Бронхи и легкие. Строение

Бронхами называют все отходящие от трахеи ветви. В своей совокупности они образуют «бронхиальное дерево». Оно обладает собственной упорядоченной иерархией, которая у всех людей совпадает.

В месте разделения трахеи под практически прямым углом из нее выходит пара главных бронхов, каждый из которых направляется к воротам левого и правого легкого соответственно. Форма их неодинакова. Так, левый бронх практически вдвое длиннее правого и уже. Эта узость является причиной наиболее быстрого проникновения инфекционных агентов в нижние респираторные пути через более короткий и широкий главный правый бронх. Стенки этих ветвей устроены подобно стенкам трахеи и состоят из соединенных связками хрящевых колец. Однако в отличие от трахеи, хрящевые кольца бронхов всегда замкнуты. В стенке левой ветви насчитывают от девяти до двенадцати колец, в стенке правой ветви - от шести до восьми. Внутренняя поверхность главных бронхов покрыта слизистой оболочкой, строение и функции которой аналогичны слизистой трахеи. От главных ветвей отходят (в соответствии с иерархией) ветви более низкого звена. К ним относят:

бронхи второго звена (зональные),

бронхи от третьего до пятого звена (сегментарные и субсегментарные),

бронхи от шестого до пятнадцатого звена (мелкие)

и связанные непосредственно с тканью легких терминальные бронхиолы (они являются самыми тонкими и мелкими). Они переходят в легочные альвеолы и респираторные ходы.

Порядковое деление соответствует делению ткани легких.

Легкие относятся к терминальному отделу и являются парным дыхательным органом. Они располагаются в полости груди по бокам от комплекса органов, состоящего из сердца, аорты, и прочих органов средостения. Легкие, соприкасаясь с передней стенкой груди и позвоночником, занимают большое пространство в полости груди. Форма правой и левой части неодинакова. Это связано с тем, что под правым легким расположена печень, а слева в полости груди располагается сердце. Таким образом, правая часть более короткая и широкая, и ее объем больше объема левой части на десять процентов. Легкие располагаются в правом и левом плевральном мешке соответственно. Плевра - тонкая пленка, которая состоит из соединительной ткани. Она покрывает полость груди как изнутри, так и снаружи (в области легких и средостения). Между внутренней и внешней пленкой находится специальная, значительно снижающая при дыхании, смазка. Легкие имеют конусовидную форму. Вершины органа немного выступают (на два-три сантиметра) из-за ключицы или первого ребра. Их задняя граница располагается в области седьмого шейного позвонка. Нижняя граница определяется выстукиванием.

Функции

Бронх - это орган, который в основном отвечает за доставку воздуха до легочных альвеол из трахеи. Кроме того, он принимает участие в образовании кашлевого рефлекса, при помощи которого из него выводятся небольшие инородные тела и крупные частицы пыли. Защитные функции бронх обеспечиваются за счет наличия ресничек и большого количества выделяемой слизи. Вследствие того, что эти органы у детей более короткие и узкие, нежели у взрослых, их закупорка отеком и массами слизи происходит легче. В функции бронх входит также и обработка поступающего атмосферного воздуха. Эти органы увлажняют и согревают его.

В отличие функции бронх, легкие отвечают за непосредственное поступление кислорода в кровь, через дыхательные альвеоциты и мембраны альвеол.

Зачастую наблюдаются жалобы на боли в бронхах. При этом следует установить причину их возникновения. Такие ощущения могут быть вызваны как легочными инфекциями, так и какими-либо другими причинами. Однако следует отметить, что ни легочная ткань, ни бронхи не имеют чувствительных нервов, поэтому «болеть» не могут. Причина может быть невралгического, мышечного или костного характера.

Бронхи (bronchus, единственное число; греч. bronchos дыхательное горло) - это часть воздухопроводящих путей: трубчатые ветви трахеи, соединяющие ее с дыхательной паренхимой легкого.

Анатомия, гистология:

Трахея на уровне V-VI грудного позвонка разделяется на правый и левый главные бронхи. Они входят в соответствующее легкое, где ветвятся 16-18 раз и формируют бронхиальное дерево, площадь поперечного сечения которого на уровне концевых разветвлений в 4720 раз больше, чем на уровне трахеи, и составляет 11800 см2. Правый главный Б. занимает более вертикальное положение, короче и шире, чем левый. Длина правого главного Б. 2-3 см, диаметр 1,5-2,5 см, он содержит, как правило, 6-8 незамкнутых хрящевых колец. Длина главного левого Б. 4-6 см, диаметр 1-2 см, в нем имеется 9-12 незамкнутых хрящевых колец. У женщин бронхи уже и короче, чем у мужчин.

Правый главный бронх верхней поверхностью прилегает к непарной вене и трахеобронхиальным лимфатическим узлам; задней - к правому блуждающему нерву, его ветвям и задней правой бронхиальной артерии, пищеводу и грудному протоку; нижней - к бифуркационным лимфатическим узлам; передней - к легочной артерии и перикарду.
Левый главный бронх сверху прилежит к дуге аорты и трахеобронхиальным лимфатическим узлам; сзади - к нисходящей аорте, левому блуждающему нерву и его ветвям; спереди - к левой передней бронхиальной артерии, легочным венам, перикарду; снизу - к бифуркационным лимфатическим узлам. Главные бронхи, входя в легкие, последовательно разделяются сначала на долевые, а затем на сегментарные бронх.

Правый главный бронх образует верхний, средний и нижний долевые бронхи. Верхний долевой бронх разделяется на верхушечный, задний и передний сегментарные бронхи (BI, BII, BIII), средний долевой - на латеральный и медиальный сегментарные (BIV, BV), нижний долевой - на верхушечный (верхний), медиальный (сердечный) базальный, передний базальный, латеральный базальный, задний базальный (BVI, BVII, BVIII, BIX, ВХ). Левый главный Б. разветвляется на верхний и нижний долевые бронх. Верхний долевой бронх формирует верхушечно-задний, передний, верхний язычковый, нижний язычковый сегментарные бронхи. (BI-II, BIII, BIV, BV), нижний долевой - верхушечный (перхний), медиальный (сердечный) базальный, который обычно отсутствует, передний базальный, латеральный и задний базальный (BVI, BVII, BVIII, BIX, ВХ).

Изображение трахеи, главных, долевых и сегментарных бронхи. представлено на рисунке. Сегментарные бронхи делятся на субсегментарные, далее на бронхи 4-8-го порядка деления. Наиболее мелкие бронхи - дольковые (диаметр около 1 мм) разветвляются в пределах дольки легкого. Дольковые бронхи разделяются на ряд концевых (терминальных) бронхиол, которые, в свою очередь, оканчиваются дыхательными (респираторными) бронхиолами, переходящими в альвеолярные ходы и альвеолы. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолы формируют дыхательную паренхиму легкого.

Стенка бронхи состоит из 3 оболочек: слизистой, фиброзно-мышечно-хрящевой и адвентициальной. Слизистая оболочка выстлана многорядным призматическим реснитчатым эпителием. Каждая реснитчатая клетка имеет на своей поверхности около 200 ресничек диаметром 0,3 мкм и длиной около 6 мкм. Помимо реснитчатых клеток слизистая оболочка бронхи содержит бокаловидные клетки, образующие слизистый секрет, нейроэндокринные клетки, секретирующие биогенные амины (в первую очередь серотонин), базальные и промежуточные клетки, участвующие в регенерации слизистой оболочки.

Под базальной мембраной слизистой оболочки находится подслизистая основа, в которой расположены белково-слизистые железы, сосуды, нервы и множественные лимфатические узелки (лимфоидные фолликулы) - так называемая бронхоассоциированная лимфоидная ткань. Слизистая оболочка плотно соединена с подлежащей оболочкой и не образует складок. Фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка образована незамкнутыми гиалиновыми хрящевыми кольцами, свободные концы которых соединены гладкими мышцами.

Хрящевые кольца скреплены между собой плотной фиброзной тканью. С уменьшением калибра бронхи уменьшаются количество хрящевых колец и их размеры, хрящ становится эластическим, число мышечных элементов увеличивается. Эпителий их из многорядного реснитчатого призматического постепенно становится двухрядным и затем сменяется однослойным реснитчатым кубическим. Адвентициальная оболочка образована рыхлой неоформленной соединительной тканью.

Кровоснабжение бронхи осуществляется артериальными бронхиальными ветвями из грудной аорты, а также из пищеводных артерий. Отток венозной крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды из бронхи впадают в легочные, трахеобронхиальные и бифукарционные лимфатические узлы. Иннервируются бронхи ветвями из переднего и заднего легочных нервных сплетений. Ветви эфферентных вегетативных волокон заканчиваются синапсами на поверхности гладких мышечных клеток бронх.

Медиатором парасимпатических нервных окончаний является ацетилхолин, воздействие которого на холинергические рецепторы гладких мышечных клеток приводит к спазму бронхи. Аналогичный эффект вызывает активация a-адренорецепторов бронхов. Воздействие симпатического отдела нервной системы опосредуется катехоламинами (в основном адреналином) и реализуется через a и b-адренорецепторы гладких мышц бронхов. Возбуждение b2-адренорецепторов вызывает расширение бронхов.

Возрастные особенности:

После рождения продолжаются дифференцировка тканей бронхи (примерно до 7 лет) и рост бронхиального дерева. Особенно интенсивно бронхи растут на первом году жизни и в период полового созревания, к 20 годам размеры всех бронх увеличиваются в 31/2-4 раза. После 40 лет в бронхах наблюдаются инволютивные процессы: атрофия слизистой оболочки и подслизистой ткани, обызвествление хрящей и др.

Физиология:

Важнейшими функциями бронх являются проведение воздуха к дыхательной паренхиме легкого и обратно, а также защита периферических отделов дыхательной системы от попадания в них пылевых частиц, микроорганизмов, раздражающих газов. Регуляция воздушного потока, проходящего по бронхам, осуществляется за счет изменения разницы между давлением воздуха в альвеолах и во внешней среде, что достигается работой дыхательных мышц.

Другим механизмом является изменение просвета Б. путем нервной регуляции тонуса их гладких мышц. В норме при вдохе просвет и длина Б. увеличиваются, а при выдохе - уменьшаются. Нарушение регуляции тонуса гладких мышц Б. лежит в основе многих заболеваний органов дыхания (бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита и др.).

Выведение мелких пылевых частиц и некоторых микроорганизмов (дренажная функция Б.) осуществляется путем мукоцилиарного транспорта: слизистый секрет бокаловидных клеток и слизистых желез бронх тонким (5-7 мкм) слоем покрывает поверхность ресничек эпителия, которые синхронно колеблются с частотой 160-250 раз в минуту, обеспечивая постоянное продвижение слизи с осевшими на ней посторонними частицами по направлению к трахее и гортани. Поступающий в ротоглотку слизистый секрет обычно заглатывается.

В норме осажденные в Б. частицы (например, пыль, бактерии) выводятся со слизистым секретом бронх и трахеи в течение 1 ч. Удаление твердых частиц и раздражающих газов из дыхательных путей происходит также при кашле. В бронхах может осуществляться детоксикация ряда вредных веществ, через их слизистую оболочку способны выводиться некоторые соединения эндогенного происхождения. Бронхоассоциированная лимфоидная ткань играет важную роль в формировании иммунных механизмов защиты дыхательной системы.

Методы исследования:

Для распознавания патологии бронх пользуются общеклиническими приемами обследования больного и рядом специальных методов. При опросе отмечают характерные жалобы на кашель (сухой или с мокротой), одышку, приступы удушья, кровохарканье. Важно установить наличие факторов, отрицательно влияющих на состояние бронхов (например, курение табака, работа в условиях повышенной запыленности воздуха).

Во время осмотра больного обращают внимание на цвет кожи (бледность, цианоз), форму грудной клетки (бочкообразная - при хроническом обструктивном бронхите сопровождающемся эмфиземой легких, бронхиальной астме), особенности дыхательных экскурсий легких (например, при приступе бронхиальной астмы дыхательные экскурсии ограничены).

У больных с хроническим нагноительным процессом в бронхах (например, при бронхоэктазах) нередко отмечаются признаки гипертрофической остеоартропатии: пальцы в виде барабанных палочек (с утолщенными концевыми фалангами) и ногти, напоминающие часовые стекла. При пальпации грудной клетки уточняют ее форму, объем и синхронность дыхательных движений, выявляют крепитацию при подкожной эмфиземе (обусловленной, например, бронхиальным свищом), определяют характер голосового дрожания (ослабление его возможно при бронхостенозе).

Притупление перкуторного звука может возникать вследствие ателектаза легкого, обусловленного бронхостенозом, при скоплении гноя в резко расширенных бронх. Коробочный оттенок перкуторного звука отмечается при эмфиземе легких, которая нередко осложняет течение хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы. Ограниченный тимпанит может определяться над областью скопления воздуха в расширенных бронх, частично заполненных гноем.

Аускультация легких позволяет выявить изменения дыхательных шумов, в т.ч. хрипы, характерные для патологических процессов в бронхах. например, жесткое дыхание может быть обусловлено сужением просвета бронхов. Сухие хрипы (гудящие, жужжащие, свистящие) могут возникать вследствие неравномерного сужения просвета бронх при набухании их слизистой оболочки и наличии вязкого секрета, образующего разнообразные тяжи, нити в просвете бронх. Эти хрипы характерны для острого бронхита, обострения хронического бронхита, бронхоэктазов, бронхиальной астмы. Влажные мелкопузырчатые незвучные рассеянные хрипы могут выслушиваться при бронхиолите, часто они сочетаются с сухими хрипами. Среднепузырчатые хрипы определяются при небольших бронхоэктазах, крупнопузырчатые - при скоплении жидкой мокроты в просвете крупных бронх.

Важную роль в диагностике заболеваний бронх играет рентгенологическое исследование. Рентгенологическая картина (на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки) зависит от характера патологического процесса. Например, при хроническом обструктивном бронхите определяются распространенная сетчатая деформация легочного рисунка, расширение корней легких, утолщение стенок бронх и повышение прозрачности легких; при бронхоэктазах - ячеистая структура легочного рисунка, расширение просвета бронх, уплотнение их стенок: при опухолях бронх - длительно существующее локальное затенение легкого. Существенную помощь в диагностике патологического процесса в бронхиальном дереве оказывают бронхография и бронхоскопия. Томография органов грудной клетки в переднезадней проекции как с продольным, так и с поперечным «размазыванием» дает возможность судить о состоянии трахеи и главных бронх и увеличении внутригрудных лимфатических узлов.

Функциональные исследования дыхания, выявляющие нарушение бронхиальной проходимости, позволяют диагностировать ранние стадии бронхолегочных заболеваний, оценить их тяжесть и определить уровень поражения бронхиального дерева. К функциональным методам, доступным для проведения в амбулаторных условиях и используемым для динамического наблюдения за больным, относят спирографию. Обструктивный тип нарушений вентиляции, в основе которого лежат нарушения бронхиальной проходимости, наблюдается, например, у больных хроническим обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой.

При этом по сравнению с жизненной емкостью легких (ЖЕЛ) объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и максимальная вентиляция легких (МВЛ) - абсолютные скоростные показатели - уменьшаются в большей степени, поэтому отношение ОФВ1/ЖЕЛ и МВЛ/ЖЕЛ (относительные скоростные показатели) оказываются сниженными, а степень снижения характеризует выраженность бронхиальной обструкции. Рестриктивный (ограничительный) тип нарушений вентиляции возникает при затруднении растяжения легких и грудной клетки и характеризуется преимущественным снижением ЖЕЛ, в меньшей мере - абсолютных скоростных показателей, вследствие чего относительные скоростные показатели остаются нормальными или превышают норму.

При заболеваниях бронх этот тип нарушений вентиляции встречается редко, может наблюдаться при опухолях крупных бронх с ателектазом части или всего легкого. Смешанный тип нарушений вентиляции характеризуется снижением ЖЕЛ и абсолютных скоростных показателей примерно в равной мере, вследствие чего относительные скоростные показатели изменены меньше, чем абсолютные, может возникать при эмфиземе легких, острой пневмонии. Пневмотахография, общая плетизмография, фармакологические пробы позволяют выявить изменения бронхиальной проходимости на различных уровнях, которые не обнаруживаются при спирометрии.

Для уточнения характера и степени нарушений бронхиальной проходимости проводится исследование чувствительности и реактивности бронх. Чувствительность определяется минимальной дозой фармакологического препарата (ацетилхолина, карбахолина), вызывающей развитие бронхоспазма. Реактивность характеризуется степенью выраженности бронхоспазма в ответ на постепенное увеличение дозы препарата, начиная с пороговой. Высокая чувствительность нередко встречается у здоровых людей, высокая реактивность - только у больных бронхиальных астмой и предастмой.

С целью дифференциации обратимого и необратимого нарушений бронхиальной проходимости может быть применена томореспираторная проба, которая состоит в сравнении двух боковых гомограмм одного и того же среза в плоскости бронхососудистого пучка, произведенных с одинаковой выдержкой: одна - в фазе глубокого вдоха, другая - в фазе полного выдоха. При необратимом нарушении бронхиальной проходимости, которое наблюдается при обструктивном бронхите, осложненном развитием эмфиземы легких, подвижность диафрагмы стойко ограничена. При обратимом нарушении бронхиальной проходимости, характерном для неосложненного обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, подвижность диафрагмы сохранена.

Бактериологическое исследование мокроты позволяет уточнить этиологию воспалительного процесса в бронхолегочной системе; цитологическое исследование способствует установлению характера и степени выраженности воспалительного процесса, а также обнаружению опухолевых клеток.

Патология:

Нарушения функции бронх проявляются обструктивными нарушениями вентиляции, которые могут быть обусловлены рядом причин: спазмом бронхов, отечно-воспалительными изменениями бронхиального дерева, гиперсекрецией бронхиальных желез со скоплением в просвете бронх патологического содержимого, коллапсом мелких бронх при утрате легкими эластических свойств, эмфиземой легких и др.

Важное значение в патогенезе бронхолегочных заболеваний придается нарушениям мукоцилиарного транспорта - одного из основных механизмов защиты респираторного тракта. Отрицательно влияют на мукоцилиарный транспорт высыхание слизистой оболочки Б., ингаляции кислорода, аммиака, формальдегида, курение, сенсибилизация организма и др. Он нарушается при хроническом бронхите, бронхоэктазах, бронхиальной астме, муковисцидозе и некоторых других заболеваниях. Увеличение количества и повышение вязкости секрета бронхиальных желез, нарушение его выведения могут приводить к обтурации Б. и развитию «немого легкого» (при астматическом статусе) или даже ателектаза сегмента или доли легкого при обтурации крупного бронха.

Повышение чувствительности и реактивности бронха лежит в основе бронхоспазма - сужения просвета бронха и бронхиол вследствие спастического сокращения мышц бронхиальной стенки. Неспецифическая гиперреактивность бронха связана с усиленным влиянием регулятора парасимпатической нервной системы - ацетилхолина и с дисфункцией адренергического звена регуляции: повышением чувствительности a-адренорецепторов и снижением чувствительности b-адренорецепторов.

Важнейшим фактором формирования бронхиальной гиперреактивности считают воспаление, развивающееся в результате действия как инфекционных, так и физико-химических агентов, в т.ч. пыльцы растений и компонентов табачного дыма. Центральное место в реализации механизмов бронхиальной гиперреактивности отводится функции тучных клеток, осуществляющих выработку и выделение важнейших медиаторов воспаления и бронхоконстрикции: гистамина, нейтральных протеаз, факторов хемотаксиса эозинофилов и нейтрофилов, продуктов метаболизма арахидоновой кислоты (простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов) и др.

Клеточные и субклеточные механизмы бронхоспазма заключаются, главным образом, в изменении соотношения внутриклеточных нуклеотидов: циклического 3", 5"-АМФ и циклического 3", 5"-гуанозин-монофосфата за счет увеличения последнего. Важным патогенетическим механизмом бронхоспазма может быть повышение содержания ионов кальция внутри клетки.

Бронхоспазм представляет собой один из вариантов бронхиальной обструкции и клинически проявляется затруднением акта выдоха (экспираторной одышкой или удушьем). При этом выслушиваются жесткое дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих хрипов. При функциональном исследовании легких выявляют снижение скоростных показателей (ОФВ1, МВЛ, теста Тиффно). Бронхоспазм может быть локальным, диффузным и тотальным. Локальный бронхоспазм (спастическое сокращение мышц отдельных бронх) чаще вызывается локальным раздражением В., например инородным телом.

При стойком диффузном бронхоспазме (распространенном спастическом сужении бронх, чаще мелкого калибра), наблюдающемся при бронхиальной астме и хроническом обструктивном бронхите, развиваются явления дыхательной недостаточности, гипоксия, гиперкапния, усиливающие, в свою очередь, бронхоспазм. При тотальном бронхоспазме (резком одномоментном спазме Б. всех генераций), который чаще бывает при астматическом статусе, самостоятельное дыхание практически невозможно из-за неэффективности усилия дыхательных мышц. В этих случаях показана искусственная вентиляция легких. Для купирования бронхоспазма используют b2-адреностимуляторы (салбутамол, беротек), стимуляторы пуринергических рецепторов (эуфиллин), холинолитики (платифиллин, атропин, атровент). Прогноз зависит от причины бронхоспазма и тяжести основного заболевания (бронхиальной астмы, обструктивного бронхита и др.).

Пороки развития бронх встречаются редко, обычно сочетаются с пороками развития трахеи и обусловлены нарушением формирования трахеобронхиального дерева на 5-8-й неделе внутриутробного развития. Наиболее частыми пороками развития трахеи и бронх являются трахеобронхомегалия, стенозы трахеи и бронхи, трахеальный бронх. Очень редко наблюдаются врожденные бронхоэктазы, бронхиальный свищ.

Трахеобронхомегалия (синдром Мунье-Куна, трахеобронхомаляция) характеризуется потерей упругости трахсобронхиальных хрящевых колец, нарушением механики дыхания из-за спадения трахеи и бронхов, значительным расширением трахеи и бронхов. Клинические проявления во многом зависят от степени выраженности морфологических изменений, распространенности патологического процесса и вторичных изменений в бронхолегочной системе. Патогномоничным признаком трахеобронхомегалии является кашель, напоминающий звук трещотки с выраженным резонансом. Нередко отмечается постоянный лающий кашель, сопровождающийся приступами гипоксии, шумным дыханием. Часты рецидивирующие пневмонии.

Расширение просвета трахеи и бронх может быть установлено при рентгенографии и томографии легких. Наибольшее диагностическое значение имеют бронхоскопия и бронхография. Бронхоскопическими признаками трахеобронхомегалии являются значительное расширение просвета трахеи и крупных бронх, утолщение слизистой оболочки, провисание задней (перепончатой) части трахеи и бронхов в просвет вплоть до полного соприкосновения стенок. При бронхографии хорошо видны расширение трахеи и бронхов, их деформация и неровность стенок. При кинематографии можно выявить также спадение стенок трахеи и бронхи при дыхании, четко установить протяженность поражения.

Дифференциальную диагностику проводят с вторичной трахеобронхомаляцией, которая развивается вследствие сдавления стенок трахеи и бронхов при пороках развития сосудов, выявляемых с помощью ангиографии: двойной дуге аорты, неправильном расположении легочной и подключичной артерий и др. Лечение трахеобронхомегалии определяется тяжестью клинических проявлений.

При отсутствии приступов гипоксии проводят симптоматическое лечение, направленное на улучшение дренажной функции бронх, предупреждение или ликвидацию воспалительных явлений в легких и бронх. (дренажное положение, антибактериальная терапия, щелочные ингаляции, дыхательная гимнастика). С возрастом состояние больного может улучшиться - наступает полная компенсация.

При выраженных симптомах болезни и дыхательной недостаточности прибегают к оперативному лечению - укреплению и фиксации задней стенки трахеи и бронхи с помощью реберных хрящей или искусственного материала. Это дает хорошие результаты при ограниченном поражении. При вторичной трахеобронхомаляции оперативное лечение направлено на устранение сдавления и укрепление патологически измененной стенки трахеи и бронхи; иногда проводят ограниченную резекцию пораженных участков трахеи и бронхов.

При врожденных стенозах трахеи и бронхов их просвет обычно сужен на всем протяжении трахеобронхиального дерева (тотальный стеноз); ограниченные врожденные стенозы встречаются крайне редко. Трахея и бронхи обычно представлены замкнутыми хрящевыми кольцами. Клинические симптомы наиболее выражены при тотальном стенозе трахеи и бронхи. Нередко в грудном возрасте и даже в периоде новорожденности. Могут появляться шумное дыхание, симптомы дыхательной недостаточности, гипоксия. Симптомы усиливаются при беспокойстве ребенка.

Стенозы трахеи и бронхи нередко приводят к развитию трахеобронхита, сопровождающегося гиповентиляцией и ателектазом отдельных участках легкого. Дифференциальную диагностики в первую очередь проводят со стенозами трахеи и Б., обусловленными сдавлением их извне аномальными сосудами. В случае сдавления трахеи или бронхи извне при бронхоскопии определяются хорошая проходимость этого участка и его спадение при выведении бронхоскопа, передаточная пульсация аномальных сосудов.

Для уточнения диагноза показана ангиография, а при отсутствии дыхательных нарушений - бронхография. Оперативное лечение проводится при выраженных дыхательных нарушениях независимо от возраста ребенка. При ограниченных стенозах трахеи и бронхи операция заключается в резекции суженного участка с последующим наложением анастомоза; прогноз благоприятный. При тотальных стенозах осуществляют рассечение трахеи и бронхи на всем протяжении и вшивают реберные хрящи или искусственный пластический материал; прогноз серьезный.

Трахеальный бронхи чаще является добавочным бронхом, отходящим выше бифуркации трахеи; заканчивается слепо, образуя дивертикул, или вентилирует добавочную (трахеальную) дольку легкого, которая нередко бывает гипоплазирована. В добавочном бронхе и гипоплазированной легочной ткани может возникать хронический воспалительный процесс с развитием бронхоэктазов. Диагноз устанавливают при бронхологическом исследовании. Трахеальный бронх может быть выявлен также при рентгенотомографии и компьютерной томографии. В случае рецидивирующего нагноительного процесса показана реакция добавочного бронх и гипоплазированной легочной ткани. Прогноз благоприятный.

Повреждения крупных бронх возникают одновременно с повреждением трахеи при тяжелых закрытых травмах и проникающих ранениях груди. Возможны повреждения Б. во время бронхоскопии. Клинически повреждения трахеи и крупных бронх проявляются резкими расстройствами дыхания: одышкой, цианозом, быстро нарастающей подкожной эмфиземой шеи, головы и туловища. При внеплевральных повреждениях доминируют признаки медиастинальной и подкожной эмфиземы, при внутриплевральных повреждениях возникают симптомы напряженного пневмоторакса, коллапса легкого и кровоизлияния в плевральную полость. Ранения и разрывы трахеи, бронхов и переломы их хрящей часто сочетаются с разрывами и ранениями крупных кровеносных сосудов, что сопровождается массивной кровопотерей, а нередко и гибелью пострадавших на месте происшествия или во время транспортировки в лечебное учреждение.

При переломе хрящевых колец бронх без разрыва их стенки превалируют симптомы повреждения грудной клетки и сдавления легкого: резкая боль в грудной клетке, одышка, кровохарканье. Рентгенологическими признаками повреждения трахеи и бронхи являются обнаружение газа и жидкости в плевральной полости, смещение средостения, горизонтальные уровни жидкости или затенения при кровоизлияниях в средостение; перелом хрящевых колец бронхи проявляется гомогенным затенением легкого на стороне повреждения и смещением средостения в эту сторону. В сложных случаях повреждение бронхи подтверждают при бронхоскопии. Лечение включает пункцию и дренирование плевральной полости, антибактериальную и симптоматическую терапию. При большом дефекте грудной клетки, продолжающемся легочном кровотечении показано оперативное лечение. Поврежденные крупные Б. и сосуды ушивают. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Заболевания:

Наиболее часто встречаются острый и хронический бронхит и бронхиолит, бронхоэктазы, бронхиальная астма. Бронхи могут поражаться при туберкулезе, микозах (например, при аспергиллезе), склероме. Возможно поражение бронх при некоторых гельминтозах - например, при аскаридозе иногда возникают бронхоспазм, бронхопневмония. К профессиональным заболеваниям бронх относят пылевые и токсические бронхиты, профессиональную бронхиальную астму.

Бронхостеноз:

Проявлениями или осложнениями различных патологических процессов в бронхолегочной системе могут быть бронхостеноз, бронхолитиаз, бронхиальный свищ. Бронхостеноз - это сужение просвета бронха вследствие патологических изменений его стенки или сдавления ее извне. Выделяют врожденные и приобретенные стенозы бронх.

Причины приобретенного стеноза сегментарных и более крупных бронх многообразны: злокачественные и доброкачественные опухоли бронх; активный туберкулез бронх; посттуберкулезные и посттравматические рубцовые изменения бронх: сдавление стенок бронх образованиями средостения, увеличенными лимфатическими узлами (при туберкулезе, саркоидозе, лимфогранулематозе и др.). Стойкий стеноз бронх редко развивается на почве неспецифического воспалительного процесса, который. как правило, не распространяется на опорные элементы Б. и не разрушает их, Условно различают 3 степени бронхостеноза: I - сужение просвета бронха на 1/2; II - сужение на 2/3; III - сужение более чем на 2/3. Бронхостеноз I степени не сопровождается серьезными функциональными нарушениями. При бронхостенозе II и III степени отмечаются нарушения воздухпроводящей и дренажной функции бронх.

При резком бронхостенозе может развиваться клапанный механизм нарушений вентиляции, при котором Б. остается проходимым на вдохе и перекрывается на выдохе, в результате чего наступает вздутие части легкого дистальнее стеноза. В зоне нарушенной вентиляции легкого часто развивается воспалительный процесс. Больные со стенозом крупного (главного, долевого, сегментарного) бронха II и III степени обычно жалуются на кашель, иногда приступообразный, мучительный, не приносящий облегчения. При аускультации над областью поражения выслушивается жесткое дыхание.

При стенозе главного Б. возможно стенотическое (шумное с обилием хрипов на вдохе) дыхание. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить вторичные изменения в легком дистальнее бронхостеноза: участки гиповентиляции, ателектаз, эмфизему, очаги воспаления, а также признаки заболеваний, приведших в бронхостенозу, - тень опухоли, увеличенные лимфатические узлы и др. Оценка состояния бронх в месте стеноза проводится по данным томографии и бронхографии. Бронхоскопия позволяет уточнить локализацию, степень выраженности сужения, а биопсия слизистой оболочки бронх - этиологию заболевания. Стеноз мелких бронх чаще клинически не проявляется.

В участках легкого, недостаточно вентилируемых через стенозированный бронх, могут возникать рецидивирующие воспалительные процессы. Лечение рубцовых стенозов крупных бронх, как правило, оперативное: иссечение суженного участка бронх и наложение межбронхиального анастомоза; по показаниям - удаление части легкого, аэрируемой суженным бронх, или пульмонэктомия. Для лечения рубцовых стенозов бронх используют также методы эндобронхиальной лазерной хирургии. При вторичных (компрессионных) сужениях бронха патологического образования, обусловившие его сдавление, удаляют. Показана терапия основного заболевания, приведшего к развитию стеноза и его осложнений. Прогноз приобретенных стенозов бронх после радикальной операции благоприятный.

Бронхолитиаз:

Бронхолитиаз - это патологическое состояние, характеризующееся наличием в просвете бронх одного или нескольких известковых камней (бронхолитов). Чаще они попадают в бронх в результате пенетрации петрификатов из трахеобронхиальных лимфатических узлов у больных, перенесших туберкулез. Крайне редко бронхолиты образуются эндобронхиально путем обызвествления комочков слизи, колоний грибков (например, рода Candida) и т.п. Бронхолиты чаще локализуются в долевых или сегментарных бронхах. У больных наблюдаются упорный кашель, боли в грудной клетке, кровохарканье, иногда легочное кровотечение.

Диагноз устанавливают на основании данных рентгенологического и бронхоскопического исследований. У большинства больных бронхолит может быть извлечен щипцами через тубус бронхоскопа. Если это невозможно, проводится оперативное лечение (например, резекция доли или сегмента легкого).

Опухоли:

Опухоли бронх возникают из различных элементов бронхиальной стенки и могут быть доброкачественными и злокачественными.

Среди доброкачественных опухолей бронх выделяют эпителиальные (аденома, папиллома), мезенхимные (кавернозные и капиллярные гемангиомы, гемангиоэндотелиома), неврогенные (невринома, нейрофиброма, карциноид), соединительнотканные (фиброма, липома, хондрома), мышечные (лейомиома) и врожденные опухоли, развивающиеся на фоне порока развития Б. (гамартома, тератома). Доброкачественные опухоли бронх составляют 7-10% всех первичных новообразований легких. Чаще наблюдаются у лиц в возрасте до 50 лет. Аденомы более часто встречаются у женщин, гамартомы - у мужчин. Доброкачественные опухоли растут медленно, удвоение их размеров происходит в течение 3-4 и более лет.

Опухоли могут расти как эндобронхиально, так и перибронхиально. Опухоли, связанные со стенкой главных, долевых и сегментарных бронх, называют центральными; исходящие из бронх меньшего калибра - периферическими. Клинические проявления зависят от локализации опухоли относительно просвета бронх и от калибра пораженного бронха. Диагностика, в т.ч. дифференциальная, основывается на данных рентгенологического исследования легких, бронхоскопии и биопсии. Лечение, как правило, оперативное. Прогноз в большинстве случаев благоприятный.

Аденома бронхов:

Наиболее часто встречаются аденома и гамартома бронхов. Аденома бронх относится к центральным опухолям. По строению различают мукоидную, мукоэпидермоидную, цилиндроматозную (циливдрома) и карциноидную аденому. Аденома располагается в просвете крупного бронха на ножке или на широком основании, имеет красный или серо-красный цвет. Эндобронхиальному росту аденомы может сопутствовать более значительный перибронхиальный. В начале заболевания могут наблюдаться сухой кашель, кровохарканье, затем по мере нарушения бронхиальной проходимости кашель усиливается, появляется мокрота (слизисто-гнойная, затем гнойная), учащается кровохарканье.

Обтурация бронхи опухолью ведет к ателектазу доли или всего легкого, развитию в легочной ткани вторичных воспалительных изменений с исходом в хроническое нагноение. Течение болезни медленное, отличается чередованием периодов относительного благополучия и ухудшения. При рентгенологическом исследовании выявляют гиповентиляцию, ателектаз доли или всего легкого, при томографии - узел в просвете бронха. Окончательно диагноз подтверждают результаты бронхоскопии и биопсии. Лечение оперативное - удаление пораженной доли или всего легкого, в ряде случаев возможна окончатая или циркулярная резекция бронха, удаление опухоли при бронхотомии. Прогноз благоприятный.

Гамартома:

Гамартома - это неэпителиальная опухоль, развивающаяся на фоне порока развития бронх вследствие пролиферации какой-либо ткани бронхиальной стенки, чаще хряща (хондрогамартома). Опухоль располагается, как правило, в периферических отделах бронхиального дерева, чаще в нижней доле справа. В редких случаях опухоль развивается в просвете крупных бронх. Течение длительное и обычно бессимптомное, изредка возможно кровохарканье.

При рентгенологическом исследовании в легком выявляют округлую, четко очерченную, плотную, гомогенную, с известковыми включениями в центре тень на фоне неизмененной окружающей легочной ткани. Чаще опухоли одиночные, редко множественные. Лечение обычно оперативное - вылущивание опухоли. При отсутствии роста опухоли возможно динамическое наблюдение. В случае локализации опухоли в крупном Б. производят те же операции, что и при аденоме бронх. Прогноз благоприятный.

Среди злокачественных опухолей бронх наиболее часто встречается бронхогенный рак. Крайне редко наблюдается саркома бронх, клинико-рентгенологические симптомы которой существенно не отличаются от таковых при бронхогенном раке, диагноз может быть уточнен только при гистологическом исследовании.

Операции:

Типичными операциями на крупных бронхах (главных и долевых) являются ушивание раны бронх, восстановление бронх при разрыве, бронхотомия, окончатая и циркулярная резекция бронх, реампутация культи бронх. Все операции на бронхи производят под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Оперативным доступом, как правило, является боковая или заднебоковая торакотомия. Некоторые операции на бронхи выполняют с помощью трансстернального доступа. Для наложения швов на бронхи используют крупные атравматические иглы с тонким шовным материалом. Лучшим является рассасывающийся синтетический материал - викрил.

Ушивание раны бронхи производят обычно в поперечном к оси бронхи направлении - во избежание сужения его просвета. Швы проводят через все слои стенки бронхи. При восстановлении бронх в случае циркулярного разрыва необходимо предварительно иссечь нежизнеспособные, пропитанные кровью края бронхиальных культей. Затем между обеими бронхиальными культями накладывают анастомоз. Важно обеспечить герметичность вдоль линии анастомоза, чтобы не происходило просачивания воздуха.

Бронхотомия - вскрытие просвета бронхи продольным, косым или поперечным разрезом с диагностической или лечебной целью. При бронхотомии можно осмотреть бронхи изнутри, взять материал для срочного гистологического исследования, удалить инородное тело или опухоль.

Окончатую или циркулярную резекцию бронх как самостоятельную операцию производят главным образом при доброкачественных опухолях и рубцовых стенозах бронхов. У больных раком легкого эти операции выполняют обычно вместе с резекцией легкого (как правило, с лобэктомией). Резекция бронхи у ряда больных раком легкого позволяет повысить радикальность операции без расширения объема удаляемой легочной ткани. Дефект в бронхах после окончатой резекции ушивают, а после циркулярной резекции дыхательный путь восстанавливают наложением бронхиального анастомоза конец в конец.

Реампутацию (повторное отсечение) культи бронха с ее повторным ушиванием применяют для ликвидации бронхиального свища после пневмонэктомии или лобэктомии. Перед реампутацией культю необходимо выделить из рубцовых тканей.

Все большее распространение приобретают методы эндобронхиальной хирургии (оперативные вмешательства во время бронхоскопии) с использованием электро-, крио- и лазерного воздействия.

Термин бронхи происходит от греческого bronchos, что значит дыхательное горло. Бронхи - это часть воздухоносной системы организма, соединяющая трахею и дыхательную паренхиму легкого.

Бронхи имеют трубчатое строение и являются продолжением трахеи .

Виды бронхов

На уровне пятого или шестого грудного позвонка происходит разветвление трахеи на два бронха: левый и правый. Каждый из них, разветвляясь, входит в соответствующее легкое.

Левый и правый главные бронхи разделяются на долевые, те в свою очередь разделяются на сегментарные, потом на субсегментарные и наиболее мелкие дольковые бронхи. Далее идет деление дольковых бронхов на концевые бронхиолы, оканчивающиеся дыхательными бронхиолами, переходящими, в свою очередь, в альвеолярные ходы и альвеолы.

Совокупность дыхательных бронхиол, альвеол и альвеолярных ходов образует дыхательную паренхиму легкого. Вся разветвленная система бронхов называется бронхиальным деревом.

Строение бронхов

Стенку бронха образуют три оболочки: слизистая, фиброзно-мышечно-хрящевая и адвентициальная. Слизистая оболочка выстилает внутреннюю поверхность бронхов, ее покрывает реснитчатый эпителий. Фиброзно-мышечно-хрящевую оболочку образуют незамкнутые хрящевые кольца, концы которых соединяют мышцы. Адвентициальную оболочку образует неоформленная рыхлая соединительная ткань.

Функции бронхов

Основные функции бронхов: проведение воздуха до легких и обратно, а также очищение и защита дыхательных путей от мелких инородных тел и микроорганизмов (дренажная функция бронхов). Выведение инородных тел и микроорганизмов происходит благодаря движению слизистого секрета вместе с осевшими на него частицами (пыль, бактерии), обеспечиваемого синхронным колебанием ресничек эпителия, покрывающих слизистую оболочку. Если в бронхи попадают более крупные инородные тела, то удаляются они с помощью кашля.

Бронхиальное дерево продолжает расти вместе с ростом и развитием организма человека, а после достижения человеком сорока лет в бронхах начинаются инволютивные процессы.

Патология бронхов проявляется в виде пороков развития (в том числе врожденных аномалий), заболеваний и повреждений.

В основном болезни и пороки развития бронхов обусловлены нарушением их дренажной функции , а также проходимости бронхов.

Среди воспалительных заболеваний бронхов чаще всего встречаются острый и хронический бронхит , бронхиальная астма, бронхоэктазы. Помимо этого, выделяют туберкулез - как специфическое заболевание бронхов. В виде осложнений заболеваний бронхиальной системы могут возникнуть бронхолитиаз, бронхостеноз, бронхиальный свищ. Существуют также профессиональные заболевания бронхов: токсические и пылевые бронхиты , профессиональная бронхиальная астма.

Слово «бронхи» имеет греческие корни: bronchos – «дыхательное горло». Этот орган является частью воздухоносной системы организма. Бронхи – парный орган, соединяющий трахею и дыхательную паренхиму легкого. Какие функции бронхов обеспечивают нормальную жизнедеятельность? Как выглядит этот орган? Где находятся бронхи?

Расположение бронхов

Парные трубчатые органы являются продолжением трахеи. Где расположены бронхи? Трахея разветвляется на два бронха на уровне пятого или шестого позвонка. Это главные бронхи. Разветвляясь, каждый из них направляется в левое и правое легкое соответственно. Главные бронхи имеют разную форму . Левый уже и в два раза длиннее правого. Это приводит к тому, что бактерии и инфекции чаще и быстрее проникают в респираторную систему именно через короткий и широкий правый главный бронх.

От главных бронхов в соответствии со строгой иерархией отходят бронхи низкого порядка. Такое строение обуславливает функции бронхов. Различают следующие виды:

• зональные бронхи, или долевые;
• сегментарные;
• субсегментарные;
• мелкие дольковые бронхи;
• дыхательные бронхиолы, которые переходят в альвеолярные ходы и альвеолы, непосредственно связываясь с легочной тканью.

Порядок перечисления видов бронхов соответствует иерархии бронхиального дерева. Такое деление неслучайно: точно также делится легочная ткань. То есть, через долевые бронхи кислород поступает в доли легкого, через сегментарные – в сегменты и так далее.

Особенности строения бронхов

Стенка главных бронхов имеет три оболочки:

• слизистую,
• фиброзно-мышечно-хрящевую,
• адвентициальную.

Внутреннюю поверхность бронхов выстилает слизистая оболочка, покрытая реснитчатым эпителием. Она защищает орган от микробов, пылевых частичек.

Фиброзно-мышечно-хрящевая оболочка состоит из замкнутых хрящевых колец , концы которых соединены связками. Стенка левого бронха содержит от девяти до двенадцати колец, стенка правого – от шести до восьми.

Адвентициальная оболочка представляет собой неоформленную рыхлую соединительную ткань.

Зная, как выглядят бронхи, как они устроены, можно обозначить следующие их функции:

• доставка обогащенного кислородом воздуха в легкие (атмосферный воздух проходит по разветвленному бронхиальному дереву, согревается и увлажняется, прежде чем попасть в легочную ткань);
• вывод из легких воздуха с отработанным углекислым газом;
• защита и очищение респираторных путей (дренажная функция обеспечивается наличием ресничек и выделением слизи);
• формирование кашлевого рефлекса, благодаря которому из организма выводятся мелкие инородные тела и крупные пылевые частицы

Как укрепить бронхи?

Бронхиальное дерево растет вместе с человеческим организмом . После сорока лет в бронхах начинаются инволютивные процессы.

Основные заболевания бронхов связаны с нарушением проходимости и дренажной функции:

• острый и хронический бронхит (в том числе профессиональные пылевые и токсические бронхиты);
• бронхоэктазы;
• бронхиальная астма;
• туберкулез (как специфическая патология бронхов);
• бронхолитиаз;
• бронхиальный свищ;
• бронхостеноз.

Если патология бронхов не связана с врожденными аномалиями, то ее можно предотвратить. Укрепление бронхов:

• Практически все проблемы со здоровьем связаны с нашим образом жизни. Здоровье бронхов подвержено влиянию табачного дыма, нитратов, пыли, загрязненного воздуха. Поэтому первый шаг к укреплению бронхов – отказ от вредных привычек, чистый воздух и здоровая пища.
• Дыхательная гимнастика. Простые упражнения для укрепления бронхов:
• во время ходьбы делайте на два шага вдох, на три шага – выдох;
• руки помещаем перед грудью, повернув ладонями друг к другу; делаем глубокий вдох, а на выдохе соединяем ладони и прижимаем их со всех сил (выдох должен быть долгим);
• делаем глубокий вдох, а на медленном выдохе руки поднимаем над головой, отводим за голову, затем разводим в стороны;
• на вдохе поднимаем над головой палку, на выдохе заводим ее за голову; снова вдох – палка вверх, выдох – палка вниз;
• поднимаем гантели к плечам – вдох, опускаем вниз – выдох;
• периодически стараемся дышать «животом».
• Для профилактики заболеваний можно принимать сироп из листьев мать-и-мачехи, сосновых почек.
• Чаще находитесь на свежем воздухе и проветривайте помещения. Раз в год отправляйтесь на отдых к морю ( очень полезен для респираторной системы).

Снаружи трахея и крупные бронхи покрыты рыхлым соединительнотканным футляром - адвентицией. Наружная оболочка (адвентиция) состоит из рыхлой соединительной гкани, содержащей в крупных бронхах жировые клетки. В ней проходят кровеносные лимфатические сосуды и нервы. Адвентиция нечетко отграничена от перибронхиальной соединительной ткани и вместе с последней обеспечивает возможность некоторого смещения бронхов по отношению к окружающим частям легких.

Далее по направлению внутрь идут фиброзно-хрящевой и частично мышечный слои, подслизистый слой и слизистая оболочка. В фиброзном слое кроме хрящевых полуколец имеется сеть эластических волокон. Фиброзно-хрящевая оболочка трахеи при помощи рыхлой соединительной ткани соединяется с соседними органами.

Передняя и боковые стенки трахеи и крупных бронхов образованы хрящами и расположенными между ними кольцевидными связками. Хрящевой скелет главных бронхов состоит из полуколец гиалинового хряща, которые по мере уменьшения диаметра бронхов уменьшаются в размерах и приобретают характер эластического хряща. Таким образом, из гиалинового хряща состоят только крупные и средние бронхи. Хрящи занимают 2/3 окружности, мембранозная часть - 1/3. Они образуют фиброзно-хрящевой остов, который обеспечивает сохранение просвета трахеи и бронхов.

Мышечные пучки сосредоточены в мембранозной части трахеи и главных бронхов. Различают поверхностный, или наружный, слой, состоящий из редких продольных волокон, и глубокий, или внутренний, представляющий собой сплошную тонкую оболочку, сформированную поперечными волокнами. Мышечные волокна располагаются не только между концами хряща, но и заходят в межкольцевые промежутки хрящевой части трахеи и в большей степени главных бронхов. Таким образом, в трахее пучки гладких мышц с поперечным и косым расположением находятся только в мембранозной части, т. е. мышечный слой как таковой отсутствует. В главных бронхах редкие группы гладких мышц имеются по всей окружности.

С уменьшением диаметра бронхов мышечный слой становится сильнее развитым, а волокна его идут в несколько косом направлении. Сокращение мышц вызывает не только с у -жение просвета бронхов, но и некоторое укорочение их, благодаря чему бронхи участвуют в выдохе за счет сокращения емкости дыхательных путей. Сокращение мышц позволяет сузить просвет бронхов на 1/4. При вдохе бронх удлиняется и расширяется. Мышцы достигают респираторных бронхиол 2-го порядка.

Кнутри от мышечного слоя находится подслизистый слой, состоящий из рыхлой соединительной ткани. В нем располагаются сосудистые и нервные образования, подслизистая лимфатическая сеть, лимфоидная ткань и значительная часть бронхиальных желез, которые относятся к трубчато-ацинозному типу со смешанной слизисто-серозной секрецией. Они состоят из концевых отделов и выводных протоков , которые открываются колбовидными расширениями на поверхности слизистой оболочки. Сравнительно большая длина протоков способствует длительному течению бронхитов при воспалительных процессах в железах. Атрофия желез может привести к высыханию слизистой оболочки и воспалительным изменениям.

Наибольшее число крупных желез имеется над бифуркацией трахеи и в области деления главных бронхов на долевые бронхи. У здорового человека в сутки выделяется до 100 мл секрета. На 95% он состоит из воды, а на 5% приходится равное количество белков, солей, липидов и неорганических веществ. В секрете преобладают муцины (высокомолекулярные гликопротеины). К настоящему времени насчитывается 14 видов гликопротеинов, 8 из которых содержатся в респираторной системе.

Слизистая оболочка бронхов

Слизистая оболочка состоит из покровного эпителия, базальной мембраны, собственной пластинки слизистой оболочки и мышечной пластинки слизистой оболочки.

Бронхиальный эпителий содержит высокие и низкие базальные клетки, каждая из которых прикреплена к базальной мембране. Толщина базальной мембраны колеблется от 3,7 до 10,6 мкм. Эпителий трахеи и крупных бронхов многорядный, цилиндрический, мерцательный. Толщина эпителия на уровне сегментарных бронхов составляет от 37 до 47 мкм. В его составе различают 4 основных типа клбток: реснитчатые, бокаловидные, промежуточные и базальные. Кроме того, встречаются серозные, щеточные, клетки Клара и Кульчицкого.

Реснитчатые клетки преобладают на свободной поверхности эпителиального пласта (Романова Л.К., 1984). Они имеют неправильную призматическую форму и овальное пузырьковидное ядро, расположенное в средней части клетки. Электроннооптическая плотность цитоплазмы невелика. Митохондрий немного, эндоплазматический гранулярный ретикулум развит слабо. Каждая клетка несет на своей поверхности короткие микроворсинки и около 200 мерцательных ресничек толщиной 0,3 мкм и длиной около 6 мкм. У человека плотность расположения ресничек составляет 6 мкм 2 .

Между соседними клетками образуются пространства; между собой клетки соединяются с помощью пальцеобразных выростов цитоплазмы и десмосом.

Популяция реснитчатых клеток по степени дифференцировки их апикальной поверхности подразделяется на следующие группы:

1. Клетки, находящиеся в фазе формирования базальных телец и аксонем. Реснички в это время на апикальной поверхности отсутствуют. В этот период происходит накопление центриолей, которые перемещаются к апикальной поверхности клеток, и формирование базальных телец, из которых начинают образовываться аксонемы ресничек.
2. Клетки, находящиеся в фазе умеренно выраженного цилиогенеза и роста ресничек. На апикальной поверхности таких клеток появляется небольшое количество ресничек, длина которых составляет 1/2-2/3 от длины ресничек дифференцированных клеток. В этой фазе на апикальной поверхности преобладают микроворсинки.
3. Клетки, находящиеся в фазе активного цилиогенеза и роста ресничек. Апикальная по-верхность таких клеток уже почти целиком покрыта ресничками, размеры которых соответствуют размерам ресничек клеток, находящихся в предшествующей фазе цилиогенеза.
4. Клетки, находящиеся в фазе завершенного цилиогенеза и роста ресничек. Апикальная поверхность таких клеток целиком покрыта густо расположенными длинными ресничками. На электронограммах видно, что реснички рядом расположенных клеток ориентированы в одном направлении и изогнуты. Это является выражением мукоцилиарного транспорта.

Все эти группы клеток хорошо различимы на фотографиях, полученных с помощью световой электронной микроскопии (СЭМ).

Реснички прикреплены к базальным тельцам, находящимся в апикальной части клетки. Аксонема реснички образована микротрубочками, из которых 9 пар (дуплеты) расположены по периферии, а 2 единичных (синглеты) - в центре. Дуплеты и синглеты соединены некси-новыми фибриллами. На каждом из дуплетов с одной стороны имеются 2 короткие «ручки», в которых содержится АТФ-аза, участвующая в освобождении энергии АТФ. Благодаря такой структуре реснички ритмично колеблются с частотой 16-17 в направлении носоглотки.

Они перемещают слизистую пленку, покрывающую эпителий, со скоростью около 6 мм/мин, обеспечивая тем самым непрерывную дренажную функцию бронха.

Реснитчатые эпителиоциты, по мнению большинства исследователей, находятся на стадии конечной дифференцировки и не способны к делению митозом. Согласно современной концепции, базальные клетки являются предшественниками промежуточных клеток, которые могут дифференцироваться в реснитчатые клетки.

Бокаловидные клетки, как и реснитчатые, достигают свободной поверхности эпителиального пласта. В мембранозной части трахеи и крупных бронхов на долю реснитчатых клеток приходится до 70-80%, а на долю бокаловидных - не более 20-30%. В тех местах, где по периметру трахеи и бронхов имеются хрящевые полукольца, обнаруживаются зоны с разным соотношением реснитчатых и бокаловидных клеток:

1. с преобладанием реснитчатых клеток;
2. с почти равным соотношением реснитчатых и секреторных клеток;
3. с преобладанием секреторных клеток;
4. с полным или почти полным отсутствием реснитчатых клеток («безреснитчатые»).

Бокаловидные клетки являются одноклеточными железами мерокринового типа, выделяющими слизистый секрет. Форма клетки и расположение ядра зависят от фазы секреции и заполнения надъядерной части гранулами слизи, которые сливаются в более крупные гранулы и характеризуются малой электронной плотностью. Бокаловидные клетки имеют удлиненную форму, которая во время накопления секрета принимает вид бокала с основанием, расположенным на базальной мембране и интимно связанным с ней. Широкий конец клетки куполообразно выступает на свободной поверхности и снабжен микроворсинками. Цитоплазма электронноплотная, ядро округлое, эндоплазматическая сеть шероховатого типа, хорошо развита.

Бокаловидные клетки распределены неравномерно. При сканирующей электронной микроскопии было выявлено, что различные зоны эпителиального пласта содержат неоднородные участки, состоящие либо только из реснитчатых эпителиоцитов, либо только из секреторных клеток. Однако сплошные скопления бокаловидных клеток сравнительно немногочисленны. По периметру на срезе сегментарного бронха здорового человека имеются участки, где соотношение реснитчатых эпителиоцитов и бокаловидных клеток составляет 4:1-7:1, а в других областях это соотношение равно 1:1.

Число бокаловидных клеток уменьшается в бронхах дистально. В бронхиолах бокаловидные клетки замещаются клетками Клара, участвующими в выработке серозных компонентов слизи и альвеолярной гипофазы.

В мелких бронхах и бронхиолах бокаловидные клетки в норме отсутствуют, но могут появляться при патологии.

В 1986 г. чешские ученые изучали реакцию эпителия воздухоносных путей кроликов на пероральное введение различных муколитических веществ. Оказалось, что клетками-мишенями действия муколитиков служат бокаловидные клетки. После выведения слизи бокаловидные клетки, как правило, дегенерируют и постепенно удаляются из эпителия. Степень повреждения бокаловидных клеток зависит от введенного вещества: наибольший раздражающий эффект дает ласольван. После введения бронхолизина и бромгексина происходит массивная дифференцировка новых бокаловидных клеток в эпителии воздухоносных путей, следствием чего является гиперплазия бокаловидных клеток.

Базальные и промежуточные клетки расположены в глубине эпителиального пласта и не достигают свободной поверхности. Это наименее дифференцированные клеточные формы, за счет которых в основном осуществляется физиологическая регенерация. Форма промежуточных клеток удлиненная, базальных - неправильно-кубическая. У тех и других - округлое, богатое ДНК ядро и небольшое количество цитоплазмы, имеющей большую плотность в базальных клетках.

Базальные клетки способны давать начало как реснитчатым, так и бокаловидным клеткам.

Секреторные и реснитчатые клетки объединяются под названием «мукоцилиарный аппарат».

Процесс передвижения слизи в воздухоносных путях легких называется мукоцилиарным клиренсом. Функциональная эффективность МЦК зависит от частоты и синхронности движения ресничек мерцательного эпителия, а также, что очень важно, от характеристики и реологических свойств слизи, т. е. от нормальной секреторной способности бокаловидных клеток.

Серозные клетки немногочисленны, достигают свободной поверхности эпителия и отличаются мелкими электронноплотными гранулами белкового секрета. Цитоплазма также электронноплотная. Хорошо развиты митохондрии и шероховатый ретикулум. Ядро округлое, обычно находится в средней части клетки.

Секреторные клетки, или клетки Клара, наиболее многочисленны в мелких бронхах и бронхиолах. Они, как и серозные, содержат мелкие электронноплотные гранулы, но отличаются малой электронной плотностью цитоплазмы и преобладанием гладкого, эндоплаз-матического ретикулума. Округлое ядро находится в средней части клетки. Клетки Клара участвуют в образовании фосфолипидов и, возможно, в выработке сурфактанта. В условиях повышенного раздражения они, по-видимому, могут превращаться в бокаловидные клетки.

Щеточные клетки несут на свободной поверхности микроворсинки, но лишены ресничек. Цитоплазма их малой электронной плотности, ядро овальное, пузырьковидное. В руководстве Хэма А. и Кормака Д. (1982) они рассматриваются как бокаловидные клетки, выделившие свой секрет. Им приписывается множество функций: абсорбционная, сократительная, секреторная, хеморецепторная. Однако в воздухоносных путях человека они практически не исследованы.

Клетки Кульчицкого встречаются на всем протяжении бронхиального дерева в основании эпителиального пласта, отличаясь от базальных малой электронной плотностью цитоплазмы и наличием мелких гранул, которые выявляются под электронным микроскопом и под световым при импрегнации серебром. Их относят к нейросекреторным клеткам APUD - системы.

Под эпителием находится базальная мембрана, которая состоит из коллагеновых и неколлагеновых гликопротеидов; она обеспечивает поддержку и прикрепление эпителия, участвует в метаболизме и иммунологических реакциях. Состояние базальной мембраны и подлежащей соединительной ткани обусловливает структуру и функцию эпителия. Собственной пластинкой называют слой рыхлой соединительной ткани между базальной мембраной и мышечным слоем. В ней находятся фибробласты, коллагеновые и эластические волокна. В собственной пластинке имеются кровеносные и лимфатические сосуды. Капилляры достигают базальной мембраны, но не проникают в нее.

В слизистой оболочке трахеи и бронхов, преимущественно в собственной пластинке и возле желез, в подслизистой постоянно присутствуют свободные клетки, которые могут проникать через эпителий в просвет. Среди них преобладают лимфоциты, реже встречаются плазматические клетки , гистиоциты, тучные клетки (лаброциты), нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты. Постоянное нахождение лимфоидных клеток в слизистой оболочке бронхов обозначается специальным термином «бронхоассоциированная лимфоидная ткань» (БАЛТ) и рассматривается в качестве иммунологической защитной реакции на антигены, проникающие с воздухом в дыхательные пути.

БРОНХИ (bronchus , ед. ч.; греч, bronchos дыхательное горло) - орган, обеспечивающий проведение воздуха от трахеи до легочной ткани и обратно и очищение его от посторонних частиц.

Анатомия, гистология, эмбриология

Сравнительная анатомия

У рыб аналогом Б. и трахеи можно считать ductus pneumaticus - проток, при помощи к-рого удаляется газ из плавательного пузыря. Уже у рептилий появляются Б., связанные на своем заднем конце с легкими. У птиц и млекопитающих легочные пути состоят из гортани, трахеи, двух Б. и их разветвлений.

Эмбриогенез

Дыхательные пути человека развиваются из энтодермальной и мезодермальной закладок. На 3-й нед. эмбриогенеза зачаток дыхательных путей выявляется в виде выпячивания эпителия на вентральной поверхности глоточной кишки. Формируясь в трубку, эта энтодермальная закладка отшнуровывается от кишки в своем каудальном конце, сохраняя с ней связь в краниальном отделе. К началу 4-й нед. зародышевого развития на свободном конце трубки выявляются два выпячивания, которые представляют зачатки главных Б. У пятинедельного зародыша в основном сформированы эпителиальные трубки трахеи и ветвящихся Б. Из окружающей трахею и Б. мезенхимы образуются все остальные составляющие их элементы: хрящи, соединительная ткань, мышцы и сосуды; слизистые железы формируются из эпителия. С развитием закладки дыхательных путей идет их невротизация.

Анатомия

Трахея делится на правый и левый главные Б. У человека положение места деления трахеи на главные Б. (бифуркация трахеи) зависит от возраста, пола и индивидуальных особенностей. У детей до 1 года она расположена на уровне III грудного позвонка, от 2 до 6 лет - на уровне IV-V, от 7 до 12 лет - на уровне V-VI грудных позвонков. У женщин положение бифуркации трахеи соответствует чаще V грудному позвонку, у мужчин- хрящу между V и VI позвонками.

Дыхание, движение головы и туловища изменяют положение бифуркации: при запрокинутой голове трахея выходит из грудной полости на несколько сантиметров - бифуркация устанавливается выше обычного уровня. При повороте головы в сторону трахея поворачивается передне-задней осью в ту же сторону. Трахея и главные Б. располагаются приблизительно в одной фронтальной плоскости, бифуркация трахеи отстоит от поверхности груди в среднем на 12 см, варьируя в зависимости от формы груди и упитанности. Относительно средней линии тела бифуркация смещена несколько вправо за счет перекинутой через левый главный Б. дуги аорты. Углы отклонения правого и левого главных Б. от срединной линии образуют вместе общий угол бифуркации трахеи. Величина угла бифуркации трахеи составляет в среднем 71° с вариациями от 40 до 108°. У детей угол бифуркации меньше и колеблется от 40 до 75°. У людей с узкой и длинной грудной клеткой угол бифуркации трахеи 60-80°, при широкой и короткой грудной клетке - 70-90°. Правый наружный трахео-бронхиальный угол in situ в среднем равен 130-135°, левый - 140-145°. По И. Г. Лагуновой, одинаковые углы отхождения обоих Б. встречаются в 70% случаев.

Правый главный Б. шире и короче левого. У новорожденных длина правого главного Б. - 0,77 см, в 10 лет - 2,87 см, в 20 лет - 3,3 см. Длина левого главного Б. у новорожденного - 1,57 см у у 10-летнего ребенка - 4,62 см, у 20-летнего человека - 6,0 см. Ширина правого главного Б.- у новорожденного 0,55 см, у ребенка 10 лет - 1,32 см. Ширина левого главного Б. соответственно 0,44 и 1,02 см. У взрослых ширина правого главного Б. 1,4 - 2,3 см, левого - 0,9-2,0 см.

Рис. 1. Строение бронхиального дерева (схема). I - главный бронх; II - верхнедолевой бронх: 1 - верхушечный сегментарный бронх, 2 - задний сегментарный бронх, 3 - передний сегментарный бронх; III - среднедолевой бронх (слева - язычковый): 4 - латеральный сегментарный бронх (слева - верхний язычковый), 5 - медиальный сегментарный бронх (слева - нижний язычковый); IV - нижнедолевой бронх: 6 - верхушечный (верхний) сегментарный бронх, 7 - медиальный (сердечный) базальный сегментарный бронх (слева может отсутствовать), 8 - передний базальный сегментарный бронх, 9- латеральный базальный сегментарный бронх 10 - задний базальный сегментарный бронх.

В ветвлении главных Б. имеется строгая закономерность: главный Б. делится на долевые Б., последние - на сегментарные. Верхнедолевой Б. делится на 3 сегментарных Б., средний - на 2, нижний на 5 (слева на 4, реже на 5) сегментарных Б. (рис. 1).

В ответвлении сегментарных Б. справа и слева наблюдаются некоторые различия: справа верхнедолевой Б. сразу делится на три ветви: верхушечную, заднюю и переднюю. Слева верхушечный и задний сегментарный Б. чаще начинаются общим стволом (см. табл.). Сегментарные Б. делятся на более мелкие 4-го, 5-го и более мелких порядков, которые постепенно переходят в бронхиолы, являющиеся основной частью дольки легкого (рис. 2). Начальные отделы главных бронхов соединены плотной межбронхиальной связкой (lig. interbronchiale). В просвете трахеи на месте ее бифуркации имеется полулунный выступ (carina tracheae), выпячивающий слизистую оболочку. Слизистая оболочка на этом месте покрыта плоским эпителием , и под ней часто располагается хрящевая пластинка, к-рая принадлежит правому бронхиальному кольцу (иногда последнему трахеальному). Гладкие мышечные пучки из стенок левого главного Б. направляются к стенке пищевода, образуя бронхо-пищеводную мышцу (m. bronchoesophageus). Вдоль волокон этой мышцы нередко происходит распространение злокачественных опухолей как с Б. на пищевод, так и из пищевода на стенку левого главного Б. От бифуркации трахеи и главных Б. к диафрагме и задней поверхности перикарда направляется связка - бронхо-перикардиальная мембрана (membrana bronchopericardiaca). Она ограничивает движение Б. и предупреждает возможность их чрезмерного смещения по отношению к легким при поднятии трахеи кверху.

СХЕМА СЕГМЕНТАРНОГО ДЕЛЕНИЯ БРОНХОВ (PNA)

	Сегментарные бронхи
	номер (Лондонская конференция, 1949)
Верхнедолевой бронх (bronchus lobaris superior)		Верхушечный (bronchus segmentalis apicalis)	Задневерхушечный (bronchus segmentalis apico-posterior)
		Задний (bronchus segmentalis posterior)
			Передний (bronchus segmentalis anterior)
Среднедолевой бронх (bronchus lobaris medius)		Наружный (bronchus segmentalis lateralis)	Верхний язычковый (bronchum lingularis superior)
		Внутренний (bronchus segmentalis medialis)	Нижний язычковый (bronchus lingularis inferior)
Нижнедолевой бронх (bronchus lobaris inferior)			Верхушечный или верхний (bronchus segmentalis apicalis s. superior)
		Медиальный базальный (кардиальный) (bronchus segmentalis basalis medialis s. cardiacus)	Часто отсутствует
			Передний базальный (bronchus segmentalis basalis anterior)
			Наружный базальный (bronchus segmentalis basalis lateralis)
			Задний базальный (bronchus segmentalis basalis posterior)

* Слева 1-2.

Кровоснабжение бронхов происходит за счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rr. bronchiales), отходящих от передней поверхности верхнего ее отдела, на уровне начала левого главного Б. Нередко бронхиальные артерии отходят от верхних межреберных артерий, иногда от подключичной и нижней щитовидной.

Количество бронхиальных артерий варьирует от 2 до 6, чаще их 4* В своем ходе бронхиальные артерии следуют направлению Б., располагаясь в их наружном соединительнотканном слое.

Практически имеют значение следующие особенности: правые бронхиальные артерии приходят в соприкосновение с правым главным Б. в самом начале, левые бронхиальные артерии соприкасаются с поверхностью левого главного Б. в середине его длины. Левые бронхиальные артерии обычно следуют вдоль верхней и нижней поверхности левого главного Б. Справа бронхиальные артерии лежат вдоль нижней и задней (перепончатой) поверхности Б. От основных стволов бронхиальных артерий сегментарно отходит множество мелких ветвей в стенку дыхательной трубки; анастомозируя между собой, они образуют крупнопетлистую сеть на поверхности перепончатой части Б. Из этой поверхностной сети возникают тонкие артериальные ветви, которые уходят к бронхиальным хрящам и в межкольцевые промежутки, образуя подслизистую артериальную сеть. Из подслизистого сплетения артериолы проникают в слизистую оболочку, образуя здесь сплошные сетевидные анастомозы.

Бронхиальные артерии, анастомозируя с конечными ветвями легочных артерий, снабжают кровью бронхи, легкие и бронхо-пульмональные лимф. узлы. Артерии Б. и трахеи анастомозируют с артериями других органов средостения, поэтому перевязка бронхиальных артерий обычно не отражается на васкуляризации легких и Б. Вены Б. формируются из внутриорганных и внеорганных венозных сетей. Беря начало из слизистых и подслизистых сетей, они образуют поверхностное венозное сплетение, дающее начало передним и задним бронхиальным венам. Число их от одной до четырех. Задние бронхиальные вены, принимая в себя передние, впадают, как правило, справа в непарную вену, редко в межреберную или в верхнюю полую вену, слева - в полунепарную, иногда в левую плече-головную вену. Бронхиальные вены широко анастомозируют между собой и с венами органов средостения.

Лимфоотток . В стенках главных Б. имеется двойная сеть лимф, капилляров и сосудов: одна расположена в слизистой оболочке, другая - в подслизистом слое. Распределение их по сравнению с кровеносными сосудами более равномерное как в хрящевом отделе, так и в перепончатой части. Отводящие лимф, сосуды идут к регионарным лимф, узлам. Для крупных Б. этими регионарными узлами являются нижние и верхние трахео-бронхиальные, паратрахеальные лимф. узлы.

Иннервация бронхов осуществляется блуждающими, симпатическими и спинальными нервами. Ветви блуждающего нерва, иннервирующие легкие и Б. разделяются на передние и задние, образуя с ветвями симпатического нерва переднее и заднее легочные сплетения. Симпатические нервы, входящие в легочное сплетение вместе с ветвями блуждающего нерва, отходят от 2-3-го шейных и 1-6-го грудных узлов пограничного симпатического ствола , редко от их соединительных ветвей. Симпатические нервы для переднего легочного сплетения возникают из 2-3-го шейных и 1-го грудного симпатических узлов. Задние симпатические нервы отходят от 1-5-го, а слева от 1-6-го узлов грудного отдела симпатического ствола. Практически заслуживают внимания сердечно-легочные нервы, образованные ветвями блуждающего и симпатических нервов,- они участвуют не только в иннервации сосудов, легких и Б., но и в иннервации сердца. По ходу нервных волокон на Б. определяются различной формы и размеров периферические нервные узлы - ганглии. Наиболее крупные узлы, достигающие 500X170 мкм, расположены в перибронхиальном сплетении. Другие, более мелкие, распространяются до подслизистого слоя. Нервные окончания представлены в мышечном и слизистом слое.

Рецепторы Б. принадлежат к системе блуждающего нерва.

Синтопия бронхов . В воротах легких Б. и окружающие их органы расслоены рыхлой клетчаткой, допускающей значительное взаимное перемещение их при патологических процессах. Над правым главным Б. перегибается сзади вперед v. azygos, впадающая в верхнюю полую вену. Передняя поверхность правого главного Б. касается правой легочной артерии и перикарда. Через левый главный Б. перекидывается спереди назад дуга аорты. Между Б. и сосудами расположены трахео-бронхиальные лимф, узлы, а ниже дуги аорты, вблизи верхнего края левого главного Б., от блуждающего нерва отходит n. laryngeus recurrens sinister. Сзади к левому главному Б. прилежит нисходящая часть аорты и ствол левого блуждающего нерва. Внизу главный Б. соприкасается с легочными венами, а спереди - с листком перикарда. В области ворот легкого топографические отношения Б. и сосудов различны: справа выше других образований располагается Б., затем легочная артерия и легочные вены. В воротах левого легкого самое верхнее образование - легочная артерия, затем идет Б. и, наконец, легочная вена.

Гистология

Снаружи бронхи покрыты рыхлой соединительнотканной оболочкой - адвентицией, глубже располагается фиброзный слой, мышечная оболочка, под слизистый слой и слизистая оболочка (рис. 3). В фиброзном слое, кроме хрящевых полуколец, имеется выраженная сеть эластических волокон. Мышцы главного Б. сосредоточены преимущественно в перепончатой части. Различают два слоя мышц бронхиальной стенки : наружный - из редких продольных волокон и внутренний сплошной тонкий слой из поперечных волокон. Между мышцами залегают слизистые железы, нервные окончания. Хрящевой скелет главных Б. представлен правильно расположенными незамкнутыми кольцами гиалинового хряща, переходящими в Б. более мелкого калибра (4-го и 5-го порядка) в неправильные пластинки. Хрящевые пластинки по мере уменьшения калибра Б. уменьшаются в размерах, их становится меньше, они приобретают характер эластического хряща. С уменьшением калибра Б. мышечный слой становится сильнее развитым. Подслизистый слой Б. слабо выражен, имеет рыхлое строение, вследствие чего слизистая оболочка может собираться в продольные складки. В подслизистом слое находятся сосудистые и нервные образования, лимф, сосуды, лимфоидная ткань, слизистые железы. В слизистой оболочке имеются артериальные, венозные и лимф, сосуды, нервные окончания, протоки слизистых желез.

Мелкие Б., имеющие диам. 0,5-1 мм, уже не содержат ни хрящей, ни желез. Их стенка состоит из эпителия, который из многорядного мерцательного цилиндрического постепенно становится двухрядным и, наконец, сменяется однослойным кубическим мерцательным эпителием. Совместная деятельность слизистых желез Б., мерцательного эпителия и мускулатуры способствует увлажнению поверхности слизистой оболочки и выведению наружу вместе со слизью частиц пыли и микробов, попавших в Б. с потоком воздуха.

Возрастные изменения Б. сводятся к перестройке и росту отдельных составных частей их стенок. Дифференцировка их происходит неравномерно в разные возрастные периоды и заканчивается в основном к 7 годам. После 40 лет наблюдаются инволютивные процессы: атрофия слизистой и подслизистой ткани с замещением их жировой и склерозированной соединительной тканью, обызвествление хрящей. Волокна эластической ткани становятся грубыми, уплощенными, появляются их дистрофические изменения.

Рентгеноанатомия бронхов

Большую информацию о морфологии и функции всех Б., вплоть до мелких респираторных бронхиол, обеспечивают современные методики бронхографии (см.). Целенаправленная томография (см.) позволяет получить изображение всех долевых и сегментарных Б. и судить об их положении, форме, величине, толщине их стенок и состоянии перибронхиальной ткани.

Рентгенологические

Основной симптом -кашель. При прогрессировании заболевания появляется слизисто-гнойная мокрота. При аускультации вначале выслушивается жесткое дыхание и рассеянные сухие хрипы. При накоплении мокроты - среднепузырчатые влажные хрипы. По мере распространения процесса на мелкие бронхи присоединяется одышка и другие признаки дыхательной недостаточности. Заболевание может осложниться пневмонией, особенно у детей и стариков

Рентгенологическая картина нетипична. Иногда наблюдается усиление легочного рисунка, повышение пневматизации легочных полей

Эндоскопическое исследование не показано

Наблюдаются симптомы нерезко выраженной обструктивной дыхательной недостаточности при поражении мелких бронхов и респираторных бронхиол

Бронхит хронический

Диффузное хрон, воспаление бронхов. По этиологии различают вирусные, бактериальные, от воздействия физических (термических) и химических факторов; пылевые бронхиты. Постоянным спутником хрон, бронхита являются перибронхиальный пневмосклероз и эмфизема легких

Характерным симптомом является кашель с мокротой; в период обострения количество мокроты увеличивается и она приобретает гнойный характер. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму; при перкуссии определяется коробочный звук, при аускультации- жесткое дыхание, рассеянные разнокалиберные влажные и сухие хрипы. При обострениях количество хрипов возрастает

Выявляется повышенная прозрачность легочной ткани, на фоне которой иногда отмечается усиление легочного рисунка; в ряде случаев могут обнаруживаться буллы, участки пневмосклероза. Бронхография наиболее убедительно подтверждает наличие хрон, бронхита: изменение направления хода бронхов, деформация их контуров, умеренное их расширение (трубкообразные бронхи), появление четкообразных бронхов, бронхиолоэктазы и множественные обрывы мелких бронхов (бронхи в виде обрубленных веток)

Отек и различной степени гиперемия слизистой оболочки, наличие слизисто-гнойного отделяемого, равномерно поступающего из всех сегментарных бронхов. Интенсивность этих изменений увеличивается в период обострения; в период ремиссии наблюдается картина атрофии слизистой оболочки: она истончена, бледная, подчеркнут рисунок хрящевых колец, заостренные межсегментарные шпоры, расширенные устья слизистых желез. Иногда наблюдаются полипозные разрастания вследствие ограниченной гиперплазии слизистой оболочки, которые следует дифференцировать с опухолями бронхов, используя бронхоскопическую биопсию

Дыхательная недостаточность по обструктивному типу

Вторичные бронхиты (бронхопатии)

Астматический бронхит

Неинфекционное или инфекционно-аллергическое поражение бронхов, проявляющееся нарушением бронхиальной проходимости, возникающим в результате спазма гладкой мускулатуры мелких бронхов, отека их слизистой оболочки и закупорки их просвета вязкой слизью

Заболевание проявляется приступообразным кашлем, экспираторной одышкой. Приступ провоцируется контактом с аллергеном. В конце приступа часто отделяется вязкая, прозрачная, стекловидная мокрота. При длительном течении заболевания грудная клетка приобретает бочкообразную форму. При перкуссии - легочный звук с коробочным оттенком. На высоте приступа выслушиваются жесткое дыхание и сухие хрипы, к концу приступа появляются разнокалиберные влажные хрипы. Часто возникает на фоне хрон, респираторной инфекции (риносинусит, хрон, бронхит, хрон, пневмония, легочные нагноения и др.), а также при длительном течении атопической (неинфекционно-аллергической) формы бронхиальной астмы

В момент приступа наблюдается картина острого вздутия легких - равномерно увеличенные легочные поля повышенной прозрачности, на фоне которых усиленные тени корней

Воспалительные изменения стенки бронхов различной интенсивности; наиболее характерен отек слизистой оболочки без заметной гиперемии, в просвете - стекловидная слизь в виде нитей и комочков. При астматическом состоянии отек выражен более резко, просветы сегментарных бронхов полностью обтурированы вязкой слизью

Характерна дыхательная недостаточность обструктивной типа

Бронхиты при легочных нагноениях

Воспаления бронхов, развивающиеся на фоне различных хрон, и острых гнойных заболеваний легких

Воспаления бронхов, развивающиеся на фоне хрон, поражения миокарда и клапанного аппарата сердца и крупных сосудов

На фоне проявления клинических признаков поражения клапанного аппарата или мышцы сердца с недостаточностью кровообращения появляется сухой кашель в последующем со слизистой мокротой, одышка. Кашель упорный, зависит от физической нагрузки, нервного напряжения, может предшествовать другим признакам сердечной недостаточности. При физика льном исследовании наряду с признаками поражения сердца могут появиться, преимущественно в нижних отделах легких, сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Присоединение вторичной инфекции на фоне застойного бронхита сопровождается выделением гнойной мокроты, возможно развитие бронхопневмонии

Расширение границ сердца и увеличение его полостей, признаки застоя в легких (расширение корней, усиление легочного рисунка)

Бронхоскопия показана только при необходимости дифференциальной диагностики с раком легкого . При бронхоскопии отмечается умеренный отек бледной или слегка цианотичной слизистой оболочки. Отделяемое необильное, слизистого характера. При вторичной инфекции - картина обострения хрон, бронхита

Функциональные нарушения соответствуют дыхательной недостаточности по смешанному типу. При прогрессировании бронхита преобладают обструктивные нарушения

Туберкулез бронхов

Специфическое вторичное туберкулезное поражение, развивающееся, как правило, вследствие распространения инфекции бронхогенным, гематогенным, лимфогенным путем, а также в результате перфорации казеозно-некротического очага из лимф, узла в бронх. Различают четыре формы: инфильтративная, язвенная, свищевая и рубцовая

Заболевание развивается не самостоятельно, а чаще всего при туберкулезе легких, который и определяет основную клиническую симптоматику (недомогание, слабость, субфебрильная температура, кровохарканье, одышка и др.). Наиболее типичны для поражения приступообразный лающий кашель, жжение в груди, выраженная одышка, не соответствующая изменениям в легких

Рентгенологическая картина определяется характером поражения легких и лимф, узлов. При стенозе бронхография указывает на локализацию и распространенность поражения

При инфильтративной форме - i в устье бронха, дренирующего каверну, наблюдается инфильтрат. Для язвенной формы характерна язва с неровными краями. Слизистая оболочка вокруг язвы отечна, гиперемирована; иногда видны мелкие туберкулезные бугорки. В дальнейшем на месте язвы определяется полипообразное разрастание. При свищевой форме вначале в стенке бронха появляется выпячивание с гиперемированной слизистой оболочкой, некротическими точками и гнойным налетом. После перфорации формируется свищ, через который отделяется гной с казеозными массами. Иногда свищ может эпителизироваться с образованием дивертикула. Рубцовые стенозы развиваются на почве обширных бронхо-нодулярных перфораций. Стенозированный участок бронха имеет тусклый белесый оттенок

i Функциональные нарушения обусловлены специфическим поражением легких. При стенозе бронхов наблюдается нарушение вентиляции по обструктивному типу

ОПУХОЛИ БРОНХОВ

Доброкачественные новообразования

Опухоль, исходящая из эпителия бронхиальных желез и эпителия слизистой оболочки бронха. По гистологическому строению выделяют два типа аденом: аденомы карциноидного типа и цилиндромы. Так же, как при бронхогенном раке, имеются центральная и периферическая формы аденомы. Чаще локализуется в крупных бронхах

Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина зависит от локализации и величины опухоли и не отличается от изменений, обнаруживаемых при аденоме бронхов. Окончательный диагноз может быть поставлен только после гистологического исследования биопсийного и операционного материала

Бронхогенный рак развивается из эпителия бронхов различного калибра. Среди морфологических форм его наиболее часто встречается плоскоклеточный неороговевеющий и с ороговением, возникающий из метаплазированного эпителия; железистый (аденокарцинома) - из эпителия бронхиальных желез, иногда с гиперсекрецией слизи (слизистый рак); недифференцированный (мелкоклеточный, овсяноклеточный). К редким формам бронхогенного рака относятся солидный, скирр и базальноклеточный рак. Выделяют две клинико-анатомические формы бронхогенного рака: центральный и периферический

В ранних стадиях рака клинические симптомы отсутствуют. Большинство клинических симптомов связано с вторичными воспалительными изменениями и другими осложнениями. Для центрального рака характерны лихорадка, одышка, кашель, кровохарканье, боли в груди. При перкуссии и аускультации-притупление и укорочение легочного звука, ослабление дыхания, сухие и влажные хрипы. Это обусловлено гиповентиляцией, развитием ателектаза и воспаления в ателектазированной легочной ткани (пневмонит). Периферический рак длительно протекает бессимптомно. Клинические признаки выявляются только после того, как растущая опухоль сдавливает или прорастает крупный бронх, грудную стенку, диафрагму, кровеносный сосуд и т. д., а также при распаде опухоли

Флюорография позволяет заподозрить опухоль. При последующем рентгенологическом исследовании выявляется патологическая тень опухоли либо ателектаза сегмента или доли легкого. Могут появляться патологические тени за счет увеличения прикорневых лимф, узлов. При томографии выявляется сужение просвета бронха, дефект наполнения его воздухом, закрытие просвета бронха («ампутация», симптом «культи »)

Бронхоскопия при эндобронхиальном росте опухоли выявляет прямые признаки поражения (выступающее в просвет опухолевидное образование, сужение бронха за счет патологической ткани). При перибронхиальном росте имеются только косвенные признаки (деформация и ригидность стенки бронха, расширение, деформация и уплощение carina tracheae с отсутствием ее дыхательной и пульсовой подвижности). Ни один из вышеперечисленных признаков не может быть патогномоничным для рака бронха. Поэтому необходимо морфологическое исследование биопсийного материала, полученного с помощью бронхоскопической биопсии. При периферическом раке производится катетеризация мелких бронхов с аспирационной или «браш-биопсией». При субплевральном расположении опухоли целесообразна трансторакальная пункционная биопсия. Медиастиноскопия позволяет выявить метастазы в лимф, узлы переднего средостения

Изменения обнаруживаются при далеко зашедших формах рака и связаны с сопутствующими заболеваниями (хрон, бронхит, эмфизема). При бронхоспирометрии: в легком, пораженном раковой опухолью, происходит нарушение координации между вентиляцией и кровотоком, проявляющееся в значительном уменьшении поглощения кислорода при умеренно сниженных или нормальных показателях вентиляции. Выраженность нарушения легочного кровотока в пораженном легком выявляется также при электрокимографии, радиопульмонографии с радиоактивным ксеноном и при сканировании легких

Ангиосаркома, фибросаркома, лимфосаркома, нейросаркома, веретеноклеточная и полиморфноклеточная саркома развивается из соединительной ткани бронхов. Встречается крайне редко

Клиническая, рентгенологическая и эндоскопическая картина существенно не отличается от картины бронхогенного рака. Диагноз может быть уточнен только при морфологическом исследовании биопсийного материала

Функциональные нарушения аналогичны нарушениям, имеющим место при бронхогенном раке

ПРОЧИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОВ

Бронхиальные свищи

Стойкие сообщения бронхов с плевральной полостью (бронхо-плевральный свищ), с наружной грудной стенкой (бронхо-плевро-торакальный, бронхокожный свищ), с плевральной полостью и поверхностью грудной клетки (бронхо-плевро-торакальный или бронхо-плевро-кожный свищ) или с просветом одного из внутренних органов (бронхо-пищеводный, бронхо-желудочный, бронхо-желчный и др.). Бронхиальные свищи чаще бывают травматическими, послеоперационными и воспалительными, одиночными и множественными

Клиническая картина определяется характером сообщения бронха с внешней средой , полостью или просветом органа: выхождение воздуха из наружного отверстия свища при дыхании и кашле (при бронхо-кожном свище); кашель с выделением большого количества мокроты в дренажном положении (при бронхо-плевральном свище), выкашливание съеденной пищи (при бронхопищеводных или бронхо-желудочных свищах), примесь желчи в мокроте (при бронхо-желчных свищах)

Определяется характером основного заболевания или осложнения. При бронхографии может быть обнаружено поступление контрастного вещества в полость плевры или сообщающийся с бронхом полый орган. Фистулография при бронхо-плевро-торакальном свище позволяет уточнить направление и локализацию свища. При бронхо-пищеводном или бронхо-желудочных свищах локализация свища может быть уточнена после приема бариевой взвеси

Обычно удается обнаружить только послеоперационный свищ культи главного, долевого или сегментарного бронха. В раннем послеоперационном периоде он представляет собой темное отверстие с приподнятыми инфильтрированными краями. В окружности свищевого отверстия - фибринозно-гнойные наложения. Сформировавшийся свищ имеет вид отверстия с эпителизированными краями. Топическую диагностику плевральных или бронхо-плевро-торакальных свищей облегчает введение краски (индигокармина, сини Эванса и т. д.) в плевральную полость через наружное отверстие свищевого хода, а при бронхо-дигестивных свищах - после предварительного приема краски через рот. При желчнобронхиальных свищах удается наблюдать поступление желчи через один из сегментарных бронхов

Нарушения определяются характером основного заболевания. При бронхо-плевро-торакальном или при широком бронхо-пищеводном свищах на спирограмме - характерная кривая, указывающая на отсутствие герметичности системы «легкие -спирограф»

Бронхолитиаз

Эндогенно образовавшиеся камни бронхов. Чаще всего является осложнением туберкулезного бронхоаденита, возникает в результате перфорации обызвествленного лимф, узла в бронхах и сопровождается вторичными изменениями в легких

Выхождение камней в просвет бронха может сопровождаться кашлем, кровохарканьем, удушьем, болями в груди. Нередко перфорация проходит бессимптомно, а клиника заболевания определяется нарушением дренажной функции бронхов с развитием ателектаза и вторичного нагноения. Бронхолит может вызвать пролежень в стенке бронха и стать причиной кровотечения, медиастинита, бронхопищеводного свища

На рентгенограммах выявляется тень кальцината, точная локализация которого в просвете бронха определяется при помощи томо- и бронхографии

Бронхоскопическое исследование позволяет выявить бронхолит (камень) в просвете промежуточного, долевого или сегментарного бронхов, который находится в просвете свободно или подобно «айсбергу», лишь частично выстоит в просвет из стенки бронха. Изменения слизистой оболочки и характер отделяемого зависят от степени и интенсивности воспалительного процесса. Может наблюдаться картина стеноза

Функциональные нарушения обусловлены наличием стеноза бронха, ателектазов и вторичного нагноения

Бронхоэктазы (бронхоэктатическая болезнь)

Патологическое расширение просвета бронхов (цилиндрическое, веретенообразное, мешковидное, варикозное), с развитием в них нагноительного процесса. Различают дизонтогенетические и приобретенные бронхоэктазы

Характерно циклическое течение с чередованием ремиссий и обострений. Во время обострений наблюдается кашель с большим количеством гнойной, а иногда и зловонной мокроты, кровохарканье, одышка и лихорадка. При аускультации выслушиваются рассеянные сухие и влажные хрипы. В период ремиссии остается кашель с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты. С течением времени интенсивность обострения увеличивается, а сроки ремиссии сокращаются. Могут наблюдаться «сухие» бронхоэктазы, когда при отсутствии гнойной мокроты имеют место периодические кровохарканья. Типичный признак - пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол

Обнаруживается изменение легочного рисунка, иногда ячеистая структура. Полное представление о локализации, распространенности и форме бронхоэктазов можно получить только с ПОМОЩЬЮ бронхографии. Выявляется цилиндрическое, четкообразное или мешковидное расширение бронхов, иногда - бронхоэктатические каверны

В период ремиссии - эндоскопическая картина атрофического бронхита, иногда слизистая оболочка имеет обычный вид. При дизонтогенетических бронхоэктазах могут наблюдаться различные варианты отхождения и деления сегментарных бронхов. Эндоскопическая картина при обострении описана в разделе Бронхиты при легочных нагноениях

Функциональные изменения зависят от распространенности и фазы процесса (ремиссия, обострение). При распространенных процессах характерна дыхательная недостаточность по смешанному типу; в период обострения выявляются артериальная гипоксемия и нарушения кислотно-щелочного равновесия

Дискинезия (дистония) бронхов и трахеи

Нарушение тонуса бронхиальной стенки. На выдохе наблюдается заметное выбухание задней (мембранозной) части стенки в просвет или спадение стенок трахеи и бронхов. При кашле выбухание или спадение более выражено, вплоть до полного закрытия просвета (экспираторный стеноз). Дискинезия может быть двусторонней с поражением трахеи и односторонней. Двустороннее поражение обычно наблюдается при хрон, бронхите, эмфиземе легких или при пороке развития бронхиальной стенки (трахеобронхомегалия). Одностороннее чаще встречается при гнойном бронхите

Наряду с клиническими признаками основного заболевания наблюдаются мучительные приступы кашля, сопровождающиеся удушьем, иногда с потерей сознания

В правой боковой проекции: может быть выявлено западение задней стенки трахеи, что наиболее отчетливо выявляется при рентгенокинематографии

Бронхоскопическое исследование является решающим при постановке диагноза. Желательно проведение исследования под местной анестезией. Наряду с признаками бронхита на выдохе и особенно при кашле наблюдается западение задней (мембранозной) части или спадение просвета (чаще в передне-заднем направлении). Характерным признаком двусторонней дискинезии является S-образная деформация carina tracheae на выдохе, которая образует два изгиба в горизонтальной плоскости. Под влиянием санации бронхов в динамике может наблюдаться частичное или полное восстановление тонуса бронхиальной стенки

При двусторонней дискинезии характерно уменьшение мощности выдоха при пневмотахометрии и характерная двухфазная кривая на спирограмме. При односторонней дискинезии на стороне поражения на бронхо-спирограмме регистрируется феномен «воздушной ловушки» (ступенчатая кривая выдоха)

Микозы бронхов

Поражение бронхов грибками различных родов и видов (актиномикоз, аспергиллез, бластомикоз, Кандидоз). Часто сочетаются с поражением легких

Наиболее постоянным симптомом является упорный лающий кашель с трудно отхаркиваемой слизистой или желеобразной мокротой, в которой могут появиться прожилки крови и беловато-сероватые комочки

Усиление перибронхиального и периваскулярного рисунка. Уплотнение прикорневой зоны

На фоне неспецифических изменений слизистой оболочки могут определяться ограниченные участки с разрастанием грануляций и сужением просвета бронхов. Отделяемое гнойное, крошковидное. Окончательный диагноз устанавливается на основании микологического исследования бронхиального содержимого и биопсированного материала

Саркоидоз бронхов (болезнь Бeньe-Бeка-Шуаманна)

Системное заболевание , протекающее с поражением кожи, лимф, узлов и др. Поражение бронхов чаще наблюдается в поздних стадиях легочно-медиастинального саркоидоза

Характерно бессимптомное течение. Иногда лихорадка, общая слабость, поты, симптомы сдавления трахеи и крупных бронхов. При перкуссии - укорочение перкуторного звука. При аускультации - ослабление дыхания, рассеянные сухие и влажные хрипы. Возможны узловая эритема, поражения глаз, нервной системы , костей, мышц

При рентгеноскопии и рентгенографии в I стадии имеется увеличение внутригрудных (бронхо-легочных) лимф, узлов. Контуры лимф. узлов имеют характерные полициклические, фестончатые очертания. Во II стадии, как правило, наряду с увеличением лимф, узлов в нижних и средних отделах легких появляется избыточная сетчатость, преимущественно в прикорневых отделах. В III стадии - явления пневмосклероза

Бронхоскопия чаще выявляет косвенные признаки, обусловленные сдавлением бронхов увеличенными медиастинальными лимф, узлами или перибронхиальным поражением: отклонение и ограниченное сужение бронхов, неспецифические воспалительные изменения. Иногда на слизистой оболочке бронхов наблюдаются белесовато-желтые плоские бугорки. Специфические морфологические изменения могут быть выявлены при биопсии даже мало измененных участков бронхиальной стенки. Чаще диагноз удается подтвердить путем трансбронхиальной пункции бифуркационных лимф, узлов

Функциональные нарушения зависят от характера поражения легочной ткани

Хондроостеопластическая трахеобронхопатия

Патологическое образование костной и хрящевой ткани в подслизистой оболочке бронхов.

Редкое заболевание неясного происхождения, по-видимому, не связанное с воспалительными заболеваниями бронхов и легких

Характерно бессимптомное течение. Иногда отмечается осиплость голоса, сухость в горле, кашель, кровохарканье

Выявляются множественные нежные тени кальцинатов, расположенных в стенке бронхов

На стенках трахеи и бронхов выявляются желтовато-белесоватые твердые узелки. При соприкосновении тубуса бронхоскопа со стенкой бронха создается ощущение «булыжной мостовой»

Функциональные нарушения не выражены

Библиография: Атлас грудной хирургии, под ред. Б. В. Петровского, т. 1, М., 1971; Богуш Л. К., Травин А.А.и Семене н к о в Ю. JT. Операции на главных бронхах через полость перикарда, М., 1972, библиогр.; Зворыкин И. А. Кисты и кистоподобные образования легких, М., 1959, библиогр.; Злыдников Д. М. Бронхография, JT., 1959, библиогр.; К л и-манский В. А. и др. Диагностическая и лечебная катетеризация периферических бронхов, М., 1967, библиогр.; Л у к о м с к и й Г. И. и др. Бронхология, М., 1973. библиогр.; Пет ро в-ский Б. В., Перельман М. И. и Кузьмичев А. П. Резекция и пластика бронхов, М., 1966, библиогр.; Руководство по легочной хирургии, под ред. И. С. Колесникова, Д., 1969, библиогр.; Соколов Ю. Н. и Ро-з e н ш т р а у х JT. С. Бронхография, М., 1958, библиогр.; СтруковА. И. Патологическая анатомия , М., 1971; Г. т р у к о в А. И. иКодоловаИ.М. Хронические неспецифические заболевания легких, М., 1970.

Рентгеноанатомия Б. - Ковач Ф. и Шебек 3. Рентгеноанатомичсские основы исследования легких, пер. с венгер., Будапешт, 1958; Линденбратен Д. С. и Линденбратен Л. Д. Рентгенодиагностика заболевания органов дыхания у детей, Л., 1957; Шаров Б. К. Бронхиальное дерево в норме и патологии, М., 1970, библиогр.; Ess e г С. Торо-graphische Ausdeutung der Bronchien im Rontgenbild mit Berucksichtung der Neu-zeitlichen Nomenklatur, Stuttgart, 1952; Jackson C. L. a. Huber J. F. Correlated applied anatomy of bronchial tree and lungs with system of nomenclature, Dis. Chest, v. 9, p. 319, 1943; M e 1 n i-k о f f A. Die chirurgische Anatomie der intrapulmonalen Gefasse und der Respira-tionswege. Arch. klin. Chir., Bd 124, S. 460, 1923; Rienzo S. u. Weber H. H. Radiologische Exploration des Bronchus, Stuttgart, 1960; Schmid P. C. Die topographische Darstellung des Bron-chialbaumes nach dem Rontgenbild, Fortschr. Rontgenstr., Bd 73, S. 307, 1950; S t u t z E. u. V i e t e n H. Die Bronchographie, Stuttgart, 1955, Bibliogr.

Пороки развития Б. - Стручков В. И., Вол ь-Э п ш т e й н Г. Л. и С а-х а р о в В. А. Пороки развития легкого у человека, М., 1969; Ф e о ф и л о в Г. Л. Комплексное бронхологическое исследование при заболеваниях легких, Ташкент, 1965; Breton A. et Dubois О. Les malformations cong6nitales du poumon, P., 1957; E n d g e 1 S. The child’s lung, L., 1947; K end i g E. L. Disorders of the respiratory tract in children, Philadelphia- L., 1967; KFemer K. Die chi-rurgische Behandlung den angeborenen Feh-lbildungen, Stuttgart, 1961; Sou las A. et Μ о u n i e r-K u h n P. Bronchologie, P., 1956.

М. И. Перельман, И. Г. Климкович; А. П. Кузьмичев (тор. хир.), Л. Д. Линденбратен (рент.), В. С. Помелов (физ., пат. ан.), Г. А. Рихтер, А. А. Травин (анат.); составители табл. С. В. Лохвицкий, В. А. Светлов, А. М. Хилькин.

АО «Медицинский университет Астана»

Кафедра анатомии человека с ОПХ

Строение бронхиального дерева

Выполнила: Бексеитова К.

Группа 355 ОМ

Проверил: Хамидулин Б.С.

Астана 2013

План

Введение

Общие закономерности строения бронхиального дерева

Функции бронхов

Система ветвления бронхов

Особенности бронхиального дерева у ребенка

Заключение

Список использованной литературы

Введение

Бронхиальное дерево - это часть легких, представляющая собой систему делящихся, как ветви деревьев, трубочек. Ствол дерева - это трахея, а отходящие от него попарно делящиеся ветви - бронхи. Деление, при котором одна ветвь дает начало следующим двум, называется дихотомическим. В самом начале главный левый бронх делится на две ветви, соответствующие двум долям легкого, а правый - на три. В последнем случае деление бронха называется трихотомическим и встречается реже.

Бронхиальное дерево - это основа проводящих путей дыхательной системы. Анатомия бронхиального дерева подразумевает эффективное выполнение всех его функций. В их число входит очищение и увлажнение поступающего внутрь легочных альвеол воздуха.

Бронхи являются частью одной из двух основных систем организма (бронхо-легочной и пищеварительной), функция которых заключается в обеспечении обмена веществ с внешней средой.

Как часть бронхо-легочной системы бронхиальное дерево обеспечивает регулярный доступ атмосферного воздуха в легкие и удаление из легких насыщенного углекислотой газа.

1. Общие закономерности строения бронхиального дерева

Бронхами (bronchus) называют ветви дыхательного горла (т.н. бронхиальное дерево). Всего в легком у взрослого человека насчитывается до 23 генераций ветвлений бронхов и альвеолярных ходов.

Деление трахеи на два главных бронха происходит на уровне четвертого (у женщин - пятого) грудного позвонка. Главные бронхи, правый и левый, bronchi principals (bronchus, греч. - дыхательная трубка) dexter et sinister, отходят на месте bifurcatio tracheae почти под прямым углом и направляются к воротам соответствующего легкого.

Бронхиальное дерево (arbor bronchialis) включает:

главные бронхи - правый и левый;

долевые бронхи (крупные бронхи 1-го порядка);

зональные бронхи (крупные бронхи 2-го порядка);

сегментарные и субсегментарные бронхи (средние бронхи 3, 4 и 5-го порядка);

мелкие бронхи (6…15-го порядка);

терминальные (конечные) бронхиолы (bronchioli terminales).

За терминальными бронхиолами начинаются респираторные отделы легкого, выполняющие газообменную функцию.

Всего в легком у взрослого человека насчитывается до 23 генераций ветвлений бронхов и альвеолярных ходов. Конечные бронхиолы соответствуют 16-й генерации.

Строение бронхов. Скелет бронхов устроен по-разному вне и внутри легкого соответственно разным условиям механического воздействия на стенки бронхов вне и внутри органа: вне легкого скелет бронхов состоит из хрящевых полуколец, а при подходе к воротам легкого между хрящевыми полукольцами появляются хрящевые связи, вследствие чего структура их стенки становится решетчатой.

В сегментарных бронхах и их дальнейших разветвлениях хрящи не имеют более формы полуколец, а распадаются на отдельные пластинки, величина которых уменьшается по мере уменьшения калибра бронхов; в конечных бронхиолах хрящи исчезают. В них исчезают к слизистые железы, но реснитчатый эпителий остается.

Мышечный слой состоит из циркулярно расположенных кнутри от хрящей неисчерченных мышечных волокон. У мест деления бронхов располагаются особые циркулярные мышечные пучки, которые могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх.

Строение бронхов, хотя и неодинаково на протяжении бронхиального дерева, имеет общие черты. Внутренняя оболочка бронхов - слизистая - выстлана, подобно трахее, многорядным реснитчатым эпителием, толщина которого постепенно уменьшается за счет изменения формы клеток от высоких призматических до низких кубических. Среди эпителиальных клеток, помимо реснитчатых, бокаловидных, эндокринных и базальных, описанных выше, в дистальных отделах бронхиального дерева встречаются секреторные клетки Клара, а также каемчатые, или щеточные, клетки.

Собственная пластинка слизистой оболочки бронхов богата продольными эластическими волокнами, которые обеспечивают растяжение бронхов при вдохе и возвращение их в исходное положение при выдохе. Слизистая оболочка бронхов имеет продольные складки, обусловленные сокращением косоциркулярных пучков гладких мышечных клеток (в составе мышечной пластинки слизистой оболочки), отделяющих слизистую оболочку от подслизистой соединительнотканной основы. Чем меньше диаметр бронха, тем относительно сильнее развита мышечная пластинка слизистой оболочки.

На всем протяжении воздухоносных путей в слизистой оболочке встречаются лимфоидные узелки и скопления лимфоцитов. Это бронхоассоциированная лимфоидная ткань (т.н. БАЛТ-система), принимающая участие в образовании иммуноглобулинов и созревании иммунокомпетентных клеток.

В подслизистой соединительнотканной основе залегают концевые отделы смешанных слизисто-белковых желёз. Железы располагаются группами, особенно в местах, которые лишены хряща, а выводные протоки проникают в слизистую оболочку и открываются на поверхности эпителия. Их секрет увлажняет слизистую оболочку и способствует прилипанию, обволакиванию пылевых и других частиц, которые впоследствии выделяются наружу (точнее - заглатываются вместе со слюной). Белковый компонент слизи обладает бактериостатическими и бактерицидными свойствами. В бронхах малого калибра (диаметром 1 - 2 мм) железы отсутствуют.

Фиброзно-хрящевая оболочка по мере уменьшения калибра бронха характеризуется постепенной сменой замкнутых хрящевых колец на хрящевые пластинки и островки хрящевой ткани. Замкнутые хрящевые кольца наблюдаются в главных бронхах, хрящевые пластинки - в долевых, зональных, сегментарных и субсегментарных бронхах, отдельные островки хрящевой ткани - в бронхах среднего калибра. В бронхах среднего калибра вместо гиалиновой хрящевой ткани появляется эластическая хрящевая ткань. В бронхах малого калибра фиброзно-хрящевая оболочка отсутствует.

Наружная адвентициальная оболочка построена из волокнистой соединительной ткани, переходящей в междолевую и междольковую соединительную ткань паренхимы легкого. Среди соединительнотканных клеток обнаруживаются тучные клетки, принимающие участие в регуляции местного гомеостаза и свертываемости крови.

2. Функции бронхов

Все бронхи, начиная от главных и кончая конечными бронхиолами, составляют единое бронхиальное дерево, служащее для проведения струи воздуха при вдохе и выдохе; дыхательный газообмен между воздухом и кровью в них не происходит. Концевые бронхиолы, дихотомически ветвясь, дают начало нескольким порядкам дыхательных бронхиол, bronchioli respiratorii, отличающихся тем, что на их стенках появляются уже легочные пузырьки, или альвеолы, alveoli pulmonis. От каждой дыхательной бронхиолы радиарно отходят альвеоляpные ходы, ductuli alveolares, заканчивающиеся слепыми альвеолярными мешочками, sacculi alveolares. Стенку каждого из них оплетает густая сеть кровеносных капилляров. Через стенку альвеол совершается газообмен.

Как часть бронхо-легочной системы бронхиальное дерево обеспечивает регулярный доступ атмосферного воздуха в легкие и удаление из легких насыщенного углекислотой газа. Эта роль выполняется бронхами не пассивно - нейромышечный аппарат бронхов обеспечивает тонкую регуляцию просветов бронхов, необходимую для равномерной вентиляции легких и их отдельных частей в различных условиях.

Слизистая оболочка бронхов обеспечивает увлажнение вдыхаемого воздуха и нагревание его (реже охлаждение) до температуры тела.

Третьей, не менее важной, является барьерная функция бронхов, обеспечивающая удаление взвешенных во вдыхаемом воздухе частиц, в том числе микроорганизмов. Это достигается как механическим путем (кашель, мукоцилиарный клиренс - удаление слизи при постоянной работе реснитчатого эпителия), так и благодаря иммунологическим факторам, имеющимся в бронхах. Механизм очищения бронхов обеспечивает также удаление избыточного материала (например, отечная жидкость, экссудат и т. д.), накапливающегося в паренхиме легких.

Большинство патологических процессов в бронхах в той или иной степени изменяет размер их просвета на том или ином уровне, нарушает его регуляцию, изменяет деятельность слизистой оболочки и, в частности, реснитчатого эпителия. Следствием этого являются более или менее выраженные нарушения вентиляции легкого и очищения бронхов, которые сами ведут к дальнейшим адаптационным и патологическим изменениям в бронхах и легких, так что во многих случаях бывает трудно распутать сложный клубок причинно-следственных отношений. В этой задаче клиницисту оказывает существенную помощь знание анатомии и физиологии бронхиального дерева.

3. Система ветвления бронхов

бронхиальный дерево ветвление альвеола

Разветвление бронхов. Соответственно делению легких на доли каждый из двух главных бронхов, bronchus principalis, подходя к воротам легкого, начинает делиться на долевые бронхи, bronchi lobares. Правый верхний долевой бронх, направляясь к центру верхней доли, проходит над легочной артерией и называется надартериальным; остальные долевые бронхи правого легкого и все долевые бронхи левого проходят под артерией и называются подартериальными. Долевые бронхи, вступая в вещество легкого, отдают от себя ряд более мелких, третичных, бронхов, называемых сегментарными, bronchi segmentales, так как они вентилируют определенные участки легкого - сегменты. Сегментарные бронхи в свою очередь делятся дихотомически (каждый на два) на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков вплоть до конечных и дыхательных бронхиол.

4. Особенности бронхиального дерева у ребенка

Бронхи у детей к рождению сформированы. Слизистая оболочка их богато снабжена кровеносными сосудами, покрыта слоем слизи, которая движется со скоростью 0,25-1 см/мин. Особенностью бронхиального дерева у ребенка является то, что эластичные и мышечные волокна развиты слабо.

Развитие бронхиального дерева у ребенка. Бронхиальное дерево разветвляется до бронхов 21-го порядка. С возрастом количество ветвей и их распределение остаются постоянными. Особенностью бронхиального дерева у ребенка есть также то, что размеры бронхов интенсивно меняются на первом году жизни и в периоде полового созревания. Их основу составляют хрящевые полукольца в раннем детском возрасте. Бронхиальные хрящи очень эластичные, податливые, мягкие и легко смещаются. Правый бронх шире левого и является продолжением трахеи, поэтому в нем чаще обнаруживаются инородные тела. После рождения ребенка в бронхах формируется цилиндрический эпителий с мерцательным аппаратом. При гиперемии бронхов и их отеке резко снижается их просвет (вплоть до полного его закрытия). Недоразвитие дыхательной мускулатуры способствует слабому кашлевому толчку у маленького ребенка, что может привести к закупорке слизью мелких бронхов, а это, в свою очередь, приводит к инфицированию легочной ткани, нарушению очистительной дренажной функции бронхов. С возрастом по мере роста бронхов, появлением широких просветов бронхов, продуцированием бронхиальными железами менее вязкого секрета реже встречаются острые заболевания бронхо-легочной системы по сравнению с детьми более раннего возраста.

Заключение

Многоступенчатая структура бронхиального дерева играет особую роль в защите организма. Конечным фильтром, в котором осаждаются пыль, сажа, микробы и прочие частицы, являются мелкие бронхи и бронхиолы.

Бронхиальное дерево - это основа проводящих путей дыхательной системы. Анатомия бронхиального дерева подразумевает эффективное выполнение всех его функций. В их число входит очищение и увлажнение поступающего внутрь легочных альвеол воздуха. Мельчайшие реснички предотвращают попадание в легкие пыли и мелких частиц. Другие функции бронхиального дерева заключаются в предоставлении своеобразного противоинфекционного барьера.

Бронхиальное дерево по своей сущности представляет собой трубчатую вентиляционную систему, образованную из трубок с уменьшающимся диаметром и сокращающейся длиной вплоть до микроскопической величины, которые впадают в альвеолярные ходы. Их бронхиолярную часть можно считать распределяющими путями.

Существует несколько методов описания системы ветвления бронхиального дерева. Для клиницистов наиболее удобна система, при которой трахея обозначается как бронх нулевого порядка (точнее - генерации), главные бронхи - первого порядка и т. д. Такой учет позволяет описать до 8-11 порядков бронхов по бронхограмме, хотя в разных участках легких бронхи одного порядка могут сильно различаться по размеру и относиться к разным единицам.

Список использованной литературы

1.Сапин М.Р., Никитюк Д.Б. Атлас нормальной анатомии человека, 2-х томах. М.: «МЕДПресс-информ», 2006 г.

2.#"justify">.Сапин М.Р. Анатомия человека, 2-х томах. М.: «Медицина», 2003 г.

.Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека, 2-х томах. СПб.: «СпецЛит», 2004 г.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.