При травме плечевого нервного сплетения страдает группа нервов, которые передают сигналы от спинного мозга в плечо, предплечье и кисть. Травма плечевого нервного сплетения представляет собой растяжение, а в самом тяжелом случае - полный разрыв этих нервов. Такая травма возникает, если на плечо воздействует сила, направленная вниз, а на голову - сила, направленная вверх и от плеча.

Травмы плечевого нервного сплетения часто встречаются при занятиях контактными видами спорта, в результате дорожно-транспортных происшествий с участием автомобильного и мототранспорта, а также при падениях. У младенцев плечевое нервное сплетение может быть повреждено в результате родовой травмы. На плечевое нервное сплетение также могут повлиять другие заболевания, например воспалительные процессы или новообразования.

Легкие травмы могут пройти сами по себе, но в более тяжелых случаях требуется оперативное вмешательство.

Симптомы

Признаки и симптомы травмы плечевого нервного сплетения бывают очень разными, в зависимости от тяжести и локализации травмы. Обычно страдает только одна рука.

Легкие травмы

Легкие травмы, то есть растяжение нервов, обычно возникают во время занятий контактными видами спорта, такими как футбол или борьба. Для этих травм характерны следующие симптомы:

• Ощущение как при поражении электрическим током или жжение, отдающее в руку
• Онемение и слабость руки
• Симптомы обычно длятся несколько секунд или минут, но у некоторых больных могут не проходить несколько дней или дольше.

Более тяжелые травмы

Более тяжелые симптомы обычно возникают при обрыве или разрыве нервов. Самая тяжелая травма плечевого нервного сплетения - это авульсия, то есть отрыв нервного корешка от спинного мозга.

К признакам и симптомам более тяжелых травм относятся:

• Способность пошевелить пальцами, но потеря контроля над мышцами плеча и локтя
• Способность управлять рукой, но не пальцами
• Полная потеря контроля над рукой, в том числе локтем и кистью
• Тяжелая боль

Условия, при которых необходимо обратиться к врачу

Тяжелая травма плечевого нервного сплетения может привести к инвалидности. Даже если травма кажется несерьезной, следует обратиться к врачу. К врачу следует обратиться если:

• Периодически возникает жжение или покалывание
• Слабость в руке или кисти
• Слабость в любом участке руки после травмы
• Боль в шее
• Распространение симптомов на обе руки
• Распространение симптомов на руки и ноги

Осложнения

Со временем большинство травм плечевого нервного сплетения у взрослых и детей излечивается без необратимых повреждений. Тем не менее, некоторые травмы могут вызвать временные или постоянные нарушения:

Скованность суставов. При параличе руки или кисти может наступить скованность суставов, из-за которой подвижность суставов будет ограничена, несмотря на то, что контроль над конечностью восстановился. Для этого врачи обычно назначают занятия лечебной физкультурой во время восстановительного периода.
Боль . Боль возникает из-за повреждения нервов и может стать хронической.
Потеря чувствительности. При потере чувствительности в руке или кисти возникает риск случайно травмировать или обжечь ее и не заметить этого.
Мышечная атрофия . Нервы восстанавливаются медленно, несколько лет. За это время мышцы, не подвергающиеся достаточной нагрузке, могут атрофироваться.
Необратимые нарушения . Степень восстановления после травмы плечевого нервного сплетения зависит от ряда факторов, в том числе от возраста, типа, локализации и тяжести травмы. Даже после оперативного вмешательства у некоторых больных наступают необратимые нарушения, начиная от слабости в кисти, плече или предплечье и заканчивая параличом.

Наряду с избирательным поражением отдельных нервов, отходящих. от плечевого сплетения, нередко наблюдаются нарушения функции всего или части этого сплетения.

В соответствии с анатомическим строением различаются следующие симптомокомплексы поражения первичных и вторичных пучков плечевого сплетения. При патологическом процессе в надключичной области поражаются первичные пучки.

Синдром поражения верхнего первичного пучка (CV - CVI) наблюдается при патологическом очаге после прохождения между лестничными мышцами, особенно на участке фиксации к фасции подключичной мышцы. Проекционно это место расположено на 2 - 3 см выше ключицы, примерно на ширину пальца кзади от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (надключичная точка Эрба). При этом одновременно поражаются подкрыльцовый нерв, длинный нерв грудной клетки, передние грудные нервы, подлопаточный нерв, тыльный нерв лопатки, кожно-мышечный и часть лучевого нерва.

Верхняя конечность в таких случаях висит, как плеть, больной не может ее активно поднять вверх, согнуть в локтевом суставе, отвести и повернуть кнаружи, супинировать. Нарушена функция плечелучевой мышцы и супинатора (иннервируются CV - CVI, волокна идут в составе лучевого нерва). Все движения кисти и пальцев сохранены.

Чувствительность нарушается по наружной стороне плеча и предплечья по периферическому типу. Надавливание в надключичной точке Эрба болезненно.

Через 2-3 недели от начала развития паралича развивается атрофия дельтовидной, над- и подостистой мышцы, а также мьшц - сгибателей плеча. Исчезают глубокие рефлексы - с двуглавой мышцы плеча и карпорадиальной.

Поражение верхнего первичного пучка плечевого сплетения носит название паралича Дюшенна-Эрба. Такой тип паралича встречается при травмах (падение на вытянутую вперед верхнюю конечность, при длительном запрокидывании рук за голову во время операции, ношении рюкзака и др.), у новорожденных при патологических родах с применением приемов по родоразрешению, после различных инфекций, при аллергических реакциях на введение антирабической и других сывороток.

Одним из клинических вариантов ишемического поражения верхнего ствола плечевого сплетения и его ветвей является невралгическая амиотрофия плечевого пояса (синдром Персонейджа-Тернера): вначале возникает нарастающая боль в области надплечья, плеча и лопатки, а через несколько дней интенсивность боли стихает, но развивается глубокий паралич проксимальных отделов руки. Спустя 2 недели выявляются отчетливые атрофии передней зубчатой, дельтовидной, окололопаточных мышц, частично - двуглавой и трехглавой мышц плеча. Сила мышц кисти не изменяется. Умеренная или легкая гипестезия в области надплечья и плеча (CV - CVI).

Синдром поражения среднего первичного пучка плечевого сплетения (СVII) характеризуется затруднением (или невозможностью) разгибания плеча, кисти и пальцев. Однако трехглавая мышца плеча, разгибатель большого пальца и длинная отводящая мышца большого пальца оказываются не полностью парализованными, так как к ним подходят волокна не только от сегмента CVII спинного мозга, но и от сегментов CV и СVI. Сохраняется функция плечелучевой мышцы, иннервируемой CV и CVI. Это является важным признаком при дифференциации поражения лучевого нерва и корешков плечевого сплетения. При изолированном поражении спинномозгового корешка или первичного пучка плечевого сплетения наряду с расстройством функции лучевого нерва также нарушается функция латерального корешка срединного нерва. Поэтому будут расстроены сгибание и отведение кисти в лучевую сторону, пронация предплечья и противопоставление большого пальца.

Чувствительные нарушения ограничиваются узкой полоской гипестезии па тыльной поверхности предплечья и наружной поверхности тыла кисти. Исчезают рефлексы с трехглавой мышцы плеча и пястно-лучевой.

Синдром поражения первичного пучка плечевого сплетения (CVII – ТI) проявляется параличом Дежерина-Клюмпке. Выключается функция локтевого, кожных внутренних нервов плеча и предплечья, части срединного нерва (медиальный корешок), что сопровождается параличом кисти.

В отличие от сочетанного поражения срединного и локтевого нервов сохраняется функция мышц, иннервируемых латеральным корешком срединного нерва.

Невозможны или затруднены также разгибание и отведение большого пальца вследствие пареза короткого разгибателя большого пальца и мышцы, отводящей большой палец, иннервируемых лучевым нервом, так как эти мышцы получают волокна от нейронов, расположенных в сегментах СVIII и TI. Функция основных мышц, снабжаемых лучевым нервом, при этом синдроме сохраняется.

Чувствительность на верхней конечности нарушается на внутренней стороне плеча, предплечья и кисти по корешковому типу.

Боли одновременно нарушается функция соединительных ветвей, которые идут к звездчатому узлу, то развивается синдром Клода Бернара-Горнера (птоз, миоз, энофтальм, расширение сосудов склеры). При раздражении этих симпатических волокон клиническая картина иная - расширение зрачка и глазной щели, экзофтальм (синдром Пурфюр дю Пти).

При развитии процесса в подключичной области могут формироваться следующие синдромы поражения вторичных пучков плечевого сплетения.

Синдром поражения латерального пучка плечевого сплетения характеризуется нарушением функции кожно-мышечного нерва и верхней ножки срединного нерва.

Синдром поражения заднего пучка плечевого сплетения проявляется выключением функции лучевого и подмышечного нервов.

Синдром поражения медиального пучка плечевого сплетения выражается нарушением функции локтевого нерва, внутренней ножки срединного нерва, медиального кожного нерва плеча и медиального кожного нерва предплечья.

При поражении всего плечевого сплетения (тотальное поражение) нарушается функция всех мышц пояса верхних конечностей. При этом может сохраняться только возможность «пожимать плечами» за счет функции трапециевидной мышцы, иннервируемой добавочным нервом, задними ветвями шейных и грудных спинномозговых нервов. Плечевое сплетение поражается при огнестрельных ранениях над- и подключичной областей, при переломе ключицы, I ребра, при вывихе плечевой кости, сдавлении его аневризмой подключичной артерии, добавочным шейным ребром, опухолью и т. д. Иногда сплетение поражается вследствие его перерастяжения при сильно отведенной назад верхней конечности, при закладывании ее за голову, прирезком повороте головы в противоположную сторону, при родовой травме у новорожденных. Реже это бывает при инфекциях, интоксикациях, аллергических реакциях организма. Наиболее часто плечевое сплетение поражается при спастичности передней и средней лестничных мышц вследствие ирритативно-рефлекторных проявлений шейного остеохондроза - синдром передней лестничной мышцы (синдром Наффцигера).

В клинической картине преобладают жалобы на чувство тяжести и болей в области шеи, дельтовидной области, плече и по ульнарному краю предплечья, кисти. Боль может быть умеренной, ноющей или крайне резкой, вплоть до ощущения «отрывающейся» руки. Обычно вначале боль появляется в ночное время, но вскоре возникает и днем. Она усиливается при глубоком вдохе, поворотах головы в здоровую сторону, при резких движениях верхнее конечностью, особенно при ее отведении (при бритье, письме, рисовании), при вибрации (работа с отбойными инструментами). Иногда боль распространяется в подмышечную область и грудную клетку (при левосторонней боли нередко возникает подозрение на поражение коронарных сосудов).

Появляются парестезии (покалывание и онемение) по ульнарному краю кисти и предплечья, гипалгезия в этой зоне. Определяются слабость верхней конечности, особенно в дистальных отделах, гипотония и гипотрофия мышц гипотенара, частично и тенара. Возможны отечность и припухлость в надключичной области, иногда в виде опухоли (псевдотумор Ковтуновича) вследствие лимфостаза. Болезненна пальпация передней лестничной мышцы. Часты вегетативно-сосудистые расстройства на верхней конечности, при осциллографии снижается амплитуда артериальных осцилляции, наблюдаются бледность или цнанотичность, пастозность тканей, понижение кожной температуры, ломкость ногтей, остеопороз костей кисти и т. n. Артериальное давление на верхней конечности может изменяться под влиянием напряжения передней лестничной мышцы (при отведении головы в здоровую сторону).

Существует несколько тестов-проб для выявления этого феномена: проба Итона (поворот головы обследуемого в сторону больной руки и одновременный глубокий вдох приводят к снижению артериального давления на этой руке; пульс на лучевой артерии становится более мягким); проба Одеона-Коффи (снижение высоты пульсовой волны и появление чувства ползания мурашек в верхних конечностях при глубоком вдохе обследуемого в положении сидя с расположенными на коленных суставах ладонями и со слегка выпрямленной головой); проба Таноцци (обследуемый лежит на спине, его голова пассивно несколько отклоняется и поворачивается в сторону, противоположную верхней конечности, па которой определяется пульс, при положительной пробе он снижается); проба Эдсона (уменьшение или даже исчезновение пульсовой волны и снижение артериального давления происходит у обследуемого при глубоком вдохе, поднимании подбородка и повороте головы в сторону конечности, на которой определяется пульс).

Скаленус-синдром нередко развивается у лиц, носящих тяжести на плечах (включая рюкзаки, военную экипировку), а также при непосредственной травме мышцы, при остеохондрозе и деформирующем спондилоартрозе шейного отдела, опухолях позвоночника и спинного мозга, при туберкулезе верхушки легкого, при раздражении диафрагмального нерва вследствие патологии внутренних органов. Имеют несомненное значение наследственно-конституциональные особенности как самих мышц, так и скелета.

Дифференцильный диагноз скаленус-синдрома приходится проводить со многими другими болезненными состояниями, которые также сопровождаются сдавлении м и ишемией нервных образовании плечевого сплетения или ирритацией рецепторов пояса верхних конечностей. Диагностике синдрома добавочного шейного ребра помогает рентгенография шейного отдела позвоночника.

Чрезмерная ротация плеча и отведение его кнаружи (например, при спортивной борьбе) могут приводить к сдавлению подключичной вены между ключицей и передней лестничной мышцей.

Активное сокращение лестничных мышц (запрокидывание и поворот головы) приводит к уменьшению пульсовой волны на лучевой артерии

Такое же сдавление вены возможно между I ребром и сухожилием подключичной мышцы. При этом может повреждаться внутренняя оболочка сосуда с последующим тромбозом вены. Развивается периваскулярный фиброз. Все это составляет сущность синдрома Педжета-Шреттера. Клиническая картина характеризуется отеком и цианозом верхней конечности, болью в ней, особенно после резких движений. Венозной гипертензии сопутствует и спазм артериальных сосудов верхней конечности. Нередко скаленус-синдром приходится дифференцировать от синдрома малой грудной мышцы

Синдром малой грудной мышцы развивается при сдавлении нервно-сосудистого пучка в области подмышечной впадины за счет патологически измененной малой грудной мышцы вследствие нейроостеофиброза при шейном остеохондрозе. В литературе он еще обозначается как гиперабдукционный синдром Райта-Мендловича.

Малая грудная мышца начинается от II - V ребер и поднимается косо кнаружи и вверх, прикрепляясь коротким сухожилием к клювовидному отростку лопатки. При сильном отведении руки с поворотом кнаружи (гиперабдукция) и при поднимании верхней конечности высоко вверх нервно-сосудистый пучок прижимается плотно к натянутой грудной мышце и перегибается через нее над местом прикрепления к клювовидному отростку. При частом повторении таких движений, совершаемых с напряжением, малая грудная мышца растягивается, травмируется, склерозируется и может сдавливать стволы плечевого сплетения и подключичную артерию.

Клиническая картина характеризуется болью в грудной клетке с иррадиа цией в плечо, предплечье и кисть, иногда в лопаточную область, парестезиями в IV - V пальцах кисти.

Диагностическое значение имеет следующий прием: руку отводят и закладывают за голову, через 30 - 40 с появляется боль в грудной клетке и области плеча, парестезии на ладонной поверхности кисти, побледнение и отечность пальцев, ослабление пульсации на лучевой артерии. Дифференциальный диагноз приходится проводить также с плечекистевым синдромом Стейнброккера и брахиалгией при заболеваниях плечевого сустава.

Синдром Стейнброккера. или синдром «плечо-кисть», характеризуется мучительными жгучими болями в плече и кисти, рефлекторной контрактурой мышцы плечевого и лучезапястного суставов с выраженными вегетативно-трофическими расстройствами, особенно в кисти. Кожа на кисти отечная, гладкая, блестящая, иногда появляется эритема на ладони или цианоз кисти и пальцев. С течением времени присоединяются мышечные атрофии, сгибательная контрактура пальцев, остеопороз кисти (атрофия Зудека) и формируется частичный анкилоз плечевого сустава. Синдром Стейнброккера обусловлен нейродистрофическими нарушениями при шейном остеохондрозе, при инфаркте миокарда, при ишемии трофических зон спинного мозга, а также при травме верхней конечности и плечевого пояса.

При брахиалгии в связи с артрозами или артритами плечевого сустава и окружающих его тканей (периартрозы) не обнаруживаются симптомы выпадения функции чувствительных и двигательных волокон. Гипотрофия мышцы плеча возможна вследствие длительного щажения верхней конечности. Главными диагностическими критериями являются ограничения подвижности в плечевом суставе, как при активных, так н при пассивных движениях, данные рентгенологического исследования сустава.

Наиболее часто синдром передней лестничной мышцы приходится дифференцировать от спондилогенных поражений нижних шейных корешков. Сложность проблемы заключается в том, что и скаленус-синдром, и шейный радикулит чаще всего имеют спондилогенную обусловленность. Лестничные мышцы иннервируются волокнами СIII - СVII спинномозговых нервов и при остеохондрозе почти всех шейных межпозвоночных дисков рано включаются в ирритативно-рефлекторные расстройства, протекающие с болью и спастичностью именно этих мышц. Спастичная передняя лестничная мышца растягивается при повороте головы в противоположную (здоровую) сторону. В такой ситуации усиливается сдавление подключичной артерии между этой мышцей и I ребром, что сопровождается возобновлением или резким усилением соответствующих клинических проявлений. Поворот головы в сторону пораженной мышцы не вызывает этих симптомов. Если же поворот головы (с нагрузкой на нее или без такой нагрузки) в больную сторону вызывает парестезии и боль в дерматоме CVI - CVII, решающая роль лестничной мышцы исключается. В таких случаях парестезии и боли могут быть объяснены сдавлением спинномозговых нервов CVI и CVII вблизи межпозвоночного отверстия. Важное значение имеет и проба с введением раствора новокаина (10-15 мл) в переднюю лестничную мышцу. При скаленус-синдроме уже спустя 2 - 5 мин после блокады исчезают боли и парестезии, увеличивается сила в верхних конечностях, повышается кожная температура. При корешковом синдроме клинические явления после такой блокады сохраняются.

Стволы плечевого сплетения могут сдавливаться не только передней лестничной и малой грудной, но иногда и лопаточно-подъязычной мышцей. Сухожильная перемычка и латеральная ее головка в подключичной области располагаются над лестничными мышцами. У таких больных боли в области плеча и шеи возникают при отведении верхней конечности назад, а головы - в противоположную сторону. Боли и парестезии усиливаются при давлении на область гипертрофированного латерального брюшка лопаточно-подъязычной мышцы, что соответствует зоне средней и передней лестничных мышц.

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

Травматические повреждения плечевого сплетения и современные способы хирургической коррекции Часть I. Диагностика повреждений плечевого сплетения

М.Л. Новиков

Клиническая больница скорой медицинской помощи им. Н.В.Соловьева, Ярославль Контакты: Михаил Леонидович Новиков [email protected]

Задача настоящей публикации - познакомить практикующих неврологов, нейрохирургов, травматологов и ортопедов с современными принципами диагностики и лечения различных повреждений плечевого сплетения (ППС).

Подробно описана анатомия плечевого сплетения, рассматриваются основные механизмы его повреждения, дается их современная классификация. Особое внимание уделено тракционному механизму ППС, как наиболее сложному и часто встречающемуся и основному в группе пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Рассматриваются возможности различных инструментальных методов - рентгенологических, нейровизуализационных, электрофизиологических - в диагностике ППС. Предлагается авторский алгоритм дифференциально-диагностического поиска при данной патологии.

Ключевые слова: плечевое сплетение, спинномозговые нервы, миография, миелография

Traumatic brachial plexus injuries and current surgical correction methods Part I. Diagnosis of Traumatic brachial plexus injury

N.V. Solovyev Clinical Hospital for Emergency Medical Care, Yaroslavl

The task of this paper is to familiarize practicing neurologists, neurosurgeons, traumatologists, and orthopedists with the current principles of diagnosis and treatment of different brachial plexus injuries (BPI).

The anatomy of the brachial plexus is described in detail; the main mechanisms of its injuries are considered and their current classification is given. Particular emphasis is laid on the traction-based mechanism of BPI and its basic treatment in a group of patients who require (need) surgical treatment. The capabilities of various instrumental techniques, such as X-ray, neuroimaging, electrophysiological, in the diagnosis of BPI are considered. The author’s algorithm for a differential diagnostic search is proposed in this pathology.

Key words: brachial plexus, spinal nerves, myography, myelography

Введение

Нейрохирургия, ортопедия, пластическая и реконструктивная хирургия - три основные специальности, делящие поле хирургии периферических нервов. Интерес к повреждениям плечевого сплетения (ППС) со стороны представителей этих специальностей драматически вырос за последнее два десятилетия. Об этом свидетельствуют многочисленные публикации, а также возрастающее количество узкоспециализированных конференций и курсов, посвященных хирургии плечевого сплетения (ПС) . В Европе, Азии и США растет число центров, специализирующихся в лечении ППС. Для повышения эффективности они создаются по мультидисципли-нарному принципу и объединяют врачей различных специальностей. В ежедневной практике неврологи сталкиваются с патологией ПС различной этиологии - аутоиммунной, компрессионной и травматической. Несмотря на позитивные тенденции и перспек-

тивы, общий уровень оказания помощи пациентам с ППС в нашей стране остается низким. Это относится ко всем компонентам медицинской помощи: диагностике, определению показаний для хирургического лечения, предоперационному ведению, тактике и технике первичных и вторичных хирургических реконструкций, реабилитационному лечению. Недостаточное понимание механизмов регенерации нервов, слабая информированность о возможностях современных методов диагностики и хирургического лечения нередко являются причиной позднего направления пациентов с тяжелыми ППС к специалисту. Задача этой публикации - познакомить врачей, к которым первично обращаются пациенты с ППС, с современными принципами диагностики и лечения ППС.

Прежде чем обсуждать клинические проявления ППС, целесообразно остановиться на особенностях анатомии ПС.

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

Анатомия ПС

ПС формируется передними ветвями 4 нижних шейных и 1 грудного спинномозговых нервов (С5-С8, ТЫ) (рис.1). Иногда в этом принимают участие спинномозговые нервы С4 и ТИ2. Такие варианты формирования ПС называются соответственно префиксом и постфиксом. Слиянием спинномозговых нервов С5 и С6 образуется верхний, а С8 и ТЫ - нижний стволы ПС. Средний ствол является продолжением С7. Этот отдел ПС располагается в межлестничном промежутке шеи вместе с подключичной артерией, от которой отходят поперечные артерии шеи и лопатки, участвующие в его кровоснабжении.

Передняя лестничная мышца отделяет ПС от подключичной вены. По передней поверхности этой мышцы проходит диафрагмальный нерв, а медиально от нее - позвоночная артерия. На уровне ключицы каждый ствол делится на переднюю и заднюю ветви, формирующие 3 пучка ПС, которые получили назва-

тыльный лопаточный

НАДЛОПАТОЧНЫЙ

ВЕРХНИИ СТВОЛ

СРЕДНИМ СТВОЛ

* ДЛИННЫЙ ГРУДНОЙ {-8

латеральный пу

ПОДКРЫЛЬЦОВ1

СРЕДИННЫЙ

ЛОКТЕВОЙ

ПОДКРЫЛЬЦОВЫЙ СРЕДИННЫЙ

ПОДЛОПА ЫЙ МЕД

ПОДЛОПАТОЧНЫЙ

МЕДИАЛЬНЫЙ ПУЧОК

ДОБАВОЧНЫЙ

ЛАТЕРАЛЬНЫЙ МЕДИАЛЬНЫЙ ГРУДНЫЕ

ГРУДО-СПИННОЙ

Рис. 1. Анатомия плечевого сплетения: а - относительно костных структур; б - относительно мягких тканей

ния в соответствии с их расположением относительно подмышечной артерии. Передние ветви верхнего и среднего стволов образуют латеральный пучок. Задние ветви всех 3 стволов образуют задний пучок. Медиальный пучок является продолжением нижнего ствола после отхождения от него задней ветви.

На всем протяжении ПС от него отходят так называемые короткие ветви, иннервирующие мышцы области надплечья. В клиническом отношении наиболее важны формирующийся из передних ветвей С5-С7 длинный грудной нерв, иннервирующий переднюю зубчатую мышцу, и тыльный нерв лопатки, отходящий от С5 и снабжающий ромбовидные мышцы, а также мышцу, поднимающую лопатку. Непосредственно от верхнего ствола отходит надлопаточный нерв, направляющийся через вырезку лопатки на ее заднюю поверхность к надостной и подостной мышцам. Две ветви, отходящие от медиального и латерального пучков, объединяясь, образуют дугу, из которой формируются медиальный и латеральный грудные нервы. Эти нервы содержат волокна только соответствующих пучков. Оба иннервируют грудино-реберную порцию большой грудной мышцы. Ключичную порцию этой мышцы снабжает исключительно латеральный грудной нерв.

Латеральный пучок ПС делится на 2 крупные ветви - мышечно-кожный нерв и латеральную ножку срединного нерва. Медиальный пучок отдает 2 свои главные ветви - локтевой нерв и медиальную ножку срединного нерва, а также медиальные кожные нервы плеча и предплечья. От заднего пучка отходят подлопаточный и грудоспинной нервы, иннервирующие соответственно подлопаточную, большую круглую мышцы и широчайшую мышцу спины. Последней ветвью заднего пучка является подкрыльцовый нерв, который, направляясь к дельтовидной мышце через 4-стороннее отверстие, дает ветвь малой круглой мышце и затем огибает хирургическую шейку плечевой кости. Задний пучок продолжается своей длинной ветвью - лучевым нервом.

Классификация и диагностика ППС

Существует несколько классификаций ППС.

По механизму повреждения:

закрытые ППС:

Тракционные;

В результате удара в область ключицы со сдавлением ПС между ключицей и I ребром, иногда с прямым повреждением ПС их отломками;

открытые повреждения, составляющие в мирное время 3-6% от общего числа повреждений ПС:

Колото-резаные;

Огнестрельные.

Тракционный механизм ППС - основной в группе пациентов, нуждающихся в оперативном лечении. Примерно 1% пациентов с политравмой имеют ППС.

Нервно-мышечные

Лекции и обзоры БОЛЕЗНИ

Более 50 % ППС возникают в результате дорожнотранспортных происшествий: автомобильные травмы - 29 % и мотоциклетные травмы - 21 %. Около 5 % пострадавших в мотоциклетных авариях имеют ППС.

Наиболее полной представляется классификация Я^. ЬеГГеЛ , учитывающая механизм, а также уровень ППС:

I. Открытые повреждения плечевого сплетения.

II. Закрытые повреждения плечевого сплетения.

А. Надключичные повреждения.

1. Супраганглинарные или интрадуральные.

2. Инфраганглионарные.

Б. Подключичные повреждения.

Надключичные ППС происходят чаще, чем подключичные (60 и 40 % соответственно). Они тяжелее, при этом более половины пациентов нуждаются в оперативном лечении. При подключичных ППС только в 17 % показано оперативное лечение (табл. 1-3).

При определении показаний и выборе того или иного метода лечения, а также при оценке прогноза существенное значение имеет степень патоморфологических изменений, происходящих в поврежденном ПС. В классификации закрытых ППС по патоморфологическим изменениям (см. табл. 1-3) выделяются

Таблица 1. Классификации повреждений нервов

Seddon Sunderland Mackinnon и Dellon

Нейропраксия I

II Аксонотмезис III IV

Нейротмезис V

Комбинация всех пяти степеней

Таблица 2. Распространенность гистологических изменений при различных степенях повреждений нервов

Степень повреждения Миелин Нервное волокно Эндо- неврий Пери- неврий Эпи- неврий

I Нейропраксия -+

II Аксо-нотмезис + +

V Нейротмезис + + + + +

VI В различных волокнах и пучках имеются разнообразные патологические изменения

6 степеней тяжести повреждения: I - минимальная, с травматизацией только миелиновой оболочки, т. е. нейропраксия, II-IV - с повреждением аксона и внутренних оболочек, т. е. аксонотмезис, V-VI - наиболее тяжелые, с дополнительным нарушением целостности эпиневрия, т. е. нейротмезис).

В первую очередь данные патологические изменения зависят от механизма травмы.

Тракция соответствует нейропраксии или аксонот-мезису . В этих случаях есть возможность спонтанной регенерации.

Разрыв полный или с формированием на протяжении нервных стволов рубцов, блокирующих регенерацию. В данном случае необходимо иссечение рубцовой ткани с аутоневральной пластикой.

Отрыв корешков от спинного мозга. Показана не-вротизация или перемещение близлежащих нервов.

Клинические проявления ППС

В зависимости от клинических проявлений ППС делят на 2 группы: верхний паралич (Дюшена-Эрба) и нижний паралич (Дежерин-Клюмпке). Для обозначения повреждения всех отделов ПС употребляется термин «тотальный паралич». При параличе Дюшена- Эрба повреждаются верхний ствол ПС или образующие его спинномозговые нервы С5 и С6. Соответственно нарушаются отведение и наружная ротация плеча, а также сгибание предплечья (рис. 2а, б). Расстройства чувствительности отмечаются на передненаружной поверхности плеча, предплечья, лучевого края кисти, тыльной и ладонной поверхностям I пальца. При повреждении С5-С7 в дополнение к вышеописанным расстройствам становится невозможным разгибание предплечья, кисти и пальцев (рис. 2в, г).

Таблица 3. Степень повреждения нерва, возможность его спонтанной регенерации и необходимость операции

Степень поврежде- ния Знак Тинеля / его динамика Спонтанное восстановление Восстанов- ление Операция

I Нейропраксия -/- Полное Быстрое (от 1дня до 12 нед) Не нужна

II Аксонотмезис +/+ Полное Медленное (1 мм в сутки) Не нужна

III +/+ Сильно различа- ется Медленное (1 мм/сут) Не нужна или невролиз

IV +/- Отсут- ствует Отсутствует Шов или пластика нерва

V Нейротмезис +/- Отсут- ствует Отсутствует Шов или пластика нерва

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

Рис. 2. Клиническая картина повреждения верхнего ствола ПС или корешков С5, С6 (а, б), верхнего и среднего стволов ПС или корешков С5-С7 (в, г)

Пропадает чувствительность по ладонной и тыльной поверхностям II пальца.

При тотальном параличе отсутствуют активные движения во всех суставах верхней конечности (рис. 3а, б), отмечается полная анестезия конечности.

Реже приходится иметь дело с параличом Деже-рин-Клюпке, при котором повреждение изолированно затрагивает нижний ствол ПС или С8 и ТЫ спинномозговые нервы. Поэтому движения в плечевом и локтевом суставах не нарушаются, но имеются проблемы со сгибанием кисти и пальцев (рис. 3в, г). Расстройства чувствительности по внутренней поверхности нижней трети плеча, всего предплечья и локтевому краю кисти.

Однако клиническая картина ППС гораздо разнообразнее в силу распространенности и неоднородности патологических изменений в ПС.

При обращении пациента с клиническими проявлениями ППС крайне важно определение уровня и степени тяжести поражения при клинической оценке функции мышц, иннервируемых ПС, а также с использованием инструментальных методов ди-

Рис. 3. Клиническая картина тотального повреждения верхнего ПС или корешков С5-Т1 (а, б), нижнего ствола ПС или корешков С8, Т1

агностики - нейровизуализации и электромиографии (ЭМГ).

Клиническое обследование. Ввиду часто встречающегося смешанного механизма закрытых повреждений и вариантной анатомии ПС детализация топического диагноза возможна только во время операции. Однако еще на этапе планирования операции нужно ответить на 2 вопроса, определяющих тактику ведения больного:

1) имеются ли отрывы корешков от спинного мозга;

2) есть ли возможность спонтанной регенерации поврежденных структур.

Тяжело пострадавшие мотоциклисты после столкновения с автомобилем, имеющие тотальный паралич верхней конечности при наличии синдрома Горнера, гематомы в надключичной ямке без переломов ключицы и лопатки, вероятнее всего, имеют тяжелое ППС с множественными отрывами корешков от спинного мозга. Когда общее состояние больного позволяет, выполняется тщательное клиническое тестирование мышц. Все параметры измеряются и заносятся в специальную карту. Подробный анамнез и тщательное клиническое обследование в большинстве случаев

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

позволяют поставить диагноз и определить показания к оперативному лечению .

Очевидно, что шансы на спонтанное восстановление у пациентов после высокоэнергетического воздействия на ПС в момент автодорожной аварии или падения с большой высоты гораздо ниже, чем у тех, кто получил ППС в результате вывиха плеча при падении с высоты собственного роста. В первом случае повреждение локализуется в надключичном отделе на уровне стволов или спинальных нервов и чаще всего сопровождается отрывом хотя бы одного из них от спинного мозга. Лобовое столкновение, исходная высокая скорость транспортного средства, непристег-нутый ремень безопасности повышают тяжесть ППС за счет увеличения количества оторванных спиналь-

ных нервов, не оставляя шансов для самостоятельного восстановления функции. Напротив, ППС после вывиха плеча в результате падения с высоты собственного роста локализуются на подключично-подмышечном уровне, затрагивая пучки ПС и их ветви, и в 80 % случаев имеют хорошие темпы спонтанной регенерации и не нуждаются в реконструктивной операции на нервных стволах. Только недостаточное восстановление функции коротких мышц кисти из-за их удаленности от места повреждения и в связи с этим длительным периодом денервации с последующей дегенерацией мышц, может потребовать вторичных реконструкций на сухожилиях и суставах кисти через год после травмы. Другие повреждения в составе политравмы могут указывать на возможную локализацию и механизм ППС,

Плечевое сплетение (правое, левое) №___________________________

Дата исследования___________________ Время после травмы_______________________ Исследователь____

Ф.И.О. _________________________________________________________________________________________

Дата рождения_______________________ Адрес______________________________________________________

Телефон_____________________________ Основная профессия_________________________________ Хобби.

Место работы, должность_________________________________________________________________________

Дата и обстоятельства травмы____________________________________________________________________

Ранее оказанная мед. помощь (объем, место, специалисты).

Сопутствующие повреждения_________________________________

Диагноз___________________________________________________

Сосудистый статус_____________________________________________________ С-м Кл. Б. Горнера_

Диафрагма_____________________________________________________________ Миелография________

ЭМНГ_________________________________________ С-м Тинеля__________________________________

БО Б1 Б2 Б3 Дизестезия, гиперстезия, Б4

парестезия

Рис. 4. Форма обследования пациента с ППС

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

а также влиять на выбор хирургической тактики и конкретных хирургических способов восстановления функции.

На этапе сбора анамнеза и документации, относящейся к ранее проведенному лечению, особое внимание следует обратить на наличие повреждений подключичных и подмышечных сосудов, спинного мозга, травмы груди на стороне ППС. Открытые повреждения или операции в проекции магистральных нервных стволов на уровне плеча или предплечья указывают на возможность двухуровневого поражения (например, остеосинтез диафиза плечевой кости может указывать на возможность повреждения лучевого нерва на уровне перелома).

Жалобы на острую приступообразную жгучую боль в анестезированном участке кисти при наличии симптома Горнера косвенно указывают на отрыв корешков С8 и/или Т. В свою очередь, наличие «крыловидной» лопатки - признак отрыва корешков С5, С6 и С7.

Мануальное тестирование мышц проводится путем визуального и пальпаторного определения сокращения отдельной мышцы или натяжения ее сухожилия. Поскольку однонаправленные движения обеспечиваются несколькими мышцами, определение силы производится по отношению к группе мышц, часто иннервируемых различными нервами. Сила оценивается по системе М0-М5 BMRC (British Medical Research Council grading system) :

М0 - сокращение мышцы отсутствует;

М1 - пальпаторно и визуально определяется сокращение мышцы, но движения в соответствующих суставах отсутствуют;

М2 - мышца способна осуществлять движения, но при устранении гравитации соответствующего сегмента (например, отведение плеча или сгибание предплечья при их горизонтальном положении);

М3 - мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая его силу тяжести, но не более;

М4 - мышца способна обеспечивать движения сегмента, преодолевая дополнительное сопротивление, но сила ее меньше нормальной;

М5 - нормальная сила мышц.

Измерение амплитуды активных и пассивных движений в суставах проводится с помощью гониометра. Сохранение полного объема пассивных движений - приоритетная задача для всех пациентов с ППС независимо от выраженности функциональных расстройств. Наличие выраженных контрактур суставов в ранние сроки после повреждения является неблагоприятным прогностическим признаком. Особое внимание следует уделять пястно-фаланговым (ПФС) и межфаланговым суставам (МФС), контрактура которых может иметь не только нейрогенную, но и ишемическую природу, если в конечности прерывалось кровоснабжение более чем на 4 ч. Длительная аноксия мышц может привести к утрате их сократительной

способности и некрозу. В силу анатомических особенностей фасциальных футляров чаще страдают мышцы передней области предплечья. Вследствие укорочения подвергшихся полному или частичному некрозу мышц формируется сгибательная контрактура в ПФС и МФС (контрактура Фолькмана). Мышцы задней группы предплечья и собственные мышцы кисти при этом могут иметь удовлетворительную силу. Правильная оценка причин отсутствия движений помогает избежать диагностических ошибок при определении локализации повреждения нервов, а также выбрать соответствующую тактику лечения.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование должно выполняться во всех случаях ППС независимо от механизма травмы. При закрытых повреждениях Я-графия косвенным образом указывает на локализацию повреждения. Так, при переломах или вывихах в шейном отделе позвоночника возможна травма спинного мозга и его корешков, при переломах поперечных отростков позвонков - локальное повреждение спинномозговых нервов. Перелом I ребра может указывать на повреждение нижнего ствола или образующих его С8 и ТЫ. Смещенные отломки ребер, ключицы, рубцы и костная мозоль могут быть причиной хронической компрессии нижнего ствола ПС. Вывихи в плечевом суставе нередко сопровождаются повреждением ПС, отрывом большого бугорка или разрывом ротационной манжеты. Перелом лопатки служит причиной изолированного повреждения надлопаточного нерва. При переломе плеча в области хирургической шейки возможно повреждение подкрыльцового нерва. Необходимо помнить о вероятности двухуровневого повреждения нервов при диафизарных переломах плечевой кости со значительным смещением отломков. Выявленный на Я-грамме подвывих плеча является следствием паралича стабилизирующих его над- и подостной мышц, двуглавой мышцы плеча. При обзорной Я-графии или Я-скопии груди следует обращать внимание на состояние диафрагмы и наличие переломов ребер на стороне повреждения ПС, так как сопутствующее повреждение диафрагмального и межреберных нервов ограничивают использование последних для невротизации ПС. В то же время повреждение диафрагмального нерва часто ассоциировано с повреждением С5 и С6 спинномозговых нервов .

Миелография. При ППС с отрывом корешков от спинного мозга происходит разрыв арахноидальной и твердой мозговых оболочек, которые плотно обхватывают спинномозговые нервы в области межпозвоночных отверстий. Через эти разрывы цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) вытекает за пределы позвоночного канала. В этих случаях при выполнении рентгенмиелографии с контрастированием ЦСЖ в области шеи и верхнегрудного отдела позвоночника

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

на уровне отрыва спинального нерва можно увидеть псевдоменингоцеле .

Достоверность этого метода ограничена. Это обусловлено тем, что стандартная миелография может дать ложноположительный результат при обширных ме-нингоцеле, так как вытекающий контраст «наплывает» на проекцию соседних спинномозговых нервов. В то же время отрыв корешков может быть и без образования менингоцеле, которое является только признаком тракционного воздействия, но не гарантирует отрыва корешков. Это доказывается возможностью полного спонтанного восстановления у детей с множественными менингоцеле . Таким образом, менингоцеле не является патогномоничный признаком отрыва корешков от спинного мозга, так как может быть ложноположительным или ложноотрицательным. По этой причине рентгенографическая миелография утратила свою диагностическую значимость, уступив место КТ-миелографии и МРТ-миелографии , позволяющим визуализировать передние и задние корешки спинного мозга, локализовать их по сегментам, и даже увидеть их частичный отрыв. Иногда поврежденным оказывается только один из корешков (передний или задний). Всем пациентам с подозрением на отрывы корешков спинномозговых нервов должна быть выполнена шейная миелография (рис. 5).

Сравнивая КТ- и МРТ-миелографию, отметим, что обе методики имеют достоинства и недостатки . Так, КТ-миелография, выполненная на обычном томографе дает более четкое и контрастное изображение корешков, позволяющие достигать точного диагноза в 97% оцененных сегментов. Главный недостаток этой методики - инвазивность исследования, требующего пункции субарахноидального пространства с введением около 10 мл контрастного вещества, что повышает риск осложнений. Другими недостатками являются лучевая нагрузка и худшая визуализация сегментов С8 и Т1 из-за помех, вызванных «фоном» плечевых суставов.

Преимущества МРТ - неинвазивность исследования, отсутствие лучевой нагрузки, т. е. его безопасность. Недостатки МРТ-миелографии субъективны - мощность томографа не менее 1,5 Т при оснащении его соответствующим программным обеспечением, а также достаточная квалификация и опыт работающего на нем специалиста. Главным недостатком или ограничением использования МРТ по сравнению с КТ-миелографией является невозможность ее выполнения у пациентов с наружными или внутренними металлоконструкциями. Предполагаем, что по мере оснащения клиник современным оборудованием и ростом квалификации персонала МРТ вытеснит

Рис. 5. Миелография при ППС. Обычная шейная рентгенмиелография (а). Белые указатели направлены на псевдоменингоцеле. КТ-миелография: аксиальные срезы толщиной 1 мм (б-д) при ППС слева. Черные указатели направлены на присутствующие корешки; б - корешки присутствуют с обеих сторон; в - оторван передний корешок при сохраненности заднего корешка; г - оторваны оба корешка без формирования менингоцеле; д - оторваны оба корешка с формированием менингоцеле

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

КТ-миелографию в диагностике ППС. Важно отметить, что оценивать состояние заднего и переднего корешков на стороне повреждения следует на аксиальных срезах, выполненных от тела С3 до тела Т2 с шагом 1 мм. Коронарные срезы не позволяют надежно идентифицировать передние и задние корешки, но помогают правильно маркировать сегменты на коронарных срезах.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) при повреждениях ПС необходимо для исключения сопутствующих повреждений магистральных сосудов, ротационной манжеты плеча, длинных ветвей ПС на уровне плеча-предплечья при переломах и открытых повреждениях дистальных сегментов верхней конечности. УЗИ или МРТ-визуализация самого ПС при его травматических повреждениях служит вспомогательным методом, не отражает функционального состояния элементов ПС, а следовательно, не имеет прогностического значения и не исключает необходимости ревизии ПС в случая оперативного лечения. Ненадежность УЗИ внутри позвоночного канала делает этот метод бесполезным в оценке состояния корешков, особенно на фоне высокой точности КТ- и МРТ-миелогра-фии .

Электрофизиологическое обследование

Несмотря на неоднозначные мнения экспертов о месте ЭМГ и электронейромиографии (ЭМНГ) в оценке состояния ПС при разных типах его поражения, для нас очевидна важность комплексного элект-рофизиологического обследования в диагностике ППС . Оно должно включать накожную и игольчатую ЭМГ, исследование проведения по нервам.

Отсутствие потенциалов фибрилляций в парализованных мышцах при сохраненности на минимальном уровне проводимости по нерву выше и ниже места его повреждения означает нейропраксию, т. е. поражение аксонов на уровне миелиновой оболочки, без их дегенерации. При ППС, за исключением вызванных электрическим током, наличие нейропраксии во всех отделах сплетения (от С5 до Т1) маловероятно. Воздействие на ПС не может равномерно распределяться между всеми его волокнами, вызывая одинаковые выраженные функциональные расстройства. Поэтому нейропраксия присутствует только в некоторых отделах сплетения и вызывает частичный паралич соответствующих мышечных групп. Другие отделы сплетения могут иметь более выраженные повреждения или оставаться интактными. В подтвержденных случаях нейропраксии имеется хороший прогноз. Полное выздоровление обычно наступает в течение нескольких недель. В целом прогностические возможности ЭМГ-методов при ППС ограничены случаями нейропраксии и отрыва корешков от спинного мозга. Но когда имеется Валлеровская дегенерация (II-V

степени повреждения по Sunderland), электрофизио-логическое исследование не позволяет дифференцировать степень тяжести повреждения, а следовательно, и помочь хирургу решить вопрос, лечить ли больного консервативно, как при II и III степени, или оперировать, как при IV и V. Главным в этой ситуации остается клиническое исследование, проводимое регулярно и тщательно протоколируемое.

Игольчатая ЭМГ выполняется при необходимости изолированно оценить состояние диагностически важной мышцы, находящейся в глубоких слоях, таких как ромбовидные, передняя зубчатая, над- и подост-ная. Например, наличие спонтанной активности в ромбовидных мышцах свидетельствует о повреждении спинномозговых нервов С5 очень близко от межпозвоночного отверстия и косвенным образом подтверждает отрыв корешков от спинного мозга.

В нашей практике ЭМГ-исследование помогает в оценке функционального состояния потенциально донорских мышц. Например, наличие наряду с произвольной активностью выраженной спонтанной активности мышечных волокон или уменьшение частоты при увеличение амплитуды интерференционной ЭМГ-кривой при исследовании локтевого сгибателя запястья ставит под сомнение целесообразность перемещения соответствующего пучка локтевого нерва к ветви мышечно-кожного нерва для восстановления сгибания в локте. Накожная и игольчатая ЭМГ позволяют регистрировать начало процессов реиннервации мышц еще до появления видимого глазом произвольного их сокращения, а также дает возможность количественно оценить динамику спонтанного восстановления.

Исследование проведения по чувствительным волокнам помогает в диагностике отрыва корешков С8, Т1 (рис. 6).

Рис. 6. ЭМГ- и ЭНМГ-признаки отрыва: наличие проведения по чувствительным нервам при анестезии в зоне их иннервации. Отсутствие потенциалов двигательных единиц, спонтанная активность в ромбовидных и передней зубчатой мышцах

Таким образом, ввиду сложности анатомического строения ПС не всегда можно определить клинически точную локализацию поражения. На помощь приходят инструментальные методы диагностики (нейровизуализация, нейрофизиология), которые позволяют не

Нервно-мышечные БОЛЕЗНИ

только локализовать топику повреждения ПС, но и определить его тяжесть.

Разбор современных подходов к лечению при ППС с описанием возможных способов хирургической коррекции будет представлен в последующих номерах журнала.

1. Narakas A. Brachial plexus surgery.

Orthop Clin North Am 1981;12:303-23.

2. Millesi H. Brachial plexus injuries: management and results. In: Terzis J.K., ed. Microreconstruction of nerve injuries. Philadelphia: WB Saunders, 1987:247-260.

3. Terzis J.K., Papakonstantinou K.C. The surgical treatment of brachial plexus injuries in adults. Plast Reconstr Surg 2000;106:1097-118.

4. Songcharoen P. Brachial plexus injury in Thailand: a report of 520 cases. Microsurgery 1995;16:35-9.

5. Jennifer L. Giuffre, Sanjiv Kakar, Allen T Bishop et al. Current concepts of the treatment of adult brachial plexus injuries.

J Hand Surg 2010;35(4):678-88.

6. Leffert R.D. Brachial plexus. In: Green DP (ed.). Operative hand surgery, ed. 2nd. Churchill Livingstone, 1988. P. 1091-1108.

7. Sunderland S. A classification

of peripheral nerve injuries producing loss of function. Brain, 1951.

8. Tubiana R. Clinical examination and functional assessment of the upper limb after peripheral nerve lesions. In: Tubiana R., ed. The hand. Philadelphia: WB Saunders, 1988.

9. Aids to the examination of the peripheral nervous system. 4-th edition. London: Elsevier Saunders, 2000.

10. Sloof A.C., Versteege C.W., Blaauw G. et al. Radiological and related investigations.

ЛИТЕРАТУРА

In: Gilbert A. (ed.). Brachial plexus injuries. Martin Dunitz, 2001. P. 31-37.

11. Murphey F., Hartung W., Kirklin J.W Myelographic demonstration of avulsing injury of the brachial plexus. AJR Am J Roentgenol 1947;58:102-5.

12. Nagano A., Ochiai N., Sugioka H. et al. Usefulness of myelography in brachial plexus injuries. J Hand Surg 1989;14:59-64.

13. Marshall R.W., De Silva R.D.D. Computerized axial tomography in traction injuries of the brachial plexus. J Bone Joint Surg Br 1986;68:734-8.

14. Cobby M.J.D., Leslie I.J., Watt I. Cervical myelography of nerve root avulsion injuries using water-soluble contrast media. Br J Radiol 1988;61:673-8.

15. Ochi M., Ikuta Y., Watanabe M. et al. The diagnostic value of MRI in traumatic brachial plexus injury. J Hand Surg 1994;19:55-9.

16. Sureka J., Cherian R.A., Alexander M. et al. MRI of brachial plexopathies. Clin Radiol 2009;64:208-18.

17. Tagliafico A., Succio G., Neumaier C.E. et al. MR imaging of the brachial plexus: comparison between 1.5-T and 3-T MR imaging: preliminary experience. Skeletal Radiol 2010;40(6):717-24.

18. Rapoport S., Blair D.N., McCarthy S.M. et al. Brachial plexus: correlation of MR

imaging with CT and pathologic findings. Radiology 1988;167:161-5.

19. Doi K., Otsuka K., Okamoto Y. et al. Cervical nerve root avulsion in brachial plexus injuries: magnetic resonance imaging classification and comparison with myelography and computerized tomography myelography. J Neurosurg 2002;

96(Suppl. 3):277-84.

20. Shafighi M., Gurunluoglu R.,

Ninkovic M. et al. Ultrasonography for depiction of brachial plexus injury.

J Ultrasound Med 2003;22:631-4.

21. Martinoli C., Bianchi S., Santacroce E. et al. Brachial plexus sonography: a technique for assessing the root level. AJR Am J Roentgenol 2002;179:699-702.

22. Bufalini C., Pescatori G. Posterior cervical electromyelography

in the diagnosis and prognosis of brachial plexus injuries. Bone Joint Surg 1969;1B:627-31.

23. Leffert R.D. Clinical diagnosis, testing, and electromyographic study in brachial plexus traction injuries. CORR 1988;237:24-31.

24. Balakrishnan G., Kadadi B.K. Clinical examination versus routine and paraspinal electromyographic studies in predicting the site of lesion in brachial plexus injury.

J Hand Surg Am 2004;29(1):140-3.

Повреждение плечевого сплетения наблюдается в результате огнестрельных или ножевых ранений в подключичной, надключичной областях, повреждений ключицы, лопатки.

Клиническая симптоматика овреждения плечевого сплетения разнообразна зависимо от места повреждения, от степени поражения (полное, частичное нарушение проводимости).

При повреждении всего плечевого сплетения начинается вялый паралич руки, отсутствие сухожильных, периостальных рефлексов и анестезия кожи верхней конечности, за исключением внутренней: стороны плеча (n. intercosto-brachialis) и верхнего отдела дельтовидной области, иннервируемой надключичными нервами из шейного сплетения; исчезновение суставно-мышечного чувства до лучезапястного, иногда до локтевого сустава. Нередко выявляется симптом Горнера (сужение зрачка, западание глаза), указывающий на вовлечение первого грудного корешка вблизи позвоночника, выше места отхождения соединительных ветвей, несущих симпатические волокна для иннервации гладких мышц верхнего и нижнего век, орбитальной мышцы и мышцы, расширяющей зрачок.

Цианоз, и особенно трофические расстройства не являются постоянными признаками повреждения плечевого сплетения; но эти нарушения наблюдаются часто при раздражении сплетения, а также при одновременном повреждении сосудов.

При поражении отдельных стволов сплетения развивается довольно типичная симптоматика. При нарушении целости 5, 6 шейных корешков, верхнего первичного ствола выявляется синдром верхнего паралича (Эрба-Дюшена): ограничение поднимания плеча, сгибания предплечья с утратой рефлекса с бицепса при хорошей сохранности функции кисти, пальцев; расстройство поверхностной чувствительности по наружной поверхности предплечья.

При поражении 8 шейного, 1 грудного корешков, нижнего первичного ствола развивается синдром нижнего паралича (Клюмпке-Дежерина). Клинически он проявляется атрофией мышц кисти, нарушением сгибания кисти, пальцев, нарушением движений пальцев с расстройствами чувствительности в зоне иннервации локтевого нерва, на внутренней поверхности плеча, предплечья.

Верхнего и нижнего параличей встречается нередко при повреждении надключичной области холодным оружием. При огнестрельных ранениях этой области обычно одновременно повреждаются сосуды, а иногда и ткань легкого, что часто ведет к смертельному исходу. Опыт войны показал, что в госпиталях чаще встречались раненые с частичным повреждением плечевого сплетения при касательном ранении надключичной и подключичной областей, с преобладанием симптомов верхнего или нижнего параличей сплетения. Изолированное повреждение вторичных нервных стволов сплетения встречается очень редко.

Регенеративный процесс при повреждении плечевого сплетения протекает медленно; сравнительно хорошо восстанавливается функция мышц плечевого пояса; медленно, а иногда и совсем не восстанавливается функция мелких мышц кисти.

Изолированное повреждение нервов, отходящих из надключичной части плечевого сплетения, встречается редко, за исключением длинного нерва грудной клетки, который при своем поверхностном положении легко подвергается различной травме (удар, сдавление). При этом развивается паралич передней зубчатой мышцы, в результате чего при опущенной руке лопатка на пораженной стороне стоит выше и ближе к позвоночнику, а нижний угол лопатки удален от грудной клетки. При поднимании руки вперед лопатка отходит от грудной клетки (подобие крыла), отмечается значительное затруднение при поднимании руки выше горизонтальной линии.

Данный сайт предназначен для лиц старше 18 лет, содержит ряд фото и видеоматериалов, которые не предназначены к просмотру лицами с неподготовленной психикой.

Материалы сайта имеют ознакомительный характер. Для постановки правильного диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения требуется консультация специалиста.

Повреждения плечевого сплетения
Механизмы травмы Диагностика Симптомы
Хирургическое лечение

Повреждения плечевого сплетения являются одними из самых тяжелых и прогностически неблагоприятных заболеваний периферических нервов. Тяжесть данной патологии для пациента обусловлена потерей трудоспособности, болевым синдромом, косметическим дефектом, снижением социальной адаптации.

Механизмов травмы плечевого сплетения несколько:

1. Удар плечом тела, имеющего запас кинетической энергии, об неподвижный предмет, что приводит в свою очередь к натяжению стволов между ключицей, межпозвонковым отверстием и головкой плечевой кости. Если разрыв стволов происходит дистальнее выхода стволов из межпозвонкового отверстия, то прогноз на восстановление функций руки вполне благоприятный, если же мы имеем дело с преганглионарным отрывом, то, к сожалению, восстановления не произойдет.

2. При падении с небольшой высоты на руку происходит тракционное повреждение стволов в результате их натяжения между 1 ребром, ключицей и головкой плечевой кости. Подобные травмы редко приводят к преганглионарным повреждениям, поэтому в прогностическом плане более благоприятны.

3. Тракционные повреждения вследствие ударов с вектором, направленным сверху вниз по плечу. В данной ситуации прогноз зависит от силы удара.

4. Повреждения стволов плечевого сплетения колюще – режущими предметами.

5. Повреждения стволов плечевого сплетения в результате огнестрельных и минно-взрывных ранений.

Плечевое сплетение формируется из 5,6,7,8 шейных и 1,2 грудных корешков. 5 и 6 корешки формируют верхний первичный ствол, 7 шейный корешок формирует - средний, 8 шейный, 1 и 2 грудные - формируют нижний ствол плечевого сплетения.
Все первичные стволы делятся на переднюю и задние ветви, из которых формируются вторичные стволы. Слияние задних ветвей образует задний вторичный ствол, который даёт начало подкрыльцовому и лучевому нервам. Из передних ветвей верхнего и среднего стволов образуется латеральный ствол, дающий начало мышечно – кожному нерву и латеральной ножке срединного нерва. Из передней ветви нижнего первичного ствола образуется локтевой и частично срединный нервы, внутренние нервы плеча и предплечья.

Топическая диагностика строится исходя из особенностей строения стволов плечевого сплетения.

Поражение всех стволов вызывает синдром тотального нарушения проводимости, включающий паралич всех мышц руки, анестезию кожи на всей поверхности руки, синдром Горнера (сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока), также часто присоединяется болевой синдром.

При поражении верхнего ствола у пациента будут иметь место нарушения поднимания плеча и сгибания в локтевом суставе, также наблюдается выпадение сухожильного рефлекса бицепса плеча.

Поражение нижнего ствола плечевого сплетения приводит к нарушению функций мышц кисти, сгибателей кисти, пальцев. При этом сохраняются функции круглого пронатора и лучевого сгибателя кисти.

Изолированное повреждение среднего первичного ствола приводит к частичному выпадению функций лучевого нерва, за исключением плечелучевой мышцы, источником иннервации которой является верхний первичный ствол.

Хирургическое лечение повреждений плечевого сплетения

Хирургическая тактика планируется исходя из уровня и тяжести повреждений.
Все повреждения можно разделить на преганглионарные и постганглионарные.

Для преганглионарного отрыва (авульсии) стволов плечевого
сплетения характерны следующие диагностические критерии:

• синдром Горнера
• паралич, анестезия, атрофия мышц, иннервируемых повреждённым стволом
• наличие интрамедуллярной кисты в области шейного утолщения в проекции повреждённого ствола
• изменения на ЭМГ: признаки полной денервации мышечных волокон при хорошей сохранности сенсорных ответов
• наличие стойкого болевого синдрома, не купируемого анальгетиками

Наличие менингоцеле не является признаком преганглионарной авульсии.

Этапы операции реиннервации мышечно-кожного нерва добавочным с использованием аутотрансплатата. Стрелочками показаны места швов аутотрансплатата с мышечно-кожным и добавочным нервами

Для постганглионарного повреждения характерно:

• Отсутствие синдрома полного нарушения проводимости
• положительная динамика в течении первых 3-6 месяцев после травмы
• болевой синдром или отсутствует или он небольшой интенсивности, в течении 4 – 12 месяцев подвергается положительной динамике
• отсутствие на МРТ интрамедуллярных кист
• болезненность стволов при пальпации

Может иметь место паралич мышц, но как правило, в течении 4-6 месяцев будет наблюдаться положительная динамика.

К счастью, полная преганглионарная aвульсия всех стволов встречается очень и очень редко. Чаще страдает один ствол, а другие будут частично сохранены. При преганглионарном отрыве показана реиннервация повреждённого ствола. В качестве донора чаще всего берутся добавочные или межрёберные нервы. Следует отметить, что полноценная реиннервация ствола тонким нервом невозможна, поэтому отдалённые результаты таких операций спорные.

При постганглионарных повреждениях проводят невролиз и эндоневролиз стволов плечевого сплетения.

В случае непоправимых повреждений стволов плечевого сплетения проводят ортопедические операции. Показания к этим операциям и техника исполнения очень подробно и блестяще описана в работах проф. Н. А. Овсянкина "Оперативное лечение детей с последствиями повреждения плечевого сплетения". Всем, кто заинтересуется, очень рекомендую её прочитать.

• Повреждения периферических нервов