мужчин. Если человек редко встречает объект своего страх, то никакого существенного вреда не произойдет. Однако если причина испуга встречается постоянно, она может разрушить налаженный быт. Наиболее распространенными примерами специфических фобий, которые встречаются в любом возрасте, являются боязнь змей, насекомых, полетов, собак, эскалаторов, элеваторов, высоких мест, закрытых и открытых пространств.

Люди с социальными фобиями могут обладать глубинным страхом того, что на них смотрят, их обсуждают в обществе и т.д. Это может перерасти в общий страх социальных ситуаций, или сузится в более специфическую фобию, как, например, боязнь произносить речи или появляться на сцене. Намного реже люди с социальной фобией могут иметь проблемы в общественных уборных, кушая в ресторане или подписываясь в присутствии других людей.
и застенчивость это не одно и то же. Застенчивые люди могут чувствовать себя некомфортно рядом с другими, но они не переживают усиленного беспокойства, не переживают по поводу социальных ситуаций и не избегают событий, в которых не чувствуют себя уверенными. Люди с социальными фобиями могут и не быть застенчивыми: они могут прекрасно чувствовать себя с людьми за исключением конкретных ситуаций. Социальные фобии, как и другие, могут только слегка проявляться, а могут серьезно мешать сознательной жизни. Для людей, страдающих подобными страхами, нормальным является отказаться от работы или общения с людьми из-за своих переживаний.

      * аблютофобия - боязнь купания, стирки или чистки
      * агирофобия (англ.) (дромофобия) - боязнь улиц, пересекать улицу
      * агорафобия - боязнь пространства, открытых мест, площадей, толп людей, рынков
      * аграфобия (англ.) (контрелтофобия) - боязнь сексуальных домогательств
      * айлурофобия (галеофобия, гатофобия) - боязнь кошек
      * айхмофобия (англ.) - боязнь острых предметов
      * аквафобия - см. гидрофобия
      * акрофобия - боязнь высоты
      * акустикофобия (лигирофобия, фонофобия) - боязнь громких звуков
      * ахлуофобия - см. никтофобия
      * андрофобия - боязнь мужчин
      * антофобия - боязнь цветов
      * антропофобия - боязнь людей или компании людей, форма социальной фобии
      * арахнофобия - боязнь пауков; частный случай зоофобии
      * астрафобия (англ.) (астрапофобия, бронтофобия, кераунофобия или тонитрофобия) - боязнь грома и молний
      * атихифобия (англ.) - боязнь совершить ошибку
      * аутофобия - боязнь одиночества
      * афефобия - см. гаптофобия
      * аэрофобия (авиафобия, авиатофобия) - боязнь полётов
      * бронтофобия - см. астрафобия
   * верминофобия - боязнь бактерий, микробов, заразиться; частный случай зоофобии
      * вомитофобия - см. эметофобия
      * галеофобия, гатофобия - см. айлурофобия
      * галитофобией (англ.) - боязнь неприятного запаха изо рта
      * гаптофобия (афефобия, гафефобия, гафофобия, гапнофобия, гаптефобия, тиксофобия) - боязнь прикосновения окружающих людей
      * гексакосиойгексеконтагексафобия - страх числа 666
      * гелиофобия (англ.) (гелеофобия) - боязнь солнца, солнечного света
      * гелотофобия - страх оказаться объектом юмора, насмешек
      * гемофобия (гематофобия, гемафобия) - боязнь крови
      * генофобия (англ.), коитофобия - страх секса, сексуальных контактов
      * геронтофобия (гераскофобия) - страх или ненависть к пожилым людям или собственному старению
      * гермофобия - см. мизофобия
      * герпетофобия - боязнь рептилий, пресмыкающихся, змей; частный случай зоофобии
      * гетерофобия - боязнь противоположного пола
      * гефирофобия (англ.) - боязнь мостов
      * гидрозофобия - боязнь вспотеть
      * гидрофобия (аквафобия) - боязнь воды, сырости, жидкостей
      * гилофобия (англ.) (ксилофобия, никтогилофобия, хилофобия) - боязнь леса, заблудиться в лесу
      * гимнофобия (англ.) - боязнь наготы
      * гинекофобия (англ.) (гинефобия, гинофобия) - боязнь женщин
      * гипенгиофобия - страх ответственности.
      * гипомонстрэскуипедалофобия - боязнь произношения длинных слов.
      * глоссофобия (пейрафобия) - боязнь публичного выступления
      * гоплофобия (англ.) (хоплофобия) - боязнь оружия
      * гравидофобия - боязнь встречи с беременной, беременности
      * демофобия (охлофобия) - боязнь скопления людей, толпы
      * дентофобия (англ.) (одонтофобия) - боязнь стоматологов, лечения зубов
      * децидофобия (англ.) - боязнь принимать решения
      * дисморфофобия - боязнь собственной внешности
      * дромофобия - см. агирофобия
      * зоофобия - боязнь животных
      * иатрофобия - см. ятрофобия
      * канцерофобия (карцинофобия, кацерофобия) - боязнь заболеть раком, злокачественной опухолью
      * кераунофобия - см. астрафобия
      * кинофобия - боязнь собак
      * клаустрофобия - боязнь замкнутого пространства
      * климакофобия (климактофобия) - боязнь ходьбы по лестнице, лестниц
      * коитофобия - см. генофобия
      * контрелтофобия - см. аграфобия
      * копрофобия - боязнь фекалий
      * коулрофобия (англ.) - боязнь клоунов
      * ксилофобия - см. гилофобия
      * лаканофобия (лаханофобия) - боязнь овощей
      * липофобия - боязнь жирной пищи
      * лигирофобия - см. акустикофобия
      * логофобия (вербофобия) - фобия говорить публично или с незнакомыми людьми
      * мизофобия (гермофобия) - боязнь заразиться инфекционным заболеванием, грязи, прикосновения к окружающим предметам
      * некрофобия (англ.) - боязнь смерти и умёрших
      * неофобия (англ.) - боязнь нового, перемен
      * никтогилофобия - см. гилофобия
      * номофобия (англ.) - боязнь остаться без мобильного телефона, без связи
      * нозофобия (англ.) - боязнь заболеть
      * нозокомефобия (англ.) - боязнь больниц
      * никтофобия (англ.) (ахлуофобия, скотофобия, эклуофобия) - боязнь темноты, ночи
      * одонтофобия - см. дентофобия
      * ойкофобия (англ.) - боязнь дома, возвращения домой
      * осмофобия (англ.) - боязнь телесных запахов
      * охлофобия - см. демофобия
      * панфобия (англ.) (панафобия, панофобия, пантофобия) - боязнь всего или постоянный страх по неизвестной причине
      * параскаведекатриафобия - боязнь пятницы 13-го
      * парурез - боязнь мочеиспускания на людях
      * педиофобия (англ.) - боязнь кукол
      * пейрафобия - см. глоссофобия
      * радиофобия - боязнь радиации
      * ситофобия - боязнь приёма пищи
      * сколецифобия - боязнь червей, заразных насекомых; частный случай зоофобии
      * скопофобия (англ.) (скоптофобия) - боязнь пристального разглядывания другими
      * скотофобия - см. никтофобия
      * сомнифобия (англ.) - боязнь спать
      * социофобия - боязнь общества, контактов, оценки окружающими
      * спектрофобия (англ.) - 1) боязнь призраков
      * спектрофобия - 2) см. эйсоптрофобия
      * танатофобия (англ.) - боязнь смерти
      * тафофобия - боязнь быть погребенным заживо, похорон
      * тахофобия - боязнь скорости
      * телефонофобия (англ.) - боязнь телефона, ожидания телефонного звонка
      * тетрафобия - боязнь числа 4
      * технофобия - боязнь техники
      * тиксофобия - см. гаптофобия
      * токофобия (англ.) - страх перед родами
      * тонитрофобия - см. астрафобия
      * травматофобия (англ.) - боязнь травмы
      * трипанофобия (англ.) - боязнь игл и уколов
      * трискаидекафобия (тердекафобия) - боязнь числа 13
      * трихофобия (англ.) - боязнь попадания волос в пищу, на одежду, на поверхность тела
      * фагофобия (англ.) - боязнь глотания, подавиться пищей
      * фармакофобия (англ.) - боязнь лечиться, принимать лекарства
      * филофобия (англ.) - боязнь влюбиться
      * фобофобия[убрать шаблон] (фобиофобия) - боязнь фобий (страхов), появления симптомов страха, боязнь испытать испуг
      * фонофобия - см. акустикофобия
      * фриггатрискаидекафобия - см. параскаведекатриафобия
      * хилофобия - см. гилофобия
      * эйсоптрофобия (спектрофобия) - боязнь собственного отражения в зеркале
      * эклуофобия - см. никтофобия
      * эметофобия (англ.) (вомитофобия) - боязнь
      * эргазиофобия (англ.) - боязнь оперировать (у врачей-хирургов)
      * эргофобия (англ.) - боязнь работать, совершать какие-либо действия
      * эритрофобия (англ.) - боязнь покраснения лица
      * эротофобия - боязнь секса или вопросов о сексе
      * эфебифобия - боязнь подростков
      * ятрофобия - боязнь врача

Причины возникновения:

Существует несколько различных теорий, объясняющих возникновение фобий. Генетическая теория предполагает передачу фобии по наследству от родителей к детям. Данная теория подтверждается реакциями, наблюдаемыми у грудных детей, которые могут инстинктивно испытывать страх перед змеями или большой высотой. При определенных нарушениях данной естественной реакции страха и развивается фобия.
К причинам появления фобий также относят определенные стрессовые жизненные ситуации, такие, как утрата близких, тяжелая болезнь, развод и т.п.
Фрейд считал, что фобии являются результатом излишнего   использования человеком защитных механизмов вытеснения и переноса для контролирования скрытой . Такие люди часто оттесняют сигналы, вызывающие тревогу, глубже в бессознательное. Свои страхи они переносят на такие объекты (предметы) и ситуации, которые легко контролировать и с которыми можно справиться. И несмотря на то, что новые предметы страха зачастую связаны с угрожающими сигналами, людей не беспокоит эта связь.

Часто причинами появления боязней являются последствия травмирующих переживаний прошлого. В независимости от причины возникновения фобии единственным и верным способом полностью и навсегда избавиться от нее – это помощь психотерапевта.
Другим способом избавления от фобии в данном случае могло бы стать поощрение в процессе воспитания к мужественному преодолению подобных стрессовых ситуаций. Однако не каждая фобия может быть излечена или предотвращена при помощи такого простого способа.

Лечение:

Для лечения назначают:

При психоаналитическом лечении фобий используется принцип того, что чем осознаннее значение страха и представление об опасностях, тем лучше функционирует психика, чем менее осознаны страх и опасности, тем более страх выступает в качестве патогенного фактора, и наконец, когда бессознательная часть оказывается слишком велика, страх оборачивается болезнью. Поскольку никакое психическое развитие не может происходить без страхов, а каждый человек подвержен расстройствам, каждому приходится в жизни сталкиваться не только со страхами перед реальными опасностями, но и с невротическими ирреальными страхами. Поэтому в нашей жизни необходимо научиться в той или иной мере с ними управляться.

Если, однако, страх стал слишком неуправляемым, психоаналитическая психотерапия может предложить пациенту достаточно эффективное лечение фобий. Подходы к лечению фобий в психоанализе такие же как при лечении и других неврозов: психотерапия нацелена на осознание бессознательного значения фобии.

Преимущества психоаналитического лечения фобий в том, что в процессе психоанализа прорабатываются глубинные причины фобий, что позволяет достичь устойчивого терапевтического эффекта. Символизация иррационального страха, основанная на припоминании - позволяет пациенту, почувствовать себя гораздо увереннее перед лицом своих фобий. Укрепление, в ходе лечения фобий, Я пациента, преодоление его патологической регрессии - дают стратегически значимый терапевтический результат, распространяющийся не только на пораженную страхом часть жизни пациента. В ходе психотерапии происходит, также, развитие в задержаных функциях (например, сексуальности) и преодоление фиксаций в психике пациента.