Данное заболевание рассматривается как критический период становления ишемической болезни сердечной мышцы, характеризующийся высокой вероятностью появления инфаркта миокарда или смерти. Нестабильная стенокардия сопровождается течением измененных по форме и характеру приступов стенокардии. Проявления патологии позволяют считать ее промежуточным между миокарда и стенокардией состоянием, но при этом степень ишемии недостаточна, чтобы стать причиной некроза миокарда.

Стабильная и нестабильная стенокардия – отличия

Стабильная стенокардия, возникающая вследствие определенной физической нагрузки. Например, больной знает, что почувствует недомогание, пройдя полкилометра. Он также знает, что побороть болевой синдром можно путем приема нитроглицерина.

Особенностью нестабильного течения стенокардии является то, что ее признаки могут себя проявлять, когда человек находится в неподвижном состоянии, а прием даже двух таблеток нитроглицерина не поможет избавиться от боли. К этой форме заболевания относят также стенокардию, выявленную впервые.

В общем, нестабильная форма болезни является состоянием, . Потому после стенокардии возможно либо выздоровление, либо инфаркт миокарда.

Нестабильная стенокардия - классификация

Чаще всего при рассмотрении этого заболевания пользуются классификацией, разработанной Браунвальдом, выделивший три этапа развития недуга. При этом, чем выше класс, тем вероятней появление осложнений:

1. Появление первых проявлений нестабильной стенокардии напряжения на протяжении двух месяцев.
2. Стенокардия покоя, беспокоящая в течение всего месяца кроме последних 48 часов.
3. Острая форма стенокардии в последние 48 часов.

Нестабильная стенокардия - симптомы

Заболевание сопровождается приступами, однако при обработке анамнеза, можно выявить признаки нестабильной прогрессирующей стенокардии:

• учащение частоты приступов и изменение характера их протекания, которое было замечено в последние два месяца;
• возникновение приступов ночью и в состоянии покоя;
• о впервые проявившей себя стенокардии говорит появление приступов;
• ранее помогавший нитроглицерин утратил эффективность.

Лечение нестабильной стенокардии

Обнаружение симптомов заболевания предусматривает срочную госпитализацию. Больным назначают ЭКГ, сдачу крови на анализ, прохождение сцинтиграфии миокарда. Процесс лечения должен находиться под круглосуточным наблюдением врачей.

Лечение патологии состоит в купировании боли, предупреждению новых признаков нестабильной стенокардии и инсульта миокарда. Поскольку причиной болезни чаще всего является разрушение образованной в результате атеросклероза бляшки и развитие тромба, то пациенту, прежде всего, прописывают аспирин, бета-блокаторы, нитраты.

Нитраты активно используются еще с конца 19 века. С их помощью расширяют вены, снижая давление, испытываемое желудочками. Эти вещества обладают также коронарорасширяющим свойством и способностью предотвращать формирование тромбов.

Применение бета-адренорецепторов позволяет снизить количество сердечный биений, тем самым сократив потребность в кислороде, испытываемую миокардом. Также препарат увеличивает продолжительность коронарной перфузии, что способствует нормализации кровоснабжения миокарда.

Аспирин подавляет работу циклооксигеназы, которая приводит к выработке тромбоксана, вещества, имеющего сосудосуживающее свойство. После применения аспирина сокращается вероятность тромбообразования.

Н естабильная стенокардия (НС) - острый процесс ишемии миокарда, тяжесть и продолжительность которого недостаточны для развития некроза миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъемов ST. Отсутствует выброс в кровоток биомаркеров некроза миокарда в количествах, достаточных для диагноза инфаркта миокарда.

Нестабильная стенокардия (НС) отражает такое течение ИБС, при котором в результате обострения патологического процесса риск возникновения инфаркта миокарда или внезапной смерти значительно выше, чем при стабильной стенокардии. Рабочая классификация ИБС (только НС)

• 2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).*

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.**

3. Безболевая ишемия миокарда.**

Примечание: * иногда впервые возникшая стенокардия с самого начала имеет стабильное течение; ** некоторые случаи безболевой ишемии миокарда, а также тяжелые приступы спонтанной стенокардии могут быть отнесены к нестабильной стенокардии.

К настоящему времени стало очевидным, что причины прогрессирующего течения ИБС обусловлены изменениями со стороны атеросклеротической бляшки, эндотелия и тромбоцитов. Наиболее важным механизмом развития острой коронарной недостаточности (в частности, НС) считают разрыв атеросклеротической бляшки в коронарной артерии с последующим образованием тромба и усилением тенденции к коронароспазму. При патоморфологических исследованиях у 95% внезапно умерших больных ИБС обнаруживают надрывы атеросклеротической бляшки с наложением тромботических масс. Таким образом, патоморфологической основой НС является "осложнённая тромботическая атеросклеротическая бляшка". Риск разрыва в большей степени обусловлен не размером бляшки, а её составом. Чаще разрываются бляшки с рыхлым ядром, содержащим большое количество липидов, и тонким поверхностным слоем. В них обычно меньше коллагена и гладкомышечных клеток и больше макрофагов.

Факторы, способствующие повреждению атеросклеротической бляшки можно разделить на внешние и внутренние. К первым относятся: артериальная гипертензия, повышение симпатоадреналовой активности, вазоконстрикция, наличие градиента давления до и после стеноза, что наряду с периодами разгибания-сжатия в местах ветвления и изгибов сосудов приводит к ослаблению структуры бляшки, высокий уровень ЛПНП, триглицеридов, молекул фибриногена, фибронектина, фактора фон Виллибранда. Одним из факторов дестабилизации АБ, в последнее время, считают её воспаление. К внутренним факторам разрыва атеросклеротической бляшки относят преобладание липидного ядра, снижение количества ГМК и синтеза коллагена, активацию макрофагов. В одних случаях тромб формируется на поверхности, т.е. располагается над разрывом (трещиной, дефектом) бляшки. Чаще он проникает внутрь бляшки, приводя к быстрому увеличению её размеров.

НС - неоднородная группа ишемических синдромов, которые по своим клиническим проявлениям и прогностическому значению занимают промежуточное место между основными клинико-морфологическими формами ИБС - стабильной стенокардией напряжения и инфаркта миокарда. В последнее время в зарубежной научно-практической литературе по кардиологии появился термин "острый коронарный синдром", который включает нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q myocardial infarction). Термин острый коронарный синдром (ОКС) был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до установления окончательного диагноза - наличия или отсутствия крупноочагового инфаркта миокарда.

При первом контакте врача с больным, если имеется подозрение на ОКС, по клиническим и ЭКГ-признакам он может быть отнесен к одной из двух его основных форм.

Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST.

Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъемов сегмента ST. У этих больных могут отмечаться стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Стратегия ведения таких больных заключается в устранении ишемии и симптомов, наблюдении с повторной (серийной) регистрацией электрокардиограмм и определением маркеров некроза миокарда (сердечных тропонинов и/или креатинфософкиназы МВ -КФК). В лечении таких больных тромболитические агенты не эффективны и не используются. Лечебная тактика зависит от степени риска (тяжести состояния) больного.

Принципиально важными представляются классификационные подходы, предложенные E. Braunwald (1989). Временные интервалы, имеющие диагностическое значение, остаются окончательно неопределёнными. Так, длительность анамнеза возникновения или прогрессирования симптомов ИБС, расцениваемых как проявления НС, по данным зарубежных кардиологов, соответствует двум месяцам, а по традиционным представлениям отечественных кардиологов - одному месяцу.

Классификация нестабильной стенокардии (C. W. Hamm, E. Braunwald Circulation 2000; 102:118.)

А – Развивается в присутствии экстракардиальных факторов, которые усиливают ишемию миокарда. Вторичная НС В – Развивается без экстракардиальных факторов. Первичная НС С – Возникает в пределах 2-х недель после инфаркта миокарда. Постинфарктная НС I - Первое появление тяжелой стенокардии, прогрессирующая стенокардия; без стенокардии покоя II - Стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в ближайшие 48 час; (стенокардия покоя, подострая) III - Стенокардия покоя в предшествующие 48 час; (стенокардия покоя, острая) IIIB IIIB – Тропонин - IIIB – Тропонин +

Прогноз.

НС сопровождается повышением риска острого инфаркта миокарда, который развивается в ближайшие 1-2 недели у 5-10-20% больных. 11% - переносят острый инфаркт миокарда в течение первого года после НС. Больничная летальность - 1.5%; летальность в течение 1 года с момента возникновения НС - 8-9%. Пятилетняя летальность лиц, перенесших НС составляет более 30%. При вазоспастической стенокардии в течение 6 месяцев после первого приступа стенокардии у 20% больных развивается острый инфаркт миокарда и 10% умирают.

Нестабильная стенокардия - серьезный сигнал о том, что в ближайшее время может случиться инфаркт. Как распознать болезнь по симптомам, провести первое лечение при приступе и другие аспекты рассмотрим ниже.

Стенокардией называют одну из разновидностей ишемической болезни (ИБС), характеризующейся болезненными приступами в области за грудной клеткой во время повышенных нагрузок на сердце и систему его сосудов, причиной которых бывает физическая или эмоциональная перегруженность. Заболевание появляется как результат патологических изменений в кровоснабжении сердечной мышцы. Одной из разновидностей недуга выступает нестабильная стенокардия. Патология очень опасна, имеет выраженные болевые симптомы, грозит человеку возникновением инфаркта и другими сопутствующими осложнениями, поэтому требуется ее незамедлительное лечение.

Причины появления

Как уже было указано, стенокардия в целом возникает как реакция на проблемы с кровоснабжением сердца. Произойти это может по разным причинам, наиболее распространенные из них:

• Возраст более 45-50 лет . С увеличением возраста риски того, что возникнет нестабильная стенокардия возрастают
• Наследственные и врожденные изменения
• Присутствие хронических заболеваний, например, сахарного диабета или гипертонии
• Ожирение и повышенная масса тела
• Вредные привычки, подверженность стрессам и депрессия, малоподвижность

Болезнь более характерна для мужчин , для женщин риски заболеть нестабильной стенокардией резко возрастают после наступившей менопаузы. Обычно этот процесс начинается после 50 лет, с этого периода риски заболевания примерно выравниваются. До менопаузы в женском организме находится достаточное количество полового гормона, который сохраняет анатомию сосудов.

Ишемическая болезнь сердечной мышцы (ИБС) способна возникать как последствие атеросклероза

Примерно 65% болезней сердца и его сосудов это ИБС , инсульты и наличие различных поражений периферических артерий. Они вызываются явлениями атеросклероза. Стенокардия и ишемическая болезнь обычно происходят при существовании нарушений в снабжении кровью миокарда. Это случается как результат атеросклерозных проявлений в коронарных сосудах . В результате внутри них откладываются бляшки, теряется их эластичность и изъязвляются стенки, что приводит к появлению отложений тромба. В последствии такая бляшка неминуемо растет в размерах, ведя к деформации и сужению сечений в артериях, что, в конечном итоге, и оборачивается нарушенным кровоснабжением. Уменьшенный на половину просвет сосуда, способен вызвать обострение в виде стенокардии. При этом со временем тело бляшки может подвергнуться разрушению при причине воспалений, избыточности отложений жира и других причин. О том, что присутствует нестабильная стенокардия, говорят в ситуации, когда бляшка разрывается и образуется тромб, затрудняющий снабжение сердца кровью.

Помимо атеросклероза можно выделить следующие причины, ведущие к патологии :

• Наличие врожденных пороков
• Кровоизлияние в область бляшки из-за разрыва капилляра
• Сосудистое воспаление
• Высокая подверженность склейке у тромбоцитов
• Присутствие спазма в сердечно-сосудистой системе по причине патологических процессов в желудке, кишечнике или при ревматоидных заболеваниях
• При серотониновых выбросах в кровь, резко сужающих просвет артерий
• При сниженных свойствах сопротивления образования тромбу в сосудистом эндотелии.

Виды нестабильной стенокардии

Для болезни характерны сильные болевые симптомы . Причем их сила будет находиться в зависимости от фазы развития существующей в сосудах патологии, числа патологических очагов и зоны их размещения. Исходя из этого, выделяют следующие виды нестабильной стенокардии:

• Возникшую впервые . Первичное обострение случается при серьезных нагрузках физического характера. Боль продолжается получаса, способна усиливаться или спадать, при нахождении в состоянии движения или покоя. Неблагоприятным признаком развития ситуации служит нарастание и затягивание болезненности во время приступа начиная уже с начальных обострений. Приступ имеет отражение соответствующих знаков на распечатке электрокардиограммы.
• Прогрессирующую . Больному диагностирована стабильная форма болезни, однако при этом бывают затянутые и острые приступы, при которых не помогает привычная доза нитроглицерина. Кроме этого прогрессирующая стенокардия диагностируется при приступах, когда в состоянии покоя, фиксируются разные типы аритмии.
• Постинфарктную или возвратную . Выступает последствием инфаркта, как и следует из названия. Обычно проявляется через сутки после него, но может и через 12-14 дней, что вызвано чрезмерной активизацией больного, несоответствующей восстановительному периоду после перенесенной патологии. Примерно в трети случаев заканчивается смертью пациента, либо еще одним инфарктом.
• Вариантной (стенокардией Принцметала) . Сужение коронарных сосудов случается из-за спазма. Характеризуется регулярностью, на электрокардиограмме можно отследить соответствующие признаки, исчезающие по завершении обострения.
• С развитием в инфаркт Миокарда с небольшими очагами . Заметных нарушений ритмического ристунка и сильных болевых ощущений нет, хотя наличие патологии отражено в электрокардиограмме. Имеет благоприятный прогноз.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду

Классификация по Браунвальду определяет с помощью таблицы насколько тяжелым является недуг

При помощи данной таблицы и классификации можно провести оценку риска инфаркта, исходя из клинических проявлений и причин.

Основой классификации выступает характер болезненных ощущений в грудной клетке, а также их причины. Читать классификацию нестабильной стенокардии по Браунвальду следует так: при увеличении класса, обозначаемого римской цифрой, растет вероятность инфаркта и летального исхода в ближайшие пол года. Следует помнить, что представленная таблица обладает недостатками, так как не учитываются многие важные признаки, например, какой возраст больного, существование у него сопутствующих хронических заболеваний и другие.

Диагностика

Во время диагностики нестабильной стенокардии первым делом проводится опрос больного, выясняются присутствующие симптомы. После этого пациент подвергается общему осмотру с прослушиванием тонов сокращения сердечной мышцы. На точное диагностирование влияет ряд инструментальных исследований, главным из которых является электрокардиограмма или ЭКГ. Эта процедура очень хорошо подходит для выявления недуга при первых симптомах, так как на ней видны признаки, которым соответствует нестабильная форма патологии.

Дополнительно проводится общий анализ крови и дополнительные исследования, например, на глюкозу, холестерин и другие. Особое место в диагностике занимает проверка кардиальных маркеров, называемых тропонинами, показывающих существование клеток миокарда, подвергшихся повреждению.

Лечение нестабильной стенографии сопровождается обследованиями:

• УЗИ сердца
• Велоэргометрия
• Коронарография
• Холтеровским мониторированием

Велгоэргометрией называется процедура непрерывного отслеживания параметров электрокардиограммы, при получении пациентом максимальной нагрузки. Тестирование проводится при помощи велотренажера.

Наиболее информативным методом тестирования служит процедура коронарографии, заключающейся в обследовании при помощи рентгена ишемизированного участка. Для этого в сердечно-сосудистую систему вводит специальное контрастное вещество, хорошо видимое на рентгенограмме.

Хотлеровским мониторированием называют непрерывное снятие показаний ЭКГ в течение суток, с помощью портативного прибора, закрепленного на теле больного.

Симптомы патологии

Нестабильная стенокардия отличается следующими симптомами:

• По характеру боль ощущается как обжигающая, под час очень трудно переносимая
• Болевой синдром имеет локализацию за грудной клеткой, при этом он обширно распространен
• Иррадирование болевого синдрома ощущается в обеих руках, плечах, области лопатки, живота, шеи
• Болезненное обострение длится более получаса
• Начинается приступ, как при физической нагрузке, так и без нее
• Не удается подавить боль ранее принимаемыми дозами нитроглицерина

Другие симптомы, которые сопровождают приступ недуга: бледная кожа, позывы к рвоте, боли в голове, повышенное потоотделение, отклонения в любую сторону от нормального артериального давления, повышенная температура.

Лечение нестабильной стенокардии

Во время лечения патологии требуется решить следующие задачи:

• Нормализовать возможность прохождения крови по сосудам
• Облегчить состояние пациента, сняв болевые ощущения
• Исключить развитие инфаркта Миокарда
• Не допустить возникновение осложнений

Если у пациента случилась приступообразная нестабильная стенокардия, то до того, как ему окажут квалифицированную помощь, можно принять некоторые препараты. Например, это может быть одна таблетка аспирина. Также допускается прием не более трех таблеток нитроглицерина по очереди, подождав 5-6 минут после каждой. Важно вызвать при этом скорую помощь, по прибытии которой будет произведено первоначальное диагностирование.

Нужно помнить, что таблетки нитроглицерина должны приниматься больным, который сидит или лежит. При этом очень рекомендуется контролировать артериальное давление. При наличии аллергии на какие-либо принимаемые препараты, от их приема следует отказаться или ограничиться минимальной переносимой дозой.

Снижение риска осложнений

До госпитализации, но по прибытии медиков, человеку, испытывающему приступ, для исключения различных осложнений в качестве первоначальных мер лечения обычно внутривенным способов вводятся препараты, купирующие течение приступа и предотвращающие тромбоз . При наличии сильных болей иногда принимается речение о введение обезболивающих, относящихся к наркотическим веществам.

Во время амбулаторной или стационарной терапии, лечение ведется следующими препаратами:

• Пролонгированными нитратами . Их действие сродни хорошо знакомому нитроглицерину, но более продолжительное
• Бета-блокаторами . С их помощью удается снизить частоту биения сердца до нормальной
• Альфа-адреноблокаторами , нормализующими артериальное давление
• Мочегонными препаратам . К ним прибегают при отечности и выраженной недостаточности сердца
• Статинами , используемыми, как средства понижающие холестерин

Отдельно заметим, что применение указанных лекарственных средств возможно только при одобрении врача.

Прогноз лечения

Нестабильная стенокардия выступает промежуточной стадией стабильно протекающей ишемической болезни сердца (ИБС) и возникновения ее осложнений. Затягивание и исключение лечебных процедур очень сильно повышает риск того, что в ближайшем будущем случится инфаркт миокарда . И наоборот, своевременная адекватная и квалифицированная медицинская помощь и лечение, дают хороший шанс на то, что приступ не повторится.

При этом важно провести своевременное диагностирование, соблюдать все рекомендации кардиолога, что, в конечном итоге, значительно оттягивает вероятность повторения обострения и предотвращает инфаркт. Не малую роль в благоприятности прогноза при лечении играет и профилактика. Она заключающаяся в снижении факторов атеросклероза, нормализации питания, получении минимальной двигательной активности.

Меры профилактики

Профилактикой нестабильной стенокардии является приверженность специальной диете, получении посильных физических нагрузок, уход от гиподинамии, отказ от вредных привычек, борьба со стрессами. В выборе блюд для питания необходимо избегать соленого, жареного, острого, жирного, копченого.

Кроме этого, следует внимательно относиться к системному приему прописанных врачом препаратов с соблюдением дозировок, знать симптомы, вовремя начинать лечение и уметь пользоваться классификацией по Браунвальду для оперативной оценки своего здоровья.

Наиболее драматичным заболевани­ем в кардиологии обычно считают инфаркт миокарда. Создание широ­кой сети отделений интенсивной те­рапии и совершенствование приме­няемых технологий (профилактика и купирование жизненно опасных нарушений ритма, лечение острой сердечной недостаточности, тром-болизис) позволили значительно снизить больничную смертность от инфаркта миокарда. Однако повли­ять на размеры инфаркта миокарда и смертность можно только в пер­вые часы его развития (3-4 ч), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30-40 % общего числа умирающих погибают в первые 15 мин от начала заболевания и примерно столько же - в последующие 2 ч. Это озна­чает, что даже при хорошо органи­зованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар, поэтому один из важ­нейших путей снижения смертности от инфаркта миокарда - госпитали­зация и проведение энергичного ле­чения в периоде, предшествующем его развитию.

Примерно у 75 % больных разви­тию инфаркта миокарда предшест­вует появление или нарастание час­тоты и интенсивности приступов стенокардии. Данное состояние классифицируется как нестабиль­ная стенокардия (НС) - транзи-торный синдром, отражающий на­растание коронарной недостаточ­ности и являющийся формой ИБС, промежуточной между стабильной стенокардией и инфарктом миокар­да. Среди больных с диагностиро­ванной нестабильной стенокардией в течение года умирает 9-12 % и у 12-14 % развивается нефатальный инфаркт миокарда.

Отличие нестабильной стенокар­ дии от стабильной. Стенокардия может ощущаться как сжатие, дав­ление, жжение, пронзающая боль

или чувство онемения, локализую­щееся в грудной клетке, плечах, спине, шее или челюсти. Как пра­вило, боль или дискомфорт возни­кает при физической нагрузке и требует уменьшения ее интенсив­ности. Обычно пациенты могут вполне определенно сказать, какая активность вызовет приступ стено­кардии. Приступы похожи друг на друга. Продолжительность их не­большая - как правило, не более 10 мин. Этот тип дискомфорта в груди называется стабильной сте­нокардией.

Если у пациента внезапно появ­ляются изменения в привычном для него симптомокомплексе сте­ нокардии - увеличение интенсив­ности и/или продолжительности приступов, возникновение их при значительно меньшей нагрузке или в покое, присоединяется нехватка воздуха и т.д. - стенокардия становится нестабильной.

Важную роль в патогенезе НС играют пристеночное тромбообра-зование в коронарных артериях и вазоспазм.

Атеросклеротические бляшки со­стоят из соединительнотканной оболочки и внутренней части, об­разованной атероматозным детри­том (липидами, обрывками элас­тичных и коллагеновых волокон). Известно, что «молодые», богатые липидами бляшки, имеющие тон­кую оболочку, склонны к разрыву. Разрыв бляшки зависит как от внутренних, так и от внешних при­чин. Внутренние причины - это строение бляшки: эксцентричное расположение; богатое липидами ядро, занимающее более 50 % их объема; тонкая соединительноткан­ная оболочка с малым содержанием гладкомышечных клеток и боль­шим количеством макрофагов - клеток воспаления. Внешние при­чины - повышенное АД, деформа­ция бляшки во время сокращения сердца.

Эксцентрическая бляшка уже в силу своей формы испытывает зна­чительное давление крови, особен­но на ее основание. Как раз на гра­нице между бляшкой и нормаль­ным эндотелием (как бы на сгибе) чаще всего происходит ее разрыв. Атероматозное ядро обладает боль­шим тромбогенным потенциалом. После разрыва оболочки бляшки и соприкосновения крови с ее ядром может образоваться внутриинтима-льный тромб, не вызывающий кли­нических проявлений ИБС, либо тромб, частично или полностью пе­рекрывающий просвет венечной артерии.

Из всех случаев коронарных тромбозов 2/3 связаны с разрывом бляшки. Они возникают при выра­женных стенозирующих поражени­ях. Причина закупорки сосуда - стаз крови и/или деэндотелизация бляшки. Подобные варианты тром­боза обычно проходят бессимптом­но. Это объясняется развитием кол­латеральных сосудов в ответ на час­тые проявления ишемии, возника­ющие при наличии стенозирующих бляшек.

Таким образом, патофизиологи­ческую основу развития нестабиль­ной стенокардии, инфаркта мио­карда, внезапной смерти составля­ют:

разрыв бляшки, спровоциро­ванный внезапным повышением активности симпатической нервной системы (резкий подъем АД, часто­та сердечных сокращений, инотро-пизм сердечной мышцы, усиление венечного кровотока);

тромбоз на месте разорвавшей­ся или даже интактной бляшки в результате повышения свертываю­щей способности крови (за счет усиления агрегации тромбоцитов, активизации свертывающей систе­мы и/или торможения фибриноли-за);

локальная (участков венечной артерии, где находится бляшка) или общая вазоконстрикция;

Значительное возрастание по­требности миокарда в кислороде (высокое артериальное давление, тахикардия).

Варианты клинического течения. Нестабильная стенокардия проте­кает в виде одного из следующих клинических вариантов.

Впервые возникшая стенокар­дия: сюда можно отнести и случаи, когда стенокардия возобновилась после длительного (месяцы, годы) перерыва, после перенесенного ин­фаркта миокарда, операции аорто-коронарного шунтирования.

Нарастание тяжести уже имев­шейся стабильной стенокардии: прогрессирующее снижение толе­рантности к физической нагрузке; расширение зоны болей и их ирра­диации; удлинение продолжитель­ности приступов; появление стено­кардии покоя; ухудшение эффекта от нитроглицерина или прекраще­ния нагрузки; появление новых со­путствующих стенокардии симпто­мов: одышки, нарушений ритма, слабости, страха и т.д.

Формально для всех этих состоя­ний установлен 4-недельный срок, после которого они уже не рассмат­риваются как нестабильная стено­кардия. Хотя условность такого срока очевидна. Чем больше време­ни прошло от появления неста­бильной стенокардии, тем больше шансов, что инфаркт миокарда не возникнет или окажется относите­льно небольшим по размерам. В связи с этим больной, обратив­шийся по поводу впервые возник­шей или явно прогрессирующей стенокардии давностью в несколько часов или суток, потенциально на­много более угрожаем в отношении развития инфаркта миокарда и вне­запной смерти, чем больной с ана­логичными жалобами, у которого давность нестабильной стенокар­дии составляет уже 2-3 нед.

Среди всех вариантов нестабиль­ной стенокардии наиболее потенци­ально опасны быстро прогрессиру-

ющая (в течение часов и дней) сте­нокардия и появление тяжелых при­ступов, промежуточных между сте­нокардией и инфарктом миокарда.

Больной с нестабильной стено­кардией нуждается в экстренной госпитализации в специализиро­ванный стационар не меньше, чем больной с уже развившимся инфар­ктом миокарда.

Цели госпитализации:

у части больных может быть предотвращено развитие инфаркта миокарда;

массивная антиангинальная те­рапия с применением антикоагу­лянтов и дезагрегантов может спо­собствовать уменьшению размеров инфаркта миокарда, если он все же возникнет;

при развитии инфаркта мио­карда тромболитическая и анти­аритмическая терапия будет начата в ранние сроки; практически лишь в такой ситуации возможна реани­мация больных, у которых инфаркт миокарда в первые минуты ослож­нился первичной фибрилляцией желудочков, успешно устраняемой в 3/4 случаев.

Быстрая и довольно точная диа­гностика болевого синдрома в груд­ной клетке основывается на хорошо собранном анамнезе, анализе жа­лоб больного и ЭКГ, зафиксиро­ванной в покое (регистрация ее по­лезна как в период боли, так и по­сле ее исчезновения).

Уже в результате начального об­следования пациент может быть от­несен к одной из 4 диагностиче­ский категорий:

нет коронарной болезни;

стабильная стенокардия;

нестабильная стенокардия;

инфаркт миокарда.

В последующие 72 ч диагноз мо­жет быть пересмотрен, так как не­редко исключить ИМ можно лишь при ретроспективном анализе.

Для этого необходимо:

а) исследование уровня сыворо­точной активности ферментов: об-

щая креатинфосфокиназа (КФК) и/или аспарагиновая аминотранса-миназа (АсАТ) каждые 6-8 ч в пер­вые сутки после поступления; лак-татдегидрогеназа (ЛДГ), которая может быть полезной в определе­нии кардиального повреждения у пациентов, поступивших между 24 и 72 ч после появления симптомов;

б) анализ динамики ЭКГ, зареги­стрированной через 24 ч после по­ступления или рецидива симпто­мов.

Требуется также обследование для выявления других сердечных заболеваний (особенно патологии аортальных клапанов и гипертро­фической кардиомиопатии).

Выделив пациентов с подозрени­ем на нестабильную стенокардию, необходимо учитывать, что и внут­ри этой группы прогноз может зна­чительно отличаться.

Вероятность развития ИМ опре­деляется глубиной и продолжитель­ностью его ишемии. Важными про­гностическими признаками явля­ются увеличение продолжительно­сти приступов и наличие признаков ишемии на ЭКГ, регистрируемой в покое. Имеет значение и скорость прогрессирования стенокардии: при быстром нарастании симпто­мов (дестабилизирующий фактор сильнее компенсаторных механиз­мов) вероятность ИМ высока.

Вероятность смертельного исхода при острой ишемии миокарда воз­растает пропорционально распро­страненности патологического про­цесса в коронарных артериях и сни­жению сократительной способности миокарда. Выраженность гемоди-намических расстройств при анги­нозном приступе больше у пациен­тов с крупноочаговым кардиоскле­розом или поражением миокарда другого генеза (сахарный диабет, алкогольная дистрофия миокарда и т.д.).

Для выбора лечебной тактики необходима быстрая оценка риска как фатальных, так и нефатальных

Таблица 5.2. Ближайший риск смерти и нефатального инфаркта миокарда у па­циентов с нестабильной стенокардией

Высокий риск	Промежуточный риск	Низкий риск
Должен выявляться хотя бы один из следующих при­знаков	Не должно быть признаков вы­сокого риска, но должен быть один из приведенных ниже при­знаков	Нет признаков высокого и промежуточного риска, но может быть один из следую­щих признаков
Длительная (более 20 мин) боль в покое	Возникшая в течение последних 2 нед стенокардия III-IV функ­ционального класса	Вновь возникшая стенокар­дия 2-4 нед назад
Боль, сопровождающаяся кардиальной астмой	Увеличение тяжести стенокар­дии до III функционального клас­са в течение последних 2 нед	Увеличение тяжести стено­кардии напряжения до III- IV функционального класса более 2 нед назад
Появление или усугубле­ние шума митральной ре-гургитации	Ночная стенокардия	Вновь возникшая стенокар­дия напряжения I-II функ­ционального класса
Появление III сердечного тона или хрипов в легких	Боли в покое со смещением сег­мента ST на 1 мм или более
Гипотензия при ангинозном приступе	Стенокардия с динамикой вол­ны T

осложнений (табл. 5.2). Следует проводить систематический поиск провоцирующих внесердечных

причин, которые могут объяснить развитие симптомов нестабильной стенокардии или конверсию из стабильного в нестабильное тече­ние, таких как увеличение уровня физической активности, несоответ­ствующее медикаментозной тера­пии, увеличение уровня психоло­гических стрессов, наличие анемии или эритремии, гипертиреоидизма и т.д.

Интенсивное медикаментозное ле­ чение. Уверенность в диагнозе, тя­жесть симптомов, гемодинамиче-ский статус и история лечения дол­жны определять выбор и время на­значения лекарств у каждого паци­ента.

Купирование ангинозного присту­ па обычно осуществляют с помо­щью быстродействующих форм ни­тратов, назначаемых под язык или в ингаляциях. Для сублингвального приема используют нитроглицерин (0,5-1 мг) или изосорбида динит- рат (10 мг). Если антиангинальный эффект первой дозы недостаточен,

прием препарата повторяют каждые 4-5 мин.

Хорошим купирующим эффек­том обладают аэрозольные формы нитратов. При использовании изо-кет-аэрозоля одно нажатие на рас­пылитель высвобождает 1,25 мг изосорбида динитрата. Для купиро­вания приступа производят 1 - 3 ингаляции с интервалом 30 с. Если в течение 5 мин эффект не достигнут, ингаляции повторяют. Изокет-аэрозоль в отличие от ни­троглицерина обладает пролонгиро­ванным действием.

Ангинозная боль, не купирующа­яся повторным приемом нитратов в течение 20 мин, служит показанием к внутривенному введению нарко­тических анальгетиков. Их введе­ние может быть повторено каждые 5-30 мин, если это нужно для устранения симптомов и для ком­форта пациента. Противопоказани­ями являются гипотензия, угнете­ние дыхания, спутанное сознание.

Больные с высоким риском не­благоприятного исхода (табл. 5.2) подлежат экстренной госпитализа­ции в отделение интенсивной тера-

пии. Лекарственное лечение не должно задерживаться до поступле­ния в стационар, его следует начи­нать сразу после установления ра­бочего диагноза нестабильной сте­нокардии. Для лечения нестабиль­ной стенокардии обычно использу­ют нитраты, р-блокаторы, ацетилса­лициловую кислоту, гепарин.

Сосудистые эффекты нитратов хорошо известны, однако исследо­вания показали, что нитраты обла­дают также ингибирующими адге­зию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими свойствами. Механизмы действия нитратов и ацетилсалициловой кис­лоты дополняют друг друга. Анти-агрегационные эффекты нитратов являются важным дополнением их антиишемического действия. Ком­бинация ингибирующего тромбо­циты действия с гемодинамически-ми эффектами особенно важна при нестабильной стенокардии. Наибо­лее быстрым и надежным действи­ем обладает внутривенный путь введения нитратов.

Для внутривенной инфузии обычно используют нитроглицерин (0,1 % спиртовой раствор, перлин-ганит - 0,01 % водный раствор или изокет - 0,01 % водный раствор изосорбида динитрата). Внутривен­но вводимые нитраты дозируют ин­дивидуально. Введение начинают со скорости 5-10 мкг/мин, увели­чивая ее каждые 5-10 мин до ис­чезновения симптомов или ограни­чения побочных эффектов (голов­ная боль, гипотензия с систоличе­ским давлением менее 90 мм рт.ст. или снижение АД более чем на 30 % у лиц с артериальной гипер-тензией). Рекомендуется не допус­кать снижения систолического дав­ления ниже 90 мм рт.ст. и увеличе­ния частоты сердечных сокращений больше ПО в 1 мин.

Реакция показателей гемодина­мики на введение нитратов зависит от величины давления наполнения левого желудочка (ДНЛЖ): у паци-

ентов с нормальными его значения­ми рано появляется тенденция к снижению систолического АД и ударного выброса, периферическое сопротивление не меняется или не­сколько возрастает, тогда как у больных с ДНЛЖ более 15 мм рт.ст. снижение АД отмечается позже и при более высоких дозах препарата, уменьшается периферическое со­противление, ударный выброс воз­растает. Так, например, после вве­дения мочегонных и получения обильного диуреза венозный воз­врат к сердцу уменьшается и введе­ние даже малых доз нитратов может привести к тахикардии, падению минутного объема и гипотензии, тогда как пациенты с левожелудоч-ковой недостаточностью и высоким давлением наполнения ЛЖ (кар-диогенный отек легких) хорошо пе­реносят нитраты и АД начинает снижаться лишь при введении дово­льно высоких доз, как правило, уре-жается частота сердечных сокраще­ний и возрастает ударный выброс.

Блокаторы р-адренорецепторов - вторая по значению группа лекар­ственных средств, применяемых в лечении стенокардии. Снижение частоты сердечных сокращений в результате блокады р-адренорецеп­торов уменьшает работу сердца, снижая тем самым потребность ми­окарда в кислороде; продлевает время диастолического наполнения желудочков, а также увеличивает время коронарной перфузии, обес­печивая повышение кровотока в ишемизированном субэндокардиа-льном слое миокарда. Кроме того, пропранолол уменьшает сродство гемоглобина к кислороду, что при­водит фактически к увеличению снижения кислорода почти на 40 %. Очень важное свойство р-блокато-ров - антифибрилляторная эффек­тивность.

При нестабильной стенокардии высокого риска терапию р-блокато-рами начинают с внутривенного введения насыщающей дозы. При

достижении адекватного уровня ве­гетативной блокады переходят на прием поддерживающих доз внутрь. У пациентов же, отнесенных к группе промежуточного или низко­го риска, терапию р-адреноблокато-рами сразу начинают с приема пре­паратов внутрь.

Эталоном антиишемического и антифибрилляторного действия яв­ляется пропранолол, который вво­дят в дозе 0,5-1 мг внутривенно медленно (0,1 мг в 1 мин). Обязате­лен контроль ЭКГ и АД. При необ­ходимости, обычно у больных с та­хикардией и артериальной гипер-тензией, через 2-5 мин введение можно повторить. Через 1-2 ч на­чинают прием внутрь по 40-80 мг каждые 6-8 ч.

Возможно применение и селек­тивных блокаторов (3-рецепторов:

Метопролол: вначале внутривен­но вводят 1-2 мг медленно (1 мг в минуту). При необходимости введе­ние повторяют каждые 5 мин до об­щей дозы 15 мг. Через 1-2 ч начи­нают прием внутрь по 25-50 мг каждые 6 ч.

Противопоказания к терапии b-блокаторами:

сегмент PQ более 0,24 с;

ЧСС менее 50 в 1 мин;

систолическое АД менее 90 мм рт.ст.;

левожелудочковая или застой­ная сердечная недостаточность;

бронхоспазм.

При интенсивной терапии р-бло-каторами необходимы постоянное ЭКГ-мониторирование (желатель­ная ЧСС - 50-60 в 1 мин), конт­роль АД, наблюдение за возможным развитием симптомов сердечной не­достаточности и бронхоспазма.

Дополнительное назначение бло­каторов кальциевых каналов счита­ется показанным пациентам с ги-пертензией (систолическое давле­ние более 150 мм рт.ст.); при ише­мии, рефрактерной к р-блокаторам; больным с вариантной стенокар­дией.

Поскольку основными патофи­зиологическими механизмами бы­стро прогрессирующей стенокардии являются надрыв атеросклеретиче­ской бляшки и прогрессирующее тромбообразование, важное место в лечении НС отводится антитромбо-тическим средствам - гепарину и антиагрегантам.

Проведение тромболитической терапии не показано пациентам, не имеющим признаков острого подъ­ема сегмента ST .

Гепарин назначают пациентам с высоким и промежуточным риском. Терапию начинают со струйного введения (болюс) гепарина из рас­чета 80 ЕД/кг. Далее следует посто­янная инфузия со скоростью около 1000 ЕД/ч: показатели свертывае­мости крови должны превышать исходные в 1,5-2,5 раза. После на­чала терапии или любого измене­ния дозы контроль свертываемости осуществляют каждые 6 ч до тех пор, пока терапевтический уровень не будет достигнут в двух последо­вательных определениях. Далее контроль свертываемости произво­дят каждые 24 ч. В течение первых 3 дней терапии гепарином ежеднев­но исследуют уровень гемоглобина, гематокрит и число тромбоцитов. Тромбоциты необходимо контроли­ровать из-за возможности гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В случаях рецидива ишемии, кро­вотечения, возникновения гемоди-намической нестабильности немед­ленно производят контроль сверты­ваемости крови, уровня гемоглоби­на, гематокрита и числа тромбоци­тов.

Несколько менее эффективно, чем постоянная внутривенная ин­фузия, дробное подкожное введе­ние гепарина под контролем АЧТВ или тромбинового времени. Для подкожного введения более подхо­дит кальциевая соль гепарина, об­ладающая пролонгированным дей­ствием. Пациентам с массой тела более 80 кг вводят 10 000 ЕД, менее

80 кг - 7500 ЕД. Первое подкож­ное введение гепарина осуществля­ют одновременно с внутривенной инфузией ударной дозы, составля­ющей 5000 ЕД. Гепаринат кальция обычно вводят через 8-часовые ин­тервалы. Промежутки между введе­ниями натриевой соли гепарина со­ставляют 4-6 ч. Свертывающую систему крови исследуют до начала гепаринотерапии и затем за 2 ч (для натриевой соли за 1 ч) до очеред­ной инъекции. Если полученные показатели превышают исходные значения более чем вдвое, следую­щую дозу гепарина вводят на 3 ч позже. Если показатели свертывае­мости превышали начальные значе­ния менее чем в 1,5 раза, очеред­ную дозу вводят на 1,5-2 ч раньше, соответственно смещая график по­следующих введений.

Лечение гепарином с помощью внутривенных инфузий или под­кожного введения уменьшает число приступов стенокардии и бессимп­томных эпизодов ишемии, а также общую продолжительность ишемии в течение дня у пациентов с реф­рактерной нестабильной стенокар­дией.

В 90-е годы для лечения нестаби­льной стенокардии начали приме­нять низкомолекулярные фракции гепарина (мол. масса меньше 7000), которые в отличие от обычных пре­паратов нефракционированного ге­парина оказывают антитромботиче-ское действие (нейтрализуют фак­тор Ха), существенно не изменяя показатели свертываемости крови. Сопоставимую эффективность с гепарином показали дальтепарин (120 МЕ/кг) и эноксипарин (1 мг/кг), применявшиеся в упомя­нутой дозе подкожно каждые 12 ч. Клиническая эффективность, удоб­ство применения и стабильный ан-титромботический эффект без по­требности в контроле АЧТВ позво­ляют считать, что гепарины с низ­ким молекулярным весом могут за­менить нефракционированный ге-

парин в терапии пациентов с неста­бильной стенокардией. Противопоказания:

гепарининдуцированная тром-боцитопения в анамнезе;

высокий риск кровотечения;

Недавно перенесенный инсульт. Воздержаться от применения

нефракционированного гепарина следует и при невозможности обес­печения должного контроля за адекватностью его дозирования.

Ацетилсалициловая кислота (ас­пирин) ингибирует действие цикло-оксигеназы в тромбоцитах, препят­ствуя тем самым синтезу тромбок-сана А2, обладающего мощным ва-зоконстрикторным и агрегацион-ным действием. Аспирин может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. При ле­чении без гепарина начинать тера­пию целесообразно с внутривенно­го струйного введения 1000 мг во­дорастворимой формы препарата (аспизол, ацелизин), соответствую­щих 500 мг ацетилсалициловой кислоты. После внутривенного вве­дения препаратов ацетилсалицило­вой кислоты отчетливое подавление агрегации тромбоцитов выявляется через час и достигает максимума в течение первых суток. Со 2-х суток назначают ежедневный прием 500 мг аспирина внутрь. Совместно с гепарином используют обычно ме­ньше дозы ацетилсалициловой кис­лоты: 100-250 мг/сут.

Противопоказаниями являются гиперчувствительность и высокий риск кровотечения.

Пациентам с цианозом, дыхате­льными расстройствами или при­знаками высокого риска дают до­полнительно кислород через маску или носовой катетер со скоростью потока 2-4 л/мин. Проводят мони-торирование адекватности артериа­льной оксигенации и содержания углекислоты.

Состояние большинства пациен­тов улучшается после 30 мин ин­тенсивного медикаментозного лече-

ния. При недостаточном ответе на начальную терапию необходимо быстро пересмотреть другие воз­можные катастрофические причи­ны болей в груди:

развитие острого инфаркта ми­окарда;

расслоение аорты;

пневмоторакс;

разрыв пищевода;

разрыв или ишемия органов брюшной полости.

Лечение тяжелой ишемии, реф­ рактерной к начальной интенсивной терапии. Пациенты с недостаточ­ным ответом на проводимую ин­тенсивную терапию в течение 30 мин имеют повышенный риск ин­фаркта миокарда или внезапной смерти. Основными ишемическими осложнениями, наблюдаемыми при нестабильной стенокардии, явля­ются:

рецидивирующая ангинозная боль;

отек легких;

вновь возникшая или прогрес­сирующая митральная недостаточ­ность;

кардиогенный шок;

▲ злокачественные желудочковые аритмии;

▲ прогрессирующая атриовентри- кулярная блокада.

Этим пациентам в дополнение к описанному выше медикаментозно­му режиму показано назначение со­ответствующей дополнительной те­рапии: тромболизис, инотропные и антиаритмические средства, пей-смекер при высокой градации a-v-блока.

Если возможно, внутриаорталь-ный баллон-насос должен быть установлен пациентам с нестабиль­ной стенокардией, рефрактерной к медикаментозному лечению, и ге-модинамической неустойчивостью. Эта рекомендация исключается у пациентов со значительной аорта­льной недостаточностью, выражен­ным стенозированием перифериче­ских артерий или аортоподвздош-

ным поражением, включая анев­ризму аорты.

Переход к неинтенсивной тера­ пии. Состояние большинства паци­ентов стабилизируется, и они ста­новятся свободными от ангинозных приступов при соответствующей интенсивной медикаментозной те­рапии. Переход к неинтенсивной медикаментозной терапии осущест­вляют при условии:

пациент гемодинамически ста­билен в течение 24 ч и более;

ишемия успешно подавлена на протяжении не менее 24 ч.

Переход к неинтенсивной фазе ведения начинают с замены внут­ривенной инфузии нитратов на ле­карственные формы, принимаемые внутрь или наносимые на кожу и слизистые оболочки.

Нитраты. Пациентам, отнесен­ным к промежуточной группе рис­ка, с частыми приступами стено­кардии на протяжении суток, обыч­но назначают ИСДН по 40 мг на прием 3-4 раза в сутки. Признаки левожелудочковой недостаточности (одышка при приступах, ЭКГ-при­знаки перегрузки левого предсер­дия и желудочка) исчезают более быстро и более стабильно при при­еме кардикета-60 (суточная доза 180-240 мг).

Учитывая более высокую вероят­ность развития толерантности к ни­тратам при круглосуточном поддер­жании их терапевтической концен­трации, по мере стабилизации со­стояния, следует стремиться к со­зданию перерывов между дозами, обеспечивающих ежесуточное зна­чительное снижение концентрации препарата в крови.

b -Блокаторы. В задачи этого пе­риода входит определение индиви­дуальной дозы для каждого больно­го.

Антиагреганты. Гепарин обычно отменяют через 3-5 дней на фоне приема антиагрегантов (ацетилса­лициловая кислота, тиклопидин, плавикс). Ацетилсалициловую кис-

лоту продолжают принимать по 100-250 мг/день, тиклопидин - по 250 мг 2 раза в день, плавикс - 75 мг один раз в сутки. В отличие от действия ацетилсалициловой кислоты антиагрегантный эффект тиклопидина и плавикса проявля­ется через 8-12 ч и при продолжа­ющемся приеме препарата достига­ет максимальной выраженности к 5-8-м суткам.

Рецидив боли и возвращение к ин­ тенсивному лечению. Рецидив боли или ЭКГ-признаки ишемии увели­чивающей тяжести, длительностью более 20 мин, не отвечающей на нитроглицерин, требуют возобнов­ления интенсивного лечения.

Нагрузочные пробы. Целью про­ведения нагрузочных проб у недав­но стабилизированных пациентов является оценка последующего прогноза, особенно ближайших 3-6 мес. На основании этого про­гноза определяют потребность в до­полнительных исследованиях и ре­гулировании лечения. Нагрузочные пробы помогают оценить и адекват­ность проводимой антиангиналь-ной терапии.

Проводить нагрузочные или фар­макологические стресс-тесты мож­но у стабилизированных пациентов низкого и промежуточного риска, у которых в условиях больничного режима не возникают приступы стенокардии и отсутствуют симпто­мы застойной сердечной недоста­точности минимум в течение 72 ч.

Выбор стресс-теста основывается на оценке ЭКГ покоя пациента и способности переносить нагрузку. Пациентам с нормальной ЭКГ обычно проводят холтеровское мо-ниторирование, велоэргометрию или тредмил-тест. Фармакологиче­ские пробы или чреспищеводную учащающую стимуляцию применя­ют у пациентов, не способных к физическим нагрузкам.

Коронарография. Цель коронаро-графии (КГ) - получение детальной информации о характере поражения

коронарных артерий (КА), необхо­димой для оценки прогноза и выбо­ра между медикаментозным лечени­ем, чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластикой и аор-токоронарным шунтированием. По­казанием к КГ является рецидиви-рование ишемических эпизодов на фоне проводимого лечения.

Реваскуляризация миокарда. Опе­рация АКШ должна быть рекомен­дована пациентам с выраженной клиникой стенокардии:

при сужении просвета левой главной КА более чем на 50 % или значительном (>70 %) поражении трех КА;

при поражении двух КА с суб­тотальным (>90 %) стенозировани-ем проксимальных отделов перед­ней межжелудочковой артерии.

Срочную реваскуляризацию

недостаточная стабилизация при медикаментозном лечении;

рецидивирование стенокар­дии/ишемии в покое или при низ­ком уровне активности;

ишемия, сопровождающаяся симптомами застойной сердечной недостаточности, появлением рит­ма галопа или усилением митраль­ной регургитации.

Госпитальный этап реабилитации. Цель госпитальной фазы лечения - подготовить пациента по возмож­ности к нормальному уровню жиз­недеятельности вне стационара. По мере активизации пересматривать медикаментозный режим пациента и регулировать дозы антиишемиче-ских препаратов.

Необходимость продолжения ста­ционарного лечения пациента с не­стабильной стенокардией определя­ется достигнутым объективным со­стоянием. Пациенты, отнесенные к группе низкого риска, обычно мо­гут быть выписаны через 1-2 дня после нагрузочной пробы. У паци-

ентов же группы высокого риска без хирургического вмешательства (нет возможности, имеются проти­вопоказания или отказ от реваску-ляризации) может потребоваться длительная госпитализация до до­стижения адекватного (или адек­ватного насколько возможно) конт­роля симптомов. Пациента выпи­сывают с диагнозом «нестабильная стенокардия», развернутым соглас­но принятой классификации ИБС («впервые возникшая», «прогресси­рующая», «вариантная»), с указани­ем имевшихся ишемических ослож­нений.

Инструкции пациенту:

отказ от курения, ежедневные упражнения и диета;

ежедневная нагрузка вне стаци­онара: обсудить активность, кото­рая допустима и которой следует избегать (подъем тяжести, подъем по лестнице, домашняя/хозяйст­венная активность);

возможность вождения автомо­биля и сроки возвращения к работе (обсудить);

цель, доза, основные побочные эффекты каждого предписанного лекарства;

обязательность приема медика­ментов, необходимых для достиже­ния адекватного контроля симпто-

мов; длительный прием антиагре-гантов после выписки, если нет противопоказаний, а также антиги-пертензивной и гиполипидемиче-ской терапии, начатой до поступле­ния или в стационаре;

в случае возврата симптомов, длящихся более 1-2 мин, необхо­димо быстрое прекращение всякой активности. При этом может быть повторен с интервалом 5 мин при­ем 2-4 дополнительных таблеток нитроглицерина. Если симптомы сохраняются после трех приемов нитроглицерина, пациент должен быстро вызвать медицинскую по­мощь;

если симптомы изменились по характеру (асимптоматические пе­решли в симптоматические, стали более частыми или более тяжелы­ми), необходимо срочное консуль­тирование с врачом.

Амбулаторный этап. Острая фаза ИБС в виде нестабильной стено­кардии обычно продолжается 4- 6 нед. Долговременное ведение сте­нокардии как нестабильной окан­чивается, когда пациент вновь всту­пает в стабильную фазу заболева­ния. Стабильность течения стено­кардии констатируют при наблюде­нии за пациентом, вернувшимся в привычную для него среду.

Нестабильная стенокардия (НС) - это одна из форм острого коронарного синдрома (ОКС), причиной возникновения которого является отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки, что приводит к закупорке артерии. Только при НС, в отличие от инфаркта миокарда (другая форма ОКС), сосуд блокируется не полностью, и не происходит локальный некроз сердечной мышцы.

Возникая в непредсказуемых ситуациях, довольно часто в покое, появившиеся симптомы нестабильной стенокардии - это повод для экстренного обращения за медицинской помощью.

📌 Читайте в этой статье

Что такое нестабильная стенокардия

Стенокардия считается «нестабильной», когда эпизоды ее появления нельзя предусмотреть, что характерно для «предсказуемой» стабильной стенокардии.

Если при стабильной форме приступ обычно появляется в период физической активности, эмоционального стресса или какого-либо другого перенапряжения, то признаки нестабильной стенокардии могут возникнуть в покое. НС может возникнуть во время сна.

Кроме того, в отличие от стабильной стенокардии, продолжительность его больше (как правило, превышает 15 минут), а довольно часто бывает неэффективным.

Очень важно запомнить: если у пациента стабильная стенокардия, то это не значит, что она не может перейти в НС. Когда приступы возникают чаще, их продолжительность удлиняется, теряется связь с привычными триггерами, то есть эпизоды становятся «непредсказуемыми» - все это признаки перехода одной стенокардии в другую.

Причина появления нестабильной стенокардии, как и при других формах острого коронарного синдрома, - это отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки и закупорка сосуда, который питает сердце. Но, в отличие от инфаркта миокарда, происходит частичная блокировка артерии, то есть полностью поток крови не перекрывается.

Тромб в просвете сосуда то увеличивается, то сжимается, вызывая стенокардию в “непредсказуемых” ситуациях, не зависящих от физической нагрузки или эмоционального стресса, что, как правило, случается при стабильной стенокардии. Если возникает полная закупорка, то это может нанести непоправимый ущерб сердечной мышце.

Механизм развития нестабильной стенокардии

Другими словами, существует риск возникновения острого инфаркта миокарда. По данным статистики, в 6 – 8% случаев эпизод НС может закончиться . Из этого следует, что если возникли симптомы нестабильной прогрессирующей стенокардии - это повод незамедлительного обращения за медицинской помощью.

Как заподозрить патологию

Следующие признаки должны насторожить пациента, у которого в анамнезе присутствует ишемическая болезнь сердца, в плане возможного появления у него НС:

• болезненные ощущения за грудиной стали возникать при более низкой физической нагрузке;

• продолжительность приступа увеличилась;

• прежняя доза нитроглицерина не позволяет снять приступ;

• эпизоды стали появляться ночью.

Впервые возникший эпизод НС не всегда проявляет себя резкой болью. Неприятное ощущение давящего характера за грудиной, которым многие люди довольно часто не придают значения, - не редкость для этой патологии. Помимо этого, болевые ощущения могут возникнуть в спине, животе, плече. Возможны ситуации, когда тошнота или , или просто чувство изжоги являются единственными проявлениями заболевания.

Локализация боли при стенокардии

Любому человеку, если он заподозрил у себя симптомы данной патологии, следует обратиться к врачу. Промедление в оказании медицинской помощи при нестабильной стенокардии довольно часто приводит к серьезной инвалидизации. Лечение приступа, как правило, требует госпитализации.

Как ставится диагноз

Как и при любой форме острого коронарного синдрома, при проведении диагностики нестабильной стенокардии критически важна правильная интерпретация симптомов. В частности, если у пациента есть один или более из следующих трех признаков, то их наличие - это серьезный аргумент для врача в пользу постановки диагноза какой-либо формы :

• боли появились в покое, особенно если они длятся более 20 минут;

• впервые возникший приступ, который значительно затрудняет физическую активность пациента;

• эпизоды стабильной стенокардии становятся более частыми, длительными, а также появляются при наименьшем уровне стресса (физического или эмоционального).

После того, как врач заподозрил острый коронарный синдром, для подтверждения диагноза он назначает электрокардиограмму и специфический анализ крови (маркеры повреждения сердечной мышцы).

• Нестабильная стенокардия экг-признаки - «ST сегмент» в норме. Отсутствует изменение серологических маркеров.

• Если не наблюдается на электрокардиограмме подъем сегмента ST (что указывает на то, что артерия полностью заблокирована), а серологические маркеры повышены (что свидетельствует о повреждение ткани сердца), то это так называемый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.

• Если присутствует повышение серологических маркеров и подъем сегмента ST, то говорят о «большом» инфаркте миокарда (то есть инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST).

Инфаркт миокарда без подъема ST-сегмента и нестабильная стенокардия, симптомы и лечение которых практически ничем не отличаются, - это предвестники «большого» инфаркта. Они указывают на то, что произошел отрыв фрагмента атеросклеротической бляшки, который частично перекрыл просвет артерии. По крайней мере малый поток крови сохранен, что отсутствует при последнем, когда возникает некроз миокарда. Если своевременно начать лечение, то можно этого избежать.

Варианты острого коронарного синдрома

Лечение

Пациентам, у которых подозревается НС, как правило, предлагается госпитализация. Такой подход позволяет в короткие сроки обследовать больного, предотвратить развитие серьезных осложнений.

Антиагреганты (разжижающие кровь лекарственные средства) широко применяются для лечения и профилактики нестабильной стенокардии. Поэтому, если человек заподозрил у себя приступ стенокардии, до оказания квалифицированной медицинской помощи он может принять одну таблетку аспирина или клопидогреля . Данные лекарственные средства в состоянии уменьшить вероятность развития инфаркта миокарда.

При госпитализации на начальных этапах обычно проводится следующая терапия:

• гепарин (или другой антикоагулянт) и нитроглицерин (под язык или внутривенно);

• лекарственные средства, позволяющие контролировать сопутствующие состояния, например, нарушение сердечного ритма, тревожное состояние (седативные средства), гиперхолестеринемию (например, такой препарат, как статин).

Хирургические манипуляции, такие как ангиопластика и стентирование, применяются, чтобы расширить просвет частично заблокированной или суженной артерии сердца.

• Ангиопластика - малоинвазивная эндоваскулярная процедура, проводится с помощью катетера, на конце которого расположен расширяющийся баллон, производится разблокировка суженного участка коронарной артерии.

Баллонная ангиопластика

• Стентирование - хирургическая манипуляция, подобна вышеописанной, только она дополняется установкой внутри просвета сосуда специальной трубки. Это предотвращает повторное сужение артерии.

Стентирование

Также иногда может быть предложено коронарное шунтирование - операция, позволяющая восстановить кровоток путем обхода суженного участка с помощью шунта.

Профилактика

Многие клинические исследования доказали, что модификация образа жизни способна предотвратить дальнейшее «засорение ». Такой подход является действенным способом профилактики ишемической болезни сердца. Поэтому врачи
рекомендуют:

• тучным людям избавиться от лишних килограммов;

• не курить;

• регулярно заниматься ;

• употреблять алкоголь в умеренных количествах;

• придерживаться с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна, рыбы и нежирного мяса.

Пациентам с такими нарушениями, как высокое кровяное давление, повышенными уровнями сахара или холестерина, рекомендуется держать их под контролем, регулярно принимать предписанные таблетки.

Если у человека имеется один или более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, то ему следует проконсультироваться с врачом по поводу приема аспирина и других медикаментов.

Для некоторых людей ежедневный прием аспирина (от 75 до 325 мг в день) или таких препаратов, как , тикагрелор или прасугрел, станет хорошим способом предотвратить проявления острого коронарного синдрома. Но перед тем, как его принимать, необходимо посоветоваться с врачом.

О том, что такое стенокардия и как бороться с данной патологией, смотрите в этом видео:

Читайте также

Основные действия, как снять приступ стенокардии, заключаются в принятии нитроглицерина и покое. Однако при высоком давлении или низком есть нюансы. Какими медикаментами быстро снять приступ в домашних условиях?

Препарат нитроглицерин при стенокардии становится выбором многих врачей. Как принимать нитроглицерин? Какой механизм действия препарата, а также как выбрать оптимальную дозу? Чем заменить, как подобрать аналоги, если нитроглицерин не подходит?

Если установлен диагноз "стенокардия напряжения", лечение в первую очередь направят на первопричину развития проблемы, например, ибс. Медикаментозное лечение стабильной стенокардии проходит в больнице.

Если возникла одышка при стенокардии, какие препараты попить может решить только врач. Ведь надо разобраться, какая появилась одышка - напряжения или другого типа. Так как и чем лечить для устранения неприятных симптомов?